112.247.109.102：以“损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔(perforation)，如食管出现全层的裂缝则称为破裂(rupture)。但很多文献有时对此并未严...”为内容创建页面

2014-01-27T03:47:26Z

以“损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔(perforation)，如食管出现全层的裂缝则称为破裂(rupture)。但很多文献有时对此并未严...”为内容创建页面

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损伤后如出现较小的孔洞就称为[[穿孔]](perforation)，如[[食管]]出现全层的裂缝则称为破裂(rupture)。但很多文献有时对此并未严格进行区分，统称为穿孔，本文将破裂和穿孔归类为穿透性损伤。
==食管穿透性损伤的病因==
(一)发病原因

1.医源性[[创伤]]。

2.[[食管异物]]。

3.[[食管]]病变。

(二)发病机制

1.医源性创伤包括[[食管扩张]]治疗、[[麻醉]]插管、[[食管静脉曲张]][[硬化剂治疗]]、内[[镜检]]查(包括[[胃镜]]及[[十二指肠]]镜)用力粗暴、内镜下取异物以及手术时误伤等，此外纤支镜检查以及插[[胃管]]也可能引起[[食管穿孔]]意外。食管扩张治疗以气囊扩张治疗[[贲门失弛缓症]]时容易发生食管[[穿孔]]，而内镜引导下探条扩张治疗器质性狭窄引起食管穿孔也非少见，一般来说，贲门失弛缓症在扩张时要达到治疗目的则必须使气囊内压力能使部分[[肌层]]撕裂，从术者的直觉来讲就是镜下见有少量[[出血]]，但是其程度则往往不易掌握，如果并发有[[食管裂孔疝]]或[[膈上憩室]]者在扩张时较易发生穿孔;食管静脉曲张硬化剂治疗出现穿孔常危及生命，曲张[[血管]]内大量注射[[无水酒精]]以及乙氧[[硬化]]醇等[[硬化剂]]使食管穿孔的可能性大大增加，但血管内注射组织黏合剂一般并不会出现穿孔;内镜下取异物特别是较大且锐利的异物较易引起穿孔;[[三腔二囊管]]压迫[[止血]]引起的穿孔较多见，其与[[食管囊]]过度充气及压迫时间过长有关。

2.食物异物常见的有鱼骨、鸡骨以及牙签、金属异物的误吞，发生在食管[[生理]]性狭窄部位较多见。

3. 食管病变食管化学性、[[物理]]性[[灼伤]]，[[食管癌]]，食管[[急性炎症]]，食管癌慢性穿孔可能并发食管-[[支气管瘘]]。
==食管穿透性损伤的症状==
[[食管穿孔]]主要表现为[[胸骨]]后痛、[[腹痛]]、[[发热]]、[[吞咽困难]]、[[皮下气肿]]、[[黑便]]甚至[[呕血]]，部分患者可无明显[[症状]]，下段穿孔者患者可能表现有[[腹肌强直]]，伴有[[胸腔积液]]者[[胸部]][[叩诊]]呈实音。

食管穿孔的预后与及早采取相应的治疗方法有关，因此早期诊断十分重要。

1.[[食管异物]][[穿孔]] 异物通常较长，早期症状并不典型，部分病例可能并发[[食管]]-[[胸主动脉]]瘘，胸片检查可能无特异性发现，内[[镜检]]查时必须小心轻柔，[[食管造影]]对诊断极有帮助。

2.[[食管扩张]]治疗穿孔内镜下食管气囊扩张后须仔细检查食管下段及[[贲门]]处[[黏膜]]撕裂状态，一般患者在扩张术中会有[[胸骨后疼痛]]等不适症状，如果患者在扩张术后[[胸痛]]呈进行性加重，要考虑是否食管已经发生穿孔，此类患者术后严密观察非常重要。

3.[[食管静脉曲张]][[硬化]]治疗发生率较低，一旦患者术后出现胸痛、发热时要注意警惕食管穿孔。

4.食管造影检查食管造影特异性较高，一般以水溶性[[造影剂]]较为理想，因其对[[纵隔]]刺激性较小，造影剂外泄是确诊的直接依据，但是应警惕有少数食管穿孔者尤其是尖锐异物引起的穿孔常常会出现无造影剂外溢等[[假阴性]]现象。

