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2014-01-27T07:36:39Z

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英文：hypertensive renal disease

系[[原发性高血压]]引起的良性[[小动脉]][[肾硬化]]（又称[[高血压]]肾[[小动脉硬化]]）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应[[临床表现]]的[[疾病]]。　　
==[[高血压肾病]]的分期==
在临床上，根据患者的情况和[[实验室检查]]的资料，我们将高血压肾病分为下述几个时期，为治疗提供理论依据——

Ⅰ期——微量[[白蛋白尿]]期：以尿中[[白蛋白]][[排泄]]率异常为特征．肾功正常，[[尿常规]][[蛋白]]阴性；

Ⅱ期——临床[[蛋白尿]]期：以尿常规蛋白阳性、24h[[尿蛋白定量]]>0.5g为特征，[[肾功能]]正常。

Ⅲ期——[[肾功能不全]]期：以Ccr下降、SCr升高为特征。分非[[透析]]期和透析期([[尿毒症]]期)。

非透析期：Ccr在80～10ml/min，133μmol/L<Scr<707μmol/L。

透析期(尿毒症期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μmol/L。　　
==诊断==

===一、病史及[[症状]]===
年龄多在40～50 岁以上，[[高血压病]]史5～10年以上。早期仅有[[夜尿]]增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因[[毛细血管]]破裂而发生短暂性肉眼[[血尿]]，但不伴明显[[腰痛]]。常合并[[动脉硬化]]性[[视网膜病变]]、[[左心室]]肥厚、[[冠心病]]、[[心力衰竭]]、[[脑动脉硬化]]和（或）[[脑血管意外]]史。病程进展缓慢，少部分渐发展成[[肾功能衰竭]]，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。[[恶性高血压]]者[[舒张压]]需超过16Kpa(120mmHg），伴有明显心脑[[合并症]]且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。　　
===二、体检发现===
一般[[血压]]持续性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的[[眼睑]]和/或[[下肢]]浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状[[出血]]和棉絮状的[[软性渗出]]，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有[[高血压脑病]]者可有相应的[[神经系统]]定位[[体征]]。　　
===三、辅助检查===
（一）多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g；[[镜检]]有形成分（[[红细胞]]、[[白细胞]]、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释[[功能障碍]]； Ccr多缓慢下降，[[血尿素氮]]、[[肌酐]]升高。[[肾小管]]功能损害多先于[[肾小球]]功能损害。

（二）[[影像学]]检查[[肾脏]]多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；[[核素]]检查早期即出现肾功损害；[[心电图]]常提示左心室高电压；[[胸部]]X线或[[超声心动图]]常提示[[主动脉硬化]]、左心室肥厚或扩大。

（三）[[临床诊断]]困难者在早期应作肾活检。　　
===四、鉴别诊断===
应除外各种继发高血压，尤其是[[慢性肾炎]]高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与[[急进性肾炎]]、[[系统性血管炎]]等病相鉴别。　　
==[1]【治疗措施==
{{百科小图片|bk9gs.jpg|高血压肾病的治疗措施}}一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、[[减肥]]、限盐、限酒、练[[气功]]及[[太极拳]]、适当的体育锻炼等。

二、可供选用的[[降压药物]]：①[[利尿剂]]；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；④[[血管紧张素转换酶抑制剂]]（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低[[尿蛋白]]优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能够预防、稳定或延缓高血压[[肾损害]]。

三、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、[[视力]]迅速下降、[[颅内出血]]等以及不能口服药物时，可[[静脉]]给药，常用[[硝普钠]]，力争在12～24小时控制血压。[[长压定]]能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。

四、伴发[[高脂血症]]、[[糖尿病]]及[[高尿酸血症]]者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和[[粘附]]的药物，如[[潘生丁]]、[[阿司匹林]]等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。

五、有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗，见"[[慢性肾功能不全]]"章节。

六、保持大便通畅，宜用[[清宁丸]]、[[莫家清宁丸]]。[[中药]]宜用[[柴胡枳桔汤]]、[[天麻钩藤饮]]等。　　
==影响高血压肾损害的因素==
高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈[[正相关]]。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重[[肾脏损害]]。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 － 45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 － 60岁。最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了[[缺血]]性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（＋或＋＋），24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣[[显微镜]]检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。

