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2014-01-27T05:16:03Z

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[[POEMS综合征]]是一种病因和发病机制不清的少见的多系统[[疾病]]，主要表现为多发性[[神经病]]变(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，o)、[[内分泌病]]变(endocrinopathy，E)、单克隆γ[[球蛋白]]病(monoclonal gammopathy，M，也叫M-[[蛋白]])和[[皮肤改变]](skin changes，S)。本病于1956年首先由Crow描述，1968年随后由Fukase描述。Nakanishi等将其称为Crow-Fukase[[综合征]]。Takatsuki首先确认并全面描述本病，因此也有人称为Takatsuki综合征。Bardwick等将上述5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征。POEMS综合征病人常伴有[[骨硬化]]性骨损害，活检可见恶性浆细胞，因此属于[[浆细胞]]疾病的一种特殊类型，而POEMS综合征可能是一种副瘤综合征(paraneoplastic syndrome)。
==POEMS综合征的病因==
(一)发病原因

本病病因不清。最新的研究提示人类疱疹病毒8型(human herpesvirus type 8，HHV-8)[[感染]]与[[POEMS综合征]]相关性多中心[[Castleman病]](multicentric Castlemans disease，[[MCD]])有关。Belec等对18例POEMS综合征病人(9例伴MCD)的HHV-8感染情况进行了调查。7/13例(54%)检测到HHV-8[[DNA]]序列，9/18例(50%)检测到循环抗-HHV-8[[抗体]]。在伴MCD的POEMS病人中，6/7例(85%)检测到DNA序列，7/9例(78%)检测到抗体。MCD是一种意义不明确的非[[肿瘤]]性[[淋巴]][[增殖]]性[[疾病]]，以[[原发性]]多淋巴器官[[血管]][[滤泡]]性淋巴结增殖为特点，可能与各种[[免疫缺陷]]状态有关，包括[[类风湿关节炎]]、[[霍奇金病]]和[[B细胞]][[非霍奇金淋巴瘤]]、[[人类免疫缺陷病毒]](human immunodeficiency virus，[[HIV]])感染和POEMS综合征。HHV-8感染最早发现于[[获得性免疫缺陷综合征]](acquired immunodeficiency syndrome，[[AIDS]])，和非AIDS相关性[[Kaposi肉瘤]](Kaposis sarcoma)，此后也见于[[原发性渗出性淋巴瘤]](primary effusion lym-phoma)、MCD[[淋巴结]]和外周血单个核[[细胞]]及[[多发性骨髓瘤]][[骨髓]][[树突状细胞]]。与人类[[白细胞介素]]-6(IL-6)类似的物质存在于HHV-8[[基因组]]中，而IL-6作为[[生长因子]]可能在Kaposi肉瘤、原发性渗出性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、MCD和POEMS综合征的致病过程中起作用。

(二)发病机制

发病机制不清，前炎性细胞因子(proinflammatory cytokines)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的过度生成在本病的发病中可能起重要作用。前炎性细胞因子的过度生成及其[[拮抗]]反应的减弱与本病有关。这些前炎性细胞因子主要包括IL-1、TNF-α和IL-6。它们在功能上相互联系。IL-1和TNF-a具有相互刺激作用，它们都可以刺激IL-6的生成。IL-6很少具有直接[[毒性]]，它作为重要的[[辅因子]]参与致病。IL-1是[[单核巨噬细胞]]产生的早期炎性介质，作用于几乎所有的组织，包括[[免疫]]、[[神经]]和[[内分泌系统]]，在血循环中大量释放时对各系统产生广泛的影响。IL-1a主要存在于细胞中，而IL-1β主要分泌到细胞外液中。Gherardi等发现，14/15例POEMS综合征病人[[血清]]IL-1β水平增加，10例TNF-α增加，10例IL-6水平增加。血清IL-1β、TNF-α和IL-6水平高于没有[[神经病]]变的多发性骨髓瘤病人，而[[IL-2]]和[[干扰素]]γ(IFN-γ)水平正常。转移生长因子β1(TGF-β1)水平较低。这些[[细胞因子]]生成的原发部位和激活原因尚未确定，淋巴结可能是IL-1β过度生成部位，但更可能的是反映了单核/[[巨噬细胞系统]]的系统性激活。同样，IL-2和TNF-α水平正常提示[[巨噬细胞]]的激活而不是[[T细胞]]的激活。不过，细胞因子生成的激活与[[浆细胞]][[克隆]]或其分泌产物有关，因为伴孤立性[[浆细胞瘤]]的POEMS综合征病人手术或局部[[放疗]]后可以完全缓解。因此有人怀疑单克隆γ[[球蛋白]]病或其λ[[轻链]]触发单核/巨噬细胞系统产生，前炎性细胞因子。也可能是像多发性骨髓瘤病人体外骨髓细胞产生IL-6、IL-1和TNF-α一样，[[肿瘤细胞]]本身也可以产生细胞因子。TGF-β1是抑制性细胞因子之一。体外动物实验表明，TGF-β1生成的抑制与严重的系统性炎性反应有关。已证实，TGF-β1具有拮抗前炎性细胞因子的作用，并作为单核/巨噬细胞的[[灭活因子]]，通过减少[[过氧化氢]]和一氧化氮的产生以及IL-6和TNF-α的产生起作用。IL-1β、TNF-a和IL-6的过度生成和TGF-β1水平的降低反映了细胞因子生成和其[[拮抗作用]]的失衡，即TGF-β1不足以缓冲细胞因子的有害作用。

