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2014-01-27T04:47:31Z

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==[[疾病]]名称==
[[食管裂孔疝]]　　
==疾病别名==
[[裂孔疝]]　　
==疾病分类==
[[消化内科]]　　
==疾病概述==
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔[[内脏]]器(主要是胃)通过膈[[食管裂孔]]进入[[胸腔]]所致的疾病。食管裂孔疝是[[膈疝]]中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或[[症状]]轻微，其症状轻重与[[疝囊]]大小、[[食管炎]]症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在，并区别此二者，对临床工作十分重要。　　
==疾病病因==
1.[[食管]]发育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位结构如[[肌肉]]有[[萎缩]]或肌肉张力减弱。

3.长期腹腔压力增高的后天因素，如[[妊娠]]、[[腹水]]、慢性[[咳嗽]]、习惯性[[便秘]]等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

5.[[创伤]]性裂孔疝。

形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性[[发育障碍]]的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱；近年来多认为后天性因素是主要的，与[[肥胖]]及慢性腹内压力升高有关。

食管胃接合部的[[生理]]作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不返流，只当[[打嗝]]或[[呕吐]]时，才能少量返流。保证此正常功能的因素有：①膈肌对食管的夹挤作用；②食管胃接合部粘膜皱襞的作用；③食管与[[胃底]]在解剖上呈锐角状相接；④腹内食管段参与了食管下段的[[瓣膜]]作用；⑤食管下段生理性[[高压]]区的内[[括约肌]]作用。

多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素，附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受[[迷走神经]]的支配，切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时，胃液易返流入食管。

食管粘膜的[[鳞状上皮]][[细胞]]对胃酸无抵抗力，长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎，轻者[[粘膜水肿]]和[[充血]]重者形成表浅[[溃疡]]，呈斑点分布或融合成片，[[粘膜下组织]][[水肿]]，粘膜受损而为[[假膜]]覆盖，较易[[出血]]。[[炎症]]可浸透至[[肌层]]及[[纤维]][[外膜]]，甚至累及[[纵隔]]，使组织增厚，变脆，附近[[淋巴结]]增大。在后期食管壁[[纤维化]]，[[瘢痕]]性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至[[主动脉弓]]下，可达第9[[胸椎]]水平。

返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的返流量，返流液的酸度，存在时间长短和个体[[抵抗力]]的差异。返流性食管炎的[[病理]]改变多数是可以恢复的，矫正食管裂孔疝后，粘膜病变有可能修复。　　
==病理生理==
按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种：

1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) 滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对[[贲门]]起固定作用的膈食管[[韧带]]和膈胃[[韧带松弛]]，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。

2.[[食管旁疝]] 较少见，仅占裂孔疝的5%～20%，表现为胃的一部分(胃体或[[胃窦]])在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-[[结肠]][[大网膜]]的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管[[反流]]。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、[[穿孔]]等严重后果。

3.混合型食管裂孔疝此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入[[后纵隔]]外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和[[心脏]]受压产生不同程度的[[肺萎缩]]和心脏移位。

4.短食管型食管裂孔疝主要由于食管缩短所致。可为长期[[反流性食管炎]]致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。　　
==[[临床表现]]==
食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面：

1.胃食管反流症状表现[[胸骨]]后或[[剑突]]下烧灼感、胃内容物上反感、[[上腹]]饱胀、[[嗳气]]、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至[[背部]]、肩部、[[颈部]]等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。　

2.[[并发症]]症状

(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致[[贫血]]。

(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现[[吞咽困难]]，[[吞咽]]疼痛，食后呕吐等症状。

(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈[[上腹痛]]伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

3.疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、[[心悸]]、咳嗽、[[发绀]]等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。　　
==诊断检查==
诊断：由于本病相对少见，且无特异性症状和[[体征]]，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。

其他辅助检查：

1.X 线检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其[[钡餐造影]]可显示直接征象及间接征象。

(1)直接征象：

①膈上疝囊。

②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。

③疝囊内有粗大迂曲的胃[[黏膜]]皱襞影。

④[[食管胃环]](B 环)的出现。

⑤[[食管囊]]裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管-胃连接部仍在[[横膈]]裂孔下。

⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。

(2)间接征象：

①横膈食管裂孔增宽(＞4cm)。

②钡剂反流入膈上疝囊。

③横膈上至少3cm 外有凹环，食管缩短。

2.内镜检查内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现：

(1)食管下段[[齿状线]]升高。

(2)食管腔内有[[潴留液]]。

(3)贲门口扩大和(或)松弛。

(4)His 角变钝。

(5)胃底变线。

(6)膈食管裂孔宽大而松弛。

3.[[食管测压]]检查食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现：

(1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。

(2)食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。　　
==鉴别诊断==
食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。