常常可以发现原发性高血压引起的其他器官，主要是心脑血管的[[并发症]]，这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重，为影响预后的主要或关键因素。[[心脏]]合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚，同时易于合并心力衰竭、冠心病[[心绞痛]]；[[脑血管]]并发症为[[脑出血]]和[[脑梗塞]]，在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起[[视网膜动脉硬化]]，进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比，其中与舒张压关系更密切。[[视网膜]]硬化一般与肾小动脉硬化程度平行，可大致反映肾小动脉情况，故[[眼底检查]]非常重要。　　
==高血压肾病临床表现==

===1、重度[[水肿]]===
水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有[[胸水]]、[[腹水]]，当胸水、腹水较多时可引起[[呼吸困难]]、[[脐疝]]或[[腹股沟疝]]。高度水肿常伴[[尿少]]、高血压、轻度[[氮质血症]]。　　
===2、大量蛋白尿===
大量蛋白尿是[[肾病综合征]]最主要的表现，[[尿蛋白定性]]多为++ ～ ++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g／d，大多为选择性蛋白尿。　　
===3、[[低蛋白血症]]===
[[血浆蛋白]]下降，[[血清白蛋白]]＜30g/L，严重者不足10g/L。　　
===4、高脂血症===
血[[胆固醇]]、[[甘油三酯]]等均明显增高。　　
==引起高血压肾病的原因==
肾脏本身就是一个大血球，用于过滤[[体内毒素]]，同时防止蛋白，[[血细胞]]等物资漏出[[血管]]。高血压使得血管内[[血液]]压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会[[代偿]]增大，直至提前[[衰竭]]。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。　　
==高血压肾病的饮食==
1、改变饮食习惯：应在医生的指导下对自己的饮食进行分析，改变不良的饮食习惯，限制某些食物，这样才能符合营养要求，提高生活质量。

2、控制热量供应：合适的热量应该根据病情决定，一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有[[脂质]][[代谢]]紊乱，所以减少脂肪摄入不但有助于控制热量，而且还能改善代谢紊乱。

3、低盐、高维生素饮食：高血压肾病患者应控制[[食盐]]的摄入，避免盐腌食品;加了[[防腐剂]]的食品也应少吃。摄入充足的[[维生素]]尤其是B族维生素，对调节体内代谢有益，必要时可服用维生素补充剂。

4、[[蛋白质]]是人体必需的营养素，但如果蛋白质摄入过高，就会增加肾脏负担，加重肾脏损害；如果摄入不足，就会影响人体的营养供给。因此，患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量：无明显肾功能损害时，蛋白质摄入量控制在每日g左右;如果出现血肌酐、[[尿素氮]]等明显异常，蛋白质的摄入量应减少为每日～40g。　　
==治疗高血压肾病的10条建议==
高血压肾病的发病年龄多在40～50 岁以上，高血压病史5～10年以上。早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa（120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。