因为TNF-α、IL-1β和IL-6具有重叠的[[生物学]]活性和协同作用，所以很难将一种[[症状]]归因于单一细胞因子的作用。不过，研究提示，TNF-α水平长期升高与炎性[[脱髓]]壳神经病变、[[肝脾肿大]]、[[内分泌失调]](包括低[[睾酮]][[血症]]、[[促性腺激素]]反应性释放、[[肾上腺皮质]]功能减退、[[甲状腺功能低下]]和[[高泌乳素血症]])、[[皮肤改变]](如多毛、[[杵状指]])及其他[[临床表现]](如水肿、伴有[[体重减轻]]的[[脂肪酶]]抑制、高三酰[[甘油]]血症和[[腹泻]])相关。IL-1β水平升高可以作用于[[中枢神经系统]]，引起[[厌食]]和棕色[[脂肪组织]][[交感神经]]的激活，导致[[恶病质]];可以激活[[阿片]][[促黑激素]][[皮质素]]原(pro-opiomelanocortin)[[基因]]，导致[[皮肤色素沉着]]。IL-1β的过度生成还可以解释多发性内分泌异常(包括[[糖耐量]]减低、行为和[[精神障碍]]及[[动脉粥样硬化]]加速)。IL-6水平升高与浆细胞增殖和γ球蛋白病、[[血小板增多]]、Castlerman病、[[血管瘤]]和[[微血管]]病性[[肾小球]]病变相关。IL-1β和TNF-α是强烈的[[破骨细胞]][[活化因子]](osteoclast activating factors)，而TGF-β可以刺激骨生成，但后者与所观察到的[[骨硬化]]并不吻合。不过，奇怪的是低浓度IL-1在体外可以刺激骨生成，且IL-1可以上调TGF-β表面[[受体]]，因此骨硬化可能是由于局部细胞因子诱导的骨的复杂[[代谢]]失调所致。

最近认识到血管内皮生长因子的过度生成与本病的发病有关。血管内皮生长因子是强力的、多功能的细胞因子，可以诱导血管生成和微血管通透性增强，所以也称为[[血管通透因子]](vascular permeability factor，VPF)。它通过两种血管内皮生长因子受体直接和选择性作用于血管内皮细胞。本病血管内皮生长因子的来源尚不清楚。血管内皮生长因子既可以由肿瘤细胞分泌，也可以由慢性[[炎性损害]]中的浆细胞和巨噬细胞分泌。骨损害可能是血管内皮生长因子水平升高的来源，因为局部切除和放疗后血管内皮生长因子水平下降。血管内皮生长因子也可能由肿大的淋巴结分泌，因为在一组由日本报道的病例中19/30例淋巴结[[标本]]存在Castleman病的损害。血管内皮生长因子水平升高也可能由循环和骨中浆细胞增殖所致。

血管内皮生长因子的[[生理]]作用可能解释本病的脏器肿大、[[水肿]]、[[皮肤]]损害和[[多发性神经病]]变等。肿大的脏器通常是肝、脾和淋巴结。常见血管滤泡性淋巴结增殖，其特点是有明显的血管增殖、淋巴窦[[组织细胞增生]]和大片成熟浆细胞。血管内皮生长因子是真皮微血管[[内皮细胞]]促[[有丝分裂因子]]，可以解释[[皮肤增厚]]。1例皮肤增厚病人的[[病理]]显示[[小动脉]]和[[毛细血管]]壁增厚但又没有明显的[[坏死性血管炎]]，提示存在低度闭塞性微血管疾患或[[血管病]]变。血管内皮生长因子可能引起多发性神经病变，但可能不是直接的，因为[[神经系统]]组织并不表达血管内皮生长因子[[信使RNA]]和血管内皮生长因子受体。血管内皮生长因子可能通过增加微血管通透性影响血-神经屏障，导致水肿后神经内压增高。血-神经屏障通透性增加后，对神经有毒性的血清成分如[[补体]][[和凝]]血酶可能引起神经损害。血管内皮生长因子还可以引起[[骨密度增加]]，可以解释骨硬化改变。骨生成依赖于血管生成。[[成骨细胞]]和[[骨组织]]表达血管内皮生长因子，后者是成骨细胞[[分化]]的重要调节剂。血管内皮生长因子也可以促进系膜增殖和肾小球毛细血管增厚。血管内皮生长因子在内分泌表现中的作用还不清楚。

