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髓内针内固定术 - 版本历史
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<p>以“<a href="/%E9%AB%93%E5%86%85%E9%92%88%E5%86%85%E5%9B%BA%E5%AE%9A%E6%9C%AF" title="髓内针内固定术">髓内针内固定术</a> <a href="/index.php?title=%E9%AB%93%E5%86%85%E9%92%88&action=edit&redlink=1" class="new" title="髓内针（页面不存在）">髓内针</a>内固定多用于长管骨（如股、肱、尺、胫、<a href="/%E6%A1%A1%E9%AA%A8" title="桡骨">桡骨</a>等）骨干<a href="/%E9%AA%A8%E6%8A%98" title="骨折">骨折</a>。其优点是：髓内针本身比...”为内容创建页面</p>
<p><b>新页面</b></p><div>[[髓内针内固定术]]<br />
<br />
[[髓内针]]内固定多用于长管骨（如股、肱、尺、胫、[[桡骨]]等）骨干[[骨折]]。其优点是：髓内针本身比较坚实牢靠，术后可以少用或不用[[外固定]]，有利于伤肢的早期活动锻炼；[[皮肤]]切口较小，[[骨膜]]剥离范围有限，损伤较小；髓内针长而有不同形状棱角，嵌入[[髓腔]]，可以达到牢靠的[[内固定]]，能够避免旋转、侧移及成角移位的发生。其缺点是：需有一定设备，操作较为复杂。<br />
<br />
用髓内针固定长管骨的骨折，犹如用一根轴穿过两节竹管。如果髓内针的外径等于长度骨的内径，这样固定作用就好，可以稳定地保持对位、对线。在长管骨的最狭窄段（如[[尺骨]]、桡骨中段、[[股骨]]、[[肱骨]]和[[胫骨]]的上、中1/3交界处）发生骨折，相应宽度的髓内针可直接紧密地嵌在髓腔周围的[[皮质]]骨内层上，使针的横断面能起到良好的弹性固定作用，针的两端又能固定于[[松质]]骨中或进针处的皮质骨上，防止各种移位，是较理想的内固定。当骨折发生在长管骨的非狭窄段，虽不能依靠髓内针直接的弹性固定作用，却可依靠上、中、下三点固定作用而达到骨折的稳定。<br />
<br />
髓内针的种类有梅花形、V形、菱形、三角形及圆形等。股、肱、尺骨用直髓内针，胫、桡骨须用弯髓内针。梅花形与V形髓内针的优点是破坏髓腔少，插入过程髓内压力增加不多，[[脂肪栓塞]]的[[并发症]]很少；同时，这两种针的横断面弹性固定作用强，可紧紧嵌在髓腔内，有效地阻止骨折部发生旋转，因而临床上比较常用，尤以梅花形更常用。圆形针仅用于短小的[[管状骨]]，如[[掌骨]]、[[跖骨]]等。实心的[[髓内钉]]由于破坏[[骨髓]]严重，现已弃用。 <br />
==[[适应症]]==<br />
1.[[长骨]]中段以上，特别是在上、中1/3交界处（桡骨为中段以下）的横折或短斜折，骨折处有小片粉碎折、蝶形折者也可应用，但需加绕钢丝固定；<br />
<br />
2.长骨一骨多处骨折，或合并全身[[多发性骨折]]，手法复位外固定有困难，骨折部位适合于髓内针固定者；<br />
<br />
3.部位适合的[[骨折畸形愈合]]（或不愈合），需切开复位者；<br />
<br />
4.部位适合的[[病理性骨折]]。 <br />
==[[禁忌症]]==<br />
1.小儿长骨骨折，虽合手上述适应症，也不宜应用，以免损伤[[骨骺]]；<br />
<br />
2.老年病人[[骨质疏松]]，皮质薄，髓腔大，股骨髓腔直径可达15毫米（青年最窄的仅6～7毫米），股骨前外方弯度增大，髓内针固定不牢靠，并发症多，须慎用。<br />
<br />
3.严重污染的开放性骨折不宜用髓内针固定，一旦[[感染]]，将难以控制，可待软组织愈合后再考虑施行。 <br />
==[[术前准备]]==<br />
1.髓内针的选择：必须选择粗细、长短合适的髓内针，才能发挥充分的固定作用。髓内针的长度可按健侧骨测量的长度，适当减短4～6cm，宽度则可比X线显示的髓腔最窄处的直径小1mm（股骨小2mm）左右。比较正确的办法是将已知宽度的髓内针，固定在伤骨或健侧骨同一平面，一起摄片对比测量。但这些方法只供粗略估计，仍宜多准备几号髓内针，供术中选用表1。术中可直接将髓内针插入髓腔狭窄部试验，但遇有阻力不可免强插入，以免造成[[骨质]]劈裂或拔出困难。一般应选择与该段直径一径或稍宽一点的髓内针，以达到最大的横断面弹性固定作用。<br />