高血压肾病患者请勿忘十项行为保健：

1、高血压肾病患者不宜长时间伏案疾书，因为这样会使[[大脑]]过于紧张，极易诱发[[血压升高]]。

2、起床宜缓慢，早晨醒后不应立即下床，先仰卧片刻，活动一下头颈部和[[上肢]]，以适应起床时的体位变化。

3、切忌屏气用力[[排便]]，否则有引发脑出血的危险。大便时蹲位易[[疲劳]]，坐便最适宜。

4、早餐宜清淡，如1杯牛奶或豆浆、1个鸡蛋、1片面包。

5、晚餐宜少，以七成饱为宜，不要只吃干饭，应配些汤类或粥类。

6、坚持晨练，量力而行，适可而止，不宜剧烈活动。轻度的活动，有利于缓解[[动脉]]的紧张。

7、温水洗澡，过热、过凉的水都会刺激[[皮肤]]的[[感觉器]]官，引起血管舒缩，从而影响血压。用40℃左右的温水洗澡、洗脸、漱口为最佳选择。

8、中午小睡，午餐后稍活动，然后小睡一会儿，以半小时至1小时为宜。

9、不要去挤公共汽车，步行也好，骑自行车也好，以宽松的环境为宜。

10、少盐、少油，不应只求“味道好”而随心所欲，大饱口福。　　
==高血压肾病的护理==
护理人员既要协助医生及早发现病情，又要通过合理护理减缓病情进展。要点如下：①细心观察，早期诊断：此类患者早期多无明显肾脏受损症状，有人仅表现为[[乏力]]或腰痛，有的夜尿增多或[[尿浊]]，需仔细观察，即时送尿检以确诊。②情志调理，饮食适宜：情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病，护理要从[[整体观念]]出发。精神上的怡情悦志对配合治疗，提高疗效有很大作用。而饮食调配合理，对延缓病情进展有益。配合中医食疗，更有事半功倍之效。⑧辨别轻重，分类护理：据临床表现及实验室检查(如血[[生化]]、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重，施以不同的护理方案，即轻度受损者，可辅以[[气功疗法]]，规律性体育锻炼，如太极拳；对重度受损，有不同程度肾功能衰竭者，需静养，卧床或半卧床，可嘱病人及家属每晚[[按摩]][[腰部]]各50次，以促进血液运行。中药[[灌肠]]，注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。

高血压性肾损害病人的肾功能无论损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全时，尤其是[[肾小球滤过率]]在20mL／min以下时，控制血压偶尔能引起[[少尿]]性急性肾功能衰竭，但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能，而且，即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。已达尿毒症者，在努力控制高血压的同时还应加用透析[[疗法]]，它能纠正尿毒症和水[[潴留]]。单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，长压定和[[心得安]]联合应用效果比较好。　　
==高血压肾病的用药指导==
高血压肾病患者服用降压药以保肾护肾为主。高血压患者无论是不是发展到了高血压肾病阶段，在选用降压药时都应该以无肾[[毒性]]药物为准，如果能够起到保护肾脏功能的药更好。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、[[血管紧张素]][[受体]][[拮抗剂]]、[[钙通道阻滞剂]]和β受体阻滞剂在降压的同时都有保护肾脏的作用，就高血压的治疗而言，如在选用[[西药]]降压的同时，配合调节升降、[[补益肝肾]]功能的中药，对保持血压的稳定和保护肾功能都有良好的作用。

1.首选ACEI、ARB类药物：这两类药都是对肾脏有保护作用的降压药，可以降低肾小球内的压力，减轻肾脏的工作量，还有抗炎、抗[[纤维化]]的作用，也能保护肾脏，减缓肾脏发展成为尿毒症速度。其使用原则是早期、早量、长期、联用。在使用这两大类药物时，应密切观察病人[[血清]]的肌酐和血钾。

2.[[联合用药]]：高血压肾病的治疗也提倡“[[鸡尾酒疗法]]”，尤其是治疗高血压肾病比较顽固的病人。联合用药不仅能减少每种药的药量，[[副作用]]也会相对减少，甚至会抵消。钙离子拮抗剂、利尿剂、、α、β受体阻滞剂，还有一些[[复方制剂]]，比如[[珍菊降压片]]、[[复方降压片]]等都既可以作为高血压肾病的联合用药。短效药补主张作为常规药物天天使用，尤其是老年人，长期使用短效药会引起血尿氮增高，甚至会引起电解质的紊乱。但若患者的血压只是偶尔出现波动，这时用短效药降压是非常有效的。

3.24小时长效平稳降压： 患者血压波动性大，比血压一直处于高的状态的危害还要大。为此，在治疗上常选用长效降压药。但是即使是长效药面对控制顽固高血压还是不理想，因此，社区医生应建议患者分次用药，把药量拆分，早上晚上或者下午各一次，根据生活规律来调整用药的时间。

[[分类:内科]][[分类:中医]][[分类:肾内科]][[分类:中西医结合科]]

高血压肾病 - 版本历史

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