IL-1β和IL-6可以刺激血管内皮生长因子生成。血管内皮生长因子和细胞因子的联合作用被认为在本病各种临床表现的产生中起到了特殊的作用。
==POEMS综合征的症状==
本病起病隐袭，进展缓慢，主要[[临床表现]]可归纳为以下6组。

1.进行性多发性[[周围神经病]] 常为首[[发症]]状，表现为四肢对称性运动、[[感觉障碍]]，[[下肢]]较[[上肢]]重，远端较近端重，常有足下垂、[[肌萎缩]]和[[腱反射]]减弱或消失，套式感觉障碍，部分病人仅有[[运动障碍]]。[[脑神经]]损害主要为[[视盘水肿]]。

2.脏器肿大主要为肝和(或)[[脾大]]，但肝功多正常，且很少有[[食管静脉曲张]]和[[脾功能亢进]]表现。部分病人可有[[淋巴结肿大]]。

3.[[皮肤改变]] 呈弥漫性[[色素沉着]](93%)，以四肢及头面部为主，[[乳晕]]呈黑色，并有[[皮肤增厚]]、[[坏死]]和多毛(81%)。部分病人可有类似[[皮肌炎]]或[[硬皮病]]的皮肤改变。

4.[[内分泌]]改变表现为[[内分泌腺]]功能紊乱，[[男性乳房发育]]，[[阳痿]]。女性乳房增大，[[溢乳]]、[[闭经]]。也可伴有[[糖耐量异常]]以及[[甲状腺功能低下]]，[[水肿]]较多见，多数为凹陷性，且常为首发症状。部分病人可合并有[[胸腔积液]]、[[腹水]]、[[低热]](76%)、[[多汗]](66%)及[[杵状指]](56%)，类似于[[增殖性肾小球肾炎]]的[[肾病]]、急性动脉闭塞、[[肺动脉高压]]、[[血小板增多]]和真性[[红细胞增多]]。偶见[[心包积液]]。

5.合并[[浆细胞]][[增生]]性[[疾病]] 最常见为[[骨硬化]]性[[骨髓瘤]](osteosclerotic myeloma)，其次为髓外[[浆细胞瘤]]，溶骨性[[多发性骨髓瘤]]少见。

6. 临床辅助检查特征

(1)[[血清学检查]]：[[血清蛋白电泳]]可有M[[蛋白]](75%)，但增高不显著，多为[[IgG]]，少数为[[IgA]]。其成分多为λ型[[轻链]]，很少为κ链。部分患者可有[[双克]]隆(biclonal)、多克隆蛋白(polyclonal albumen)、[[抗核抗体]]和[[类风湿因子]]可阳性。

(2)[[脑脊液]]检查：脑脊液蛋白升高，[[细胞]]数正常。

(3)尿检查：可有本-周(Bence-Jones)蛋白。

(4)[[骨髓]]穿刺：可见浆细胞增生，[[骨化]]性骨髓瘤时浆细胞比例多在5%以下，多发性骨髓瘤(溶骨性)时多超过10%。[[淋巴结]]活检可见浆细胞瘤或浆细胞增生。

(5)[[X线]]检查：包括骨硬化改变、溶骨性改变或两者并存，其中以骨硬化最为常见。主要累及[[骨盆]]、[[锁骨]]、[[肋骨]]、[[肱骨]]、[[股骨]]、胸腰椎骨和[[颅骨]]。X线表现为[[骨骼]]增生或破坏。

(6)[[肌电图]]检查：呈[[神经]]源性损害，运动和感觉[[传导]]速度均减慢。

本[[综合征]]因多脏器损害，临床表现复杂多样，早期诊断常有困难。必须具备上述6项主要临床表现中的3项以上者才能确诊。其中又以多发性周围神经病、[[内脏]]肿大和血M蛋白阳性尤为重要。因此对早期出现不明原因的[[周围神经损害]]、水肿(以双下肢、颜面为主)，以及脏器肿大的病人应想到本综合征的可能性，并尽早进行有关检查以利确诊。