5.[[胸部CT检查]] 胸部CT检查能证实有否纵隔积气，并能揭示穿孔的部位以及是否有[[积液]]或[[积脓]]等。

6.内镜检查虽可明确食管穿孔特别是异物损伤的部位，但要切记操作勿粗暴，勿过度充气，否则可能会使穿孔加重。

7.其他检查出现胸腔积液时可口服[[美蓝]]，此时若胸穿抽液发现美蓝[[染色]]可立即确诊。
==食管穿透性损伤的诊断==

===食管穿透性损伤的检查化验===
本病合并大出血时，血中[[红细胞]]总数及[[血红蛋白]]量均降低。

[[X线]]检查系最重要的检查手段，不仅可以确定有无[[穿孔]]，而且可以对穿孔进行定位。X线检查发现[[纵隔气肿]]、左侧[[气胸]]、[[胸腔积液]]、[[液气胸]]时可以确诊，在[[胸部]]平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性[[造影剂]]，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。
===食管穿透性损伤的鉴别诊断===
需要与之相鉴别的[[疾病]]有[[胸膜炎]]、[[自发性气胸]]、[[主动脉夹层动脉瘤]]、[[急性心肌梗死]]、[[急性胰腺炎]]、[[消化性溃疡穿孔]]、[[胆石症]]、[[肠梗阻]]、[[肺栓塞]]等，其他原因所致[[纵隔气肿]]的[[胸痛]]不受[[吞咽]]运动的影响。
==食管穿透性损伤的并发症==
[[食管破裂]]后导致[[纵隔炎]]、[[纵隔气肿]]、[[气胸]]、水胸和[[脓胸]](后三者常在左侧，亦可累及双侧)，[[呼吸困难]]加剧伴有[[发绀]]。由于气体和液体积存于[[纵隔]]软组织内，随着心跳和[[呼吸运动]]牵引纵隔软组织而产生的[[摩擦音]](Hamman杂音)，在心前区可听到一种与心跳同步的嘎吱声。由于纵隔气肿，气体自纵隔进入[[颈部]]的[[皮下组织]]，按之有典型的[[捻发音]]，部分患者可能无典型[[症状]]和[[体征]]，极少数病例首先表现为因[[继发性]]中枢性感染而致的[[脑膜炎]]。
==食管穿透性损伤的预防和治疗方法==
1.医源性[[创伤]] 进行[[麻醉]]插管、[[食管静脉曲张]][[硬化剂治疗]]、内[[镜检]]查等时，勿用力粗暴，以防误伤[[食管]]。

2.[[食管异物]] 预防鱼骨、鸡骨、牙签及其他异物误吞入食管。

3.食管病变防止食管化学性、[[物理]]性[[灼伤]]。注意[[食管癌]]并发[[穿孔]]可能的出现。
===食管穿透性损伤的西医治疗===
(一)治疗

对于易发生医源性[[穿孔]]的操作，术前要严格禁食，常规应用[[抗生素]]有助于改善其预后，诊断一经确立，要立即采取措施，根据不同的基本情况采取[[内科]]保守治疗、内镜治疗或者手术治疗。

1.内镜治疗对于穿孔较小，[[出血]]量不大以及周围无明显[[感染]]者首选内镜治疗，有学者应用自制自膨式金属支架成功治疗了良性[[食管狭窄]]气囊扩张术后穿孔，对[[食管癌]]慢性穿孔并发[[支气管瘘]]者应当选用带膜金属支架。

2.内科保守治疗适用于[[症状]]较轻，[[继发感染]]不明显或者单纯性穿孔者，内科治疗时要注意严密观察生命体征、严格禁食，[[静脉]]应用抗生素特别是[[第三代头孢菌素]]和新型氨基甙类抗生素、应用强效H2[[受体]][[拮抗药]](如法莫替丁、[[雷尼替丁]]等)或[[质子泵]]型抑酸剂([[奥美拉唑]]、[[泮托拉唑]]等)、[[肠道]]外营养，鼻[[胃管]][[引流]]有一定的帮助，要注意适当应用[[止吐药]]防止穿孔周围继发感染，对于伴有[[胸腔积液]]者应在[[B超]]引导下穿刺引流。随着抗生素及全[[胃肠外营养]][[疗法]]的进展，可选择保守治疗的条件比以前更宽，如下述情况：

(1)新近发生的穿孔或[[食管]]壁外周被包裹者。

(2)[[食管穿孔]]被充分地包裹在[[纵隔]]内或在纵隔和[[壁层]][[胸膜]]之间，没有[[造影剂]]漏入邻近的体腔。

(3)孔后的液体被充分地引流回食管中，仅伴有轻微的胸膜感染。

(4)在穿孔发生后至就诊时未进食。

(5)穿孔部位无[[外伤]]，近端无梗阻性病变。

(6)患者无明显的临床症状。

(7)无明显的[[败血症]]症状和明显的[[生理学]]改变。

3.[[外科手术]]治疗如果患者出现[[气胸]]、[[全身感染]]、[[休克]]、[[呼吸衰竭]]或者内科保守治疗和内镜治疗中病情恶化者要考虑手术治疗，异物穿孔并发大出血并疑有食管-[[胸主动脉]]瘘者，内[[镜检]]查要格外小心，一旦确诊，要立即手术治疗;手术治疗可分为急诊手术和择期手术两大类：对于颈段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急诊手术主要是进行修补和彻底引流;择期手术有食管旷置后食管重建和食管切除后重建两种。

(二)预后

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h以上，其[[病死率]]可高于早期治疗的3倍。但是如何做出最好的治疗方案，以及手术的决定和选择，应根据每个病人的具体情况来确定。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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食管穿透性损伤 - 版本历史

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