<br />
表1 各骨常用的髓内针规格<br />
<br />
<table><tr><td align="" width="100">髓内针</td><td align="" width="100">长度(mm)</td><td align="" width="100">宽度(mm)</td><td align="" width="100">厚度(mm)</td></tr><tr><td align="" width="100">股 骨</td><td align="" width="100">280～400</td><td align="" width="100">7～12</td><td align="" width="100">1.2</td></tr><tr><td align="" width="100">胫 骨</td><td align="" width="100">200～300</td><td align="" width="100">7～9</td><td align="" width="100">1.2</td></tr><tr><td align="" width="100">肱 骨</td><td align="" width="100">200～250</td><td align="" width="100">6～8</td><td align="" width="100">1.2</td></tr><tr><td align="" width="100">尺 骨</td><td align="" width="100">180～230</td><td align="" width="100">2～4</td><td align="" width="100">0.8</td></tr><tr><td align="" width="100">桡 骨</td><td align="" width="100">150～200</td><td align="" width="100">2～4</td><td align="" width="100">0.8</td></tr></table>2.术者应充分估计术中可能发生的困难与并发症，准备好处理的器械（如钢锯、多根粗细不一的髓腔扩大器、钢丝等）。 <br />
==手术步骤==<br />
闭合性髓内针内固定术：不显露骨折端，在[[骨折闭合复位]]后，仅在长骨一端的进针部位作一小切口，在电视X线机或摄片的指导下，将髓内针打入髓腔，穿过骨折部至所需要的深度。此法的优点是可以避免切开骨折端，减少感染机会及局部血运损伤；缺点是设备要求高，技术较复杂，髓内针的选择不易合适，并发症较多。<br />
<br />
开放性髓内针内固定术：显露骨折端，在直视下复位、穿针。此法比较安全易行，临床较多采用。<br />
<br />
开放性髓内针内固定术在进针方法上可分为顺行法和逆行法两种：顺行法即一次由[[骨端]]进针，经过骨折处，进入另一骨折段，骨折端显露少，损伤小，但进针方向不易掌握，一般多用于位置表浅，进针方向易于掌握的骨折（如尺骨、胫骨和桡骨）。逆行法是先将髓内针自骨折近端逆行打出骨端，复位后再顺行打入骨折远段，技术上较顺行法简单、安全，临床上多用。但此法骨折端显露范围要大，切口较长，骨膜剥离较广，血运破坏较重，多用于周围[[肌肉]]多，进针方向不易掌握的骨折。<br />
<br />
（一）顺行法（以[[股骨骨折]]为例）<br />
<br />
1.切开、显露骨折端 切口不需太长，骨折部的显露范围能容持骨钳夹住骨折端即可。<br />
<br />
2.安进针点 各骨的进针处各不相同，股骨为[[大转子]]内侧，胫骨为粗隆下，尺骨为鹰嘴顶端，桡骨为远端，肱骨为大结节图3。在进针处皮肤上作一小的纵行切口，分离软组织，剥离骨膜以显露预定进针点的[[骨皮质]]，对照X线片和髓腔的轴线作进针点的定位，按髓内针的形状凿去部分皮质骨，以免进针时劈裂骨折。<br />
<br />
3.扩大髓腔 [[陈旧性骨折]]、不愈合等骨折端的髓腔封闭或缩小者，或髓腔狭窄部直径过小、髓腔内有不规则的突起以及不在狭窄部的骨折，都须选用与髓内针直径相等或大0.5毫米的髓腔扩大器或用钻头将其钻开扩大髓腔，选用较粗的髓内针，以增强固定效果。<br />
<br />