但本综合征的误诊率较高。其主要原因有：理性认识和感性认识均不够，诊断中常片面地着眼于本专科疾病，忽视详细的病史询问和全面的查体所致。
==POEMS综合征的诊断==

===POEMS综合征的检查化验===
1.[[血清学检查]] 血中M[[蛋白]]阳性可达75%左右，因数值较低，常需用[[免疫电泳]]法才能检出。

2.[[血液]] 半数病人的T3[[T4]]偏低，[[血沉增快]]和[[免疫球蛋白]]增高也较常见。

3.[[腰椎穿刺]] [[脑脊液]]压力轻度增高或正常，蛋白定量常增高，[[细胞计数]]正常或轻度增高。

1.[[骨髓]]穿刺半数病人可见[[浆细胞]]轻度增多(2%～5%)，合并[[骨髓瘤]]者的浆细胞比例明显增高(&gt;10%)。

2.[[神经]]传导速度四肢运动、[[感觉神经]][[传导]]速度均减慢或明显减慢，双侧[[腓总神经]]运动传导速度常不能引出。

3.[[腓肠神经]]活检可见不同程度的节段性[[脱髓鞘]]和(或)[[轴索]][[变性]]。
===POEMS综合征的鉴别诊断===
需注意与下列[[疾病]]鉴别：

①[[多发性骨髓瘤]]，本病的首[[发症]]状是骨部[[疼痛]]，而非多发性[[周围神经病]]，其发病年龄较[[POEMS综合征]]晚，肝、[[脾肿大]]常见，但周围淋巴结肿大较后者少，[[血沉增快]]，血钙增高及M[[蛋白]]、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，[[X线]]普遍显示[[骨质疏松]]、多发性溶骨性破坏，[[骨硬化]]少见。合并[[肾脏损害]]多见，可有[[淀粉]]样变，[[内分泌]]改变较POEMS综合征少，[[骨髓]]穿刺[[浆细胞]]明显增高。

②慢性格林—[[巴利综合征]]，主要表现为多发性周围神经病变及[[脑脊液]]蛋白的增高，一般不出现[[皮肤]]损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞[[浸润]]等。

③[[结缔组织病]]，也可出现多系统损害，但其[[肌肉]]损害多为肌源性，[[血清蛋白电泳]]不出现M蛋白，血中可测出自身[[抗体]]等以鉴别。但有报告[[硬皮病]]或系统性红斑疮与POEMS综合症同时存在
==POEMS综合征的并发症==
几乎所有病例都合并[[浆细胞]][[增生]]性[[疾病]]，最常见为[[骨硬化]]性[[骨髓瘤]]，其次为髓外[[浆细胞瘤]]，溶骨性[[多发性骨髓瘤]]少见。其次为[[内分泌]]功能紊乱、[[心衰]]和[[恶病质]]。
==POEMS综合征的预防和治疗方法==
预防：目前暂无相关资料。
===POEMS综合征的中医治疗===
[[中医]]认为POEMS综合症此病因体[[虚汗]]出，[[津液]]耗伤，[[筋脉]]失于濡养所致，中医治疗宜和营[[解肌]]、舒缓[[项强]]、[[通经]]活属。
===POEMS综合征的西医治疗===
对于[[POEMS综合征]]目前西医尚无特殊治疗方法。现主要采用[[免疫]]干预治疗、手术及[[放射治疗]]。伴[[骨髓瘤]]者可[[化疗]]、[[放疗]]或手术切除[[浆细胞瘤]]方法来缓解[[症状]]，但不适合非骨髓瘤患者。用[[肾上腺皮质激素]]治疗，可使部分症状缓解有试用大剂量[[IgG]] 0.2g*kg-1*d-1静滴5d，治疗2例均有效。1992年，Enveoldson等报道1例使用[[泼尼松]]、[[环磷酰胺]]无效的患者改用[[三苯氧胺]](Tamoxfen)后，各种症状得到改善。<br /><br />

有报道，对某些[[激素]]治疗无效者，应用[[血浆置换术]]，每次～3000ml共5次，[[多发性神经病]]和[[皮肤病]]变可好转。血桨交换法[[疗法]]运用范围比较狭窄，该疗法费用昂贵，治疗效果维持时间比较短，一般能维持在7~15天左右，故也不是治疗本病的有效方法。
==POEMS综合征吃什么好？==
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==参看==
*[[神经内科疾病]]
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