1.[[心绞痛]] 食管裂孔疝的发病年龄也是[[冠心病]]的好发年龄，伴有反流性食管炎患者的[[胸痛]]可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服[[硝酸甘油]]亦可缓解症状。一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低，同时可有烧灼感，饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。不稳定型心绞痛也可在夜间发生，但此时[[心电图]]改变对两者的诊断更有帮助。有时上述两种情况可同时存在，因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少[[冠脉循环]]血流，诱发心绞痛。所以在作临床分析时应考虑上述可能性。

2.下食管和[[贲门癌]] 易发生于老年人。[[癌]]组织[[浸润]]食管下端可破坏LES 引起胃食管反流和吞咽困难，应警惕此病。

3.[[慢性胃炎]] 可有上腹不适、反酸、烧心等症状，内镜及[[上消化道]]钡餐检查有助于鉴别。

4.[[消化性溃疡]] 抑酸治疗效果明显，与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似，上腹不适、反酸、烧心等症状通常于[[空腹]]时发生，与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。

5.胆道疾病除上腹不适外，一般可有炎症性疾病的表现，如[[发热]]、血[[白细胞]]增高、[[胆管结石]]伴[[胆管炎]]的患者多有[[黄疸]]，体检右上腹可有局限性[[压痛]]，血[[生化]]检查肝酶和胆系酶可有不同程度的增高，B 超及CT 扫描有助于诊断。

6.伴发疾病 ①Saint 三联征：指同时存在膈疝、[[胆石症]]和[[结肠憩室]]。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。②Casten 三联征：指同时存在滑动型裂孔疝、[[胆囊]]疾患和[[十二指肠溃疡]]或[[食管溃疡]]。上述两种三联征的因果关系尚不明了，在鉴别诊断时应予以考虑。　　
==治疗方案==
1.[[内科]]治疗治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

(1)生活方式改变：　

①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免[[咖啡]]、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。

②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。

③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。

④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。

(2)药物治疗：对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后[[反胃]]等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett 食管及[[食管癌]]等并发症。常用药物有：

①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2 [[受体]]阻滞药如雷尼替丁150mg，2 次/d 或[[法莫替丁]]20mg，2 次/d。[[质子泵]][[抑制剂]]有[[奥美拉唑]]20mg，1 次/d、[[兰索拉唑]]30mg，1 次/d、[[雷贝拉唑]]10mg 或20mg，1 次/d。

②黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有[[硫糖铝]]、[[氢氧化铝凝胶]]、[[甘珀酸钠]](生胃酮)、[[枸橼酸铋钾]]等。

③促动力药：主要作用在于促进[[胃排空]]，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10～20mg，3 次/d；五[[羟色胺]]调节剂如莫沙利5～10mg，3 次/d。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。

2.[[外科]]治疗

(1)手术适应证：

①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。

②食管裂孔疝同时存在[[幽门梗阻]]，[[十二指肠]][[淤滞]]。

③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。

④食管裂孔疝怀疑有[[癌变]]。

(2)手术原则：

①复位[[疝内容物]]。

②修补松弛薄弱的食管裂孔。

③防治胃食管反流。

④保持胃流出道通畅。

⑤兼治并存的并发症。

(3)手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是[[疝修补术]]及抗反流手术。常用的术式有：

①贲门前[[固定术]]。

②后方[[胃固定术]](Hill 修复法)。

③经腹[[胃底折叠术]](Nissen 手术)。

④Belsey 四点手术(或可称Mark Ⅳ)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或[[腹腔镜]]完成。

(4)手术治疗效果：多数文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%～90%，少数为47%，仅5%完全失败，约10%复发反流。

(5)[[基因治疗]]:[[基因]]来自父母，几乎一生不变，但由于基因的缺陷，对一些人来说天生就容易患上某些疾病，也就是说人体内一些[[基因型]]的存在会增加患某种疾病的风险，这种基因就叫疾病易感基因。

只要知道了人体内有哪些疾病的易感基因，就可以推断出人们容易患上哪一方面的疾病。然而，我们如何才能知道自己有哪些疾病的易感基因呢？这就需要进行基因的检测。

基因检测是如何进行的呢？用专用采样棒从被测者的[[口腔黏膜]]上刮取脱落细胞，通过先进的仪器设备，科研人员就可以从这些脱落细胞中得到被测者的DNA样本，对这些样本进行DNA测序和SNP[[单核苷酸多态性]]检测，就会清楚的知道被测者的基因排序和其他人有哪些不同，经过与已经发现的诸多种类疾病的基因样本进行比对，就可以找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。

基因检测不等于医学上的医学疾病诊断，基因检测结果能告诉你有多高的风险患上某种疾病，但并不是说您已经患上某种疾病，或者说将来一定会患上这种疾病。

通过基因检测，可向人们提供个性化健康指导服务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。就可以在疾病发生之前的几年、甚至几十年进行准确的预防，而不是盲目的保健；人们可以通过调整膳食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法，有效地规避疾病发生的环境因素。

基因检测不仅能提前告诉我们有多高的患病风险，而且还可能明确地指导我们正确地用药，避免药物对我们的伤害。将会改变传统被动医疗中的乱用药、无效用药和有害用药以及盲目保健的局面。　　
==疾病预防==
预后：