4.进针 选用合适的髓内针，从[[股骨大转子]]部的进针点顺髓腔方向慢慢用骨锤锤入。为避免进针方向错误，可预先在骨折近端的髓腔内逆行放入一导针，以指示进针方向，待髓内针进入正确方向后取出。当髓内针经过骨髓腔在骨折近端露出后，在直视下将骨折复位，由专人保持对位、对线（或用骨折固定器固定），术者再继续将针锤入骨折远段的适当深度。当髓内针尾部进入皮肤切口时，将髓内针打入器套在髓内针尾部上捶击。髓内针插入深度以其前端达[[髌骨]]上缘为合适，髓内针尾部留骨外部分以2.5mm为合适，拔出孔要留在骨外，以便[[骨折愈合]]后拔针时用。5.骨折端的处理 髓内针进入后，应检查骨折端的复位与异常活动情况。如有[[裂隙]]，应扣击骨端，使骨折间紧密相接。如有异常活动，说明所选髓内针宽度不足，应拔出另换较粗的髓内针。延期手术的骨折或陈旧性骨折，应同时施行[[骨移植]]，以促进[[骨愈合]]。最后分层[[缝合]]切口。<br />
<br />
（二）逆行法（以股骨骨折为例）<br />
<br />
切开显露骨折端后，先将髓内针针尾从骨折近端髓腔逆行向上打入，达股骨大转子部位时，即在该处局部皮肤作一小切口，显露该处骨皮质。再凿除部分骨质，继续逆行进针，从转子处引出髓内针，直至针前端与骨折近端平齐。然后，复位骨折端，再按顺行法将针锤入骨折远段。 <br />
==术中注意事项==<br />
1.髓内针的选择很重要，太长将打入[[关节]]或在骨外残留过长，可以发生疼痛和跛行；太短则达不到固定作用；太粗容易造成骨的劈裂；太细则固定力弱，不能控制移位，容易发生骨折[[延迟愈合]]或不愈合。扩大髓腔可损伤[[骨内膜]]，应尽量少用。<br />
<br />
2.由于[[梅花针]]的固定作用比V[[形针]]坚强，临床上多选用梅花针。如用V形髓内针固定时，其开口面不要朝向骨的凹面，以免降低固定效能。<br />
<br />
3.打入髓内针时，应缓慢细心。正常情况下，只能遇到轻微阻力。如阻力较大或有实质的音响，则不能继续强行进针，应仔细研究原因：一般常因髓内针过粗所致；如髓内针粗细合适，则可能是进针的方向不对，倾斜进入皮质骨，应立即拔出，调整方向后再进针。 <br />
==并发症的预防和处理==<br />
1.髓内针嵌顿 多因髓内针过粗，卡在髓腔狭窄部，或进针方向不对，插入皮质骨所致。术中应注意选择髓内针的大小及掌握进针方向。一旦发生，应及时拔出改正，以免陷入进退两难的局面。<br />
<br />
2.劈裂骨折 进针点未凿除部分骨质就勉强进针，或髓内针嵌顿未及时纠正，反而强行进针，即可造成劈裂骨折。处理方法须根据骨折情况决定。或拔出重插，加用钢丝固定；或改用其它内固定术。<br />
<br />
3.髓内针弯曲、折断 多因髓内针过细、不够坚固所致；也可由于过早、过多的负重或再受损伤所致。预防的方法在于选用合适的髓内针，术后不要过早负重，活动时要注意保护。髓内针弯曲后，可在[[麻醉]]下先试行手法扳直，加用外固定。断裂者则需取出更换。取出时，近段骨髓内针可用拔出器拔出，远段骨髓内针则需在骨折端凿去部分骨质，用尖 端钳夹住髓内针拔出，然后重新打入髓内针。骨缺损处植骨，加用钢丝固定。<br />
<br />
4.感染 必须强调严格遵守[[无菌操作技术]]。超过8～12小时的开放性骨折应先处理[[伤口]]，待软组织愈合后才能施行内固定术。一旦术后发生感染，不必急于拔出髓内针，先按[[急性骨髓炎]]处理。至骨折端有部分[[骨痂]]后，再取出髓内针，施行[[骨髓炎]]手术。<br />
<br />
5.脂肪栓塞 骨折时有少量脂肪粒进入血循环，急症手术又增加进入量，以致形成[[栓塞]]，是髓内针内固定术少见的并发症。因此，决定施行髓内针[[固定术]]者，不必急症手术，宜无皮牵引数日后进行；术中进针速度要缓慢，并选用梅花形、V形的空心髓内针，栓塞的[[症状]]就极少发生。 <br />
==术后处理==<br />
1.如选用的髓内针坚固有力，可不用外固定。用支架抬高伤肢7～10日，尽早锻炼肌肉，保持其张力，对骨折端产生纵向挤压力，以利骨折愈合。2～3周后即可扶拐下床，逐渐负重活动，但必须避免损伤，直至骨性愈合。如术中发现固定不甚牢靠，必须适当加用外固定。<br />
<br />
2.骨折完全骨性愈合后，方可拔出髓内针（一般在一年左右拔出为宜）。拔针步骤（以股骨为例）：病人侧卧，髋屈曲、内收。在进针部位行局麻后，经原切口进入，找到髓内针尾部拔出孔，将拔出钩钩住尾孔，套上拔出器，往外捶击即可拔出。<br />
<br />
[[分类:手术]]</div>
112.247.67.26