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2014-02-06T09:10:49Z

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[[骨盆骨折]]是一种严重[[外伤]],多由直接暴力[[骨盆]]挤压所致。多见于交通事故和[[塌方]]。战时则为[[火器伤]]。骨盆骨折[[创伤]]在，半数以上伴有[[合并症]]或[[多发伤]]。最严重的是创伤性[[失血性休克]]，及[[盆腔]]脏器[[合并伤]]，救治不当有很高的[[死亡率]]。

'''一、解剖特点'''

骨盆系一完整的闭合骨环。由骶[[尾骨]]和两侧[[髋骨]]（[[耻骨]]、[[坐骨]]和[[髂骨]]）构成。两侧髂骨与[[骶骨]]构成[[骶髂关节]]，并借腰骶[[关节]]与[[脊柱]]相连；两侧[[髋臼]]与[[股骨头]]构成[[髋关节]]，与双[[下肢]]相连。因此骨盆是脊柱与下肢间的栋梁，具有将躯干重力传达到下肢，将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用。

骨盆的两侧耻骨在前方由[[纤维软骨]]连接构成[[耻骨联合]]（有4～6毫米间隙）；骶髂关节间隙为3毫米，关节[[韧带]]撕裂时此间隙增宽。骨盆呈环状，其前半部（耻、[[坐骨支]]）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和[[坐骨结节]]）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环[[骨折]]较前环骨折更为重要；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。

骨盆对盆腔[[内脏]]器、[[神经]]、[[血管]]等有重要的保护作用。当骨折时，也容易损伤这些器官，盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为沁尿、[[生殖]]和[[消化]]三个系统的器官（图3-76）。位于前方的[[膀胱]]、[[尿道]]和位于后方的[[直肠]]极易损伤。盆腔内有[[骶神经]]丛，来源于第4～5[[腰神经]]和第1～3骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出[[坐骨神经]]、[[阴部神经]]和臀上、下神经。盆腔的血管主要是[[髂内动脉]]，在骶髂关节前方由[[髂总动脉]]发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有[[闭孔动脉]]、臀上、下[[动脉]]、[[阴部内动脉]]；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、[[直肠下动脉]]和子宫动脉（图3-77）。[[静脉]]分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成[[静脉丛]]，最后都注入[[髂内静脉]]。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的[[松质]]骨，因而骨盆骨折时，常常[[出血]]很严重。

{{图片|gkruwyai.jpg|骨盆内脏器}}

图3-76 骨盆内脏器

{{图片|gkrux0i0.jpg|骨盆内血管}}

图3-77 骨盆内血管

{{图片|gkruwzff.jpg|骨盆骨折}}

图3-78　骨盆骨折

'''二、骨盆骨折分类（图3-78）'''

(一)骨盆边缘孤立性骨折。这类骨折多因外力骤然作用，使[[肌肉]]猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。

1.[[髂前上棘]]或坐骨结节撕脱骨折。前者因[[缝匠肌]]，后者因腘绳肌猛力收缩所致。

2.[[髂骨翼]]骨折。骨折多因直接暴力（如侧方[[挤压伤]]）所致,发生在骨盆边缘，未波及骨盆环。骨折可为粉碎性，一般移位不大。

3.[[骶骨骨折]]或[[尾骨骨折]][[脱位]]。多为直接暴力所致，不累及骨盆环。

(二)骨盆环单处骨折。骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。

1. [[髂骨骨折]]。

2. 一侧耻骨上下支骨折。

3. 耻骨联合轻度分离。

4. 骶髂关节轻度脱位。

5. [[髋臼骨折]]合并股骨头中心型脱位。

(三)骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和[[畸形]]严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。

1. 一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。

2. 双侧耻骨上下支骨折。

3. [[骶髂关节脱位]]伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。

4. 髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。

'''三、[[临床表现]]及诊断'''

(一)患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

(二)疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部[[肿胀]]，在[[会阴]]部、耻骨联合处可见皮下[[瘀斑]]，[[压痛]]明显。从两侧[[髂嵴]]部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆挤压分离试验）。

(三)患侧肢体缩短，从脐至[[内踝]]长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧[[髂后上棘]]较健侧明显凸起，与[[棘突间]]距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

(四)[[并发症]]

1.肤膜后[[血肿]]。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，[[血液]]供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系[[疏松结缔组织]]构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到[[肾区]]、膈下或[[肠系膜]]。病人常有[[休克]]，并可有[[腹痛]]、[[腹胀]]、[[肠鸣]]减弱及[[腹肌]]紧张等[[腹膜]]刺激的[[症状]]。为了与[[腹腔内出血]]鉴别，可进行腹腔诊断性[[穿刺]]，但穿刺不宜过深，以免进入[[腹膜后血肿]]内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。

2.尿道或[[膀胱损伤]]。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，[[尿道损伤]]远较膀胱损伤为多见。患者可出现[[排尿困难]]、尿道口[[溢血]]现象。双侧[[耻骨支]]骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

3.[[直肠损伤]]。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，[[直肠破裂]]如发生在腹膜反折以上，可引起[[弥漫性腹膜炎]]；如发生在反折以下，则可发生直肠周围[[感染]]，常为[[厌氧菌]]感染。

4.[[神经损伤]]。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶<sub>1</sub>及骶<sub>2</sub>最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和[[小腿]][[腓肠肌]]群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现[[跟腱]][[反射]]消失，但很少出现[[括约肌]]功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。

'''四、治疗'''

应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。

（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行[[输血]]、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，[[血压]]仍继续下降，未能纠正休克，可考虑[[结扎]]一侧或两侧髂内动脉，或经[[导管]]行[[髂内动脉栓塞术]]。

（二）[[膀胱破裂]]可进行修补，同时作[[耻骨上膀胱造瘘术]]。对尿道断裂，宜先放置[[导尿管]]，防止[[尿外渗]]及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及[[尿道会师术]]。

（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做[[结肠造口术]]，使粪便暂时改道，[[缝合]]直肠裂口，直肠内放置[[肛管排气]]。

（四）骨盆骨折的处理

1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘[[骨折病]]人置于[[屈髋]]位；坐骨结节骨折置于[[伸髋]]位。卧床休息3～4周即可。

2.对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达[[股骨大转子]]，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜（图3-79）。5～6周后换用[[石膏]]短裤固定。

{{图片|gkruwwaj.jpg|骨盆兜悬吊牵引固定}}

图3-79骨盆兜悬吊牵引固定

3.对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在[[麻醉]]下行手法复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20厘米[[胶布]]条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续[[骨牵引]]。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行[[股四头肌]]收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4.对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。[[陈旧性尾骨骨折]]疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。

5.髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。

6.对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位[[内固定]]，恢复髋臼的介剖[[关节面]]。

（五）骨盆伤的分级治疗

1.连营主要是[[急救]]，对[[伤口]][[包扎]][[止血]]，给予止痛和抗感染药物，尽快后送。

2. 团救护所，积极抗休克，输血或输液。对[[尿潴留]]的处理，试行留置导尿管，如失败则行耻骨上膀胱穿刺术[[排尿]]。

3.师救护所和一线[[医院]]，除抗休克外，进行优先处理危急病人生命的合并症，并对骨盆骨折及时处理。
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==参考==
*[[骨盆骨折]]
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骨科学/骨盆骨折 - 版本历史

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