1.一般治疗 [[急性期]]患者通过鼻[[胃管]]减压等[[术前准备]]可缓解症状。成功的减压可产生明显的效果，引出大量胃内气体、液体。减压可为术前抢救及其他准备赢得时间。如果胃内减压不良提示预后差。

2.手术治疗无论何种术式，必须注意尽量将胃还纳腹腔，而不是把胃底折叠部分留在胸内，因胸内折叠部分有术后发生[[胃穿孔]]的可能；此外，[[膈脚]]必须缝缩，不缝缩膈脚是术后复发的主要原因。

预防：预防长期增高腹腔压力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。　　
==并发症状==
1.反流性食管炎，与食管裂孔疝互为因果，引起Barrett’s 食管、[[食管狭窄]]及食管缩短。

2.吸入性[[呼吸道感染]]，[[支气管哮喘]]([[继发症]])等。

3.[[上消化道出血]]，由疝入的胃和肠发生溃疡所致([[呕血]]和黑便)。

4.溃疡穿孔破入[[胸膜腔]]、[[心包]]，引起胸痛和[[呼吸困难]]。　　
==食管裂孔疝的早期征象==
①在“心口”或其左右[[季肋部]]有隐隐胀痛、[[绞痛]]或牵拉痛，向下颌、背、肩部放射，伴有暖气、返酸，持续数分钟至1小时左右，可自动缓解。

②在饱餐后I-I．5小时发作；在进食或饭后还可出现[[腹痛]]，进食愈多疼痛愈重，不吃不痛；饭后卧床或夜间仰卧加剧，饭后散步则疼痛减轻。

③重症患者会发生吞咽食物困难、呕血、柏油样大便或[[缺铁性贫血]]，甚至[[休克]]而危及生命。

④如遇巨大食管疝压迫邻近心、肺器管，还会有心悸、咳嗽、气急等症状出现。本病易与食管下端癌，贲门癌和心绞痛等病相混，对此应有相当注意，以免误诊。　　
==[[流行病学]]==
一般认为，亚、非国家的[[发病率]]远低于欧美国家。因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。在美国，成年人中至少占10%；在成年人作钡餐检查时，不论其症状如何，发现裂孔疝者为数不少。文献报告[[上消化道造影]]检出率为0.8%～2.9%。在一组23 万人群的普查中，其发病率仅为0.52%。本病的发病率一般随年龄而增加，有报告述40 岁以下的发生率约为9%，50 岁以上达38%，60 岁以上则高达67%。而[[放射科]]医生报告，在进行钡餐检查的人群中，如果仔细检查，则半数以上可以发现有裂孔疝存在。本病女性多于男性，约为1.5～3∶1，但也有报告男性略多于女性或者男女相近。　　
==预防常识==
食管裂孔疝，在40岁以下少见，随着年龄的增长而发生了食管裂孔周围的支持组织的松弛，当患有[[慢性疾病]]，则更易削弱膈肌张力而使裂孔扩大。另一重要因素是腹内压力的增高，把上部胃推向松弛裂孔，导致腹压增高的各种因素如简述所提。另外，[[腹部]]钝器[[外伤]]使腹腔压力突然升高，也能诱发本症。人到中年，对疾病应以预防为主，对于一些原因不明的贫血、上消化道出血、[[心前区疼痛]]要想到本病的可能而尽早GI或内镜检查。本病的内科治疗主要在于消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流，饮食宜清淡低脂，多吃[[蔬菜]]而避免刺激性食物，不宜吃得过饱，特别是晚餐，餐后不宜立即卧床，戒绝烟酒。睡眠时抬高床头以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会。对同时存在有利疝形成的各种疾病应予治疗。如肥胖者应设法减轻体重，有习惯便秘应给予纠正和治疗，认真治疗慢性咳嗽等。当出现下列情况应考虑手术：(1)疝囊急性嵌顿或绞窄者；(2)并发顽固性反流性食管炎，内科治疗无效，其症状严重者；(3)合并食管狭窄或反复出血者；(4)疝囊较大经常嵌顿并产生压迫症状者。常用的手术方法有：(1)修复食管裂孔；(2)食管、贲门固定术；(3)胃固定加胃底前摺术；(4)高[[选择性迷走神经切断术]]。　　
==手术[[适应症]]与[[禁忌症]]==
外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他[[疝出]]的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复[[感染]]，应考虑手术治疗。关于柱状[[上皮]]覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。

手术禁忌证：有[[急性感染]]，严重[[心肺功能]][[衰竭]]和肝、肾功能损害的病例和[[晚期]][[癌症]]病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的[[衰老]]体征。

[[分类:病理学]][[分类:内科]][[分类:消化系统疾病]]
==参看==
*[[医疗康复/食管裂孔疝|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 食管裂孔疝]]
*[[家庭诊疗/食管裂孔疝|《默克家庭诊疗手册》- 食管裂孔疝]]

食管裂孔疝 - 版本历史

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