112.247.67.26：以“食管中段憩室(diverticulum of the esophageal midtpiece)主要是牵引型憩室，偶有先天性憩室和因食管某处先有狭窄而导致的膨...”为内容创建页面

2014-02-06T06:22:31Z

以“食管中段憩室(diverticulum of the esophageal midtpiece)主要是牵引型憩室，偶有先天性憩室和因食管某处先有狭窄而导致的膨...”为内容创建页面

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[[食管中段憩室]](diverticulum of the esophageal midtpiece)主要是牵引型[[憩室]]，偶有先天性憩室和因[[食管]]某处先有狭窄而导致的膨出型憩室(图1)。
==食管中段憩室的病因==
(一)发病原因

[[食管]]中段的牵引型[[憩室]]多因[[纵隔]]或[[肺门]]淋巴结结核的[[瘢痕]]收缩和牵引所致，少数是因[[心包炎]]或[[脊柱结核]]波及食管而引起。

(二)发病机制

多发生于左右[[支气管]]分叉后方的食管侧壁，约2/3的病例憩室向食管左侧和前侧发展，向后方发展者极少，因这种憩室壁是由食管壁的各层组织构成，故属于真性憩室。只向外膨出而不下垂，故一般不积存食物，不易引起[[炎症]]，也不易发生食管腔的梗阻。但由于[[瘢痕组织]]的粘连固定，可影响食管的[[蠕动]]。有时憩室可发生炎症、[[出血]]，形成[[脓肿]]或破入纵隔等[[并发症]]。由于憩室周围为瘢痕组织，故极少发生急性[[穿孔]]。也有憩室破溃入主[[动脉]]造成大出血，或穿入[[气管]]而形成[[食管气管瘘]]的报告，还有憩室破入支气管动脉而发生非致死性出血的报告，这可能是由于质地较脆的[[肉芽组织]]破碎，或[[钙化]]的组织腐蚀支气管动脉所致。Dukes和Maclarty等指出，纵隔[[肉芽肿]]累及食管的情况并不多见，但有时可压迫食管，造成食管窄狭、形成憩室或[[窦道]]，以及形成食管气管瘘。
==食管中段憩室的症状==
[[食管]]中段牵引型[[憩室]]虽可发生出血、瘘以及[[食管梗阻]]等[[并发症]]，但在无并发症时一般无症状，多在作[[X线]][[钡餐检查]]时偶然发现。这种憩室有完整的[[肌层]]，保证了憩室的排空，不易诱发[[症状]]。如合并[[憩室炎]]，病人可感到[[吞咽]][[疼痛]]和吞咽阻挡感，胸[[背部]]或[[胸骨后疼痛]]，胸内饱满感或少量[[呕吐]]等临床症状。若病人平卧，有时食物可从憩室内[[反流]]到[[口腔]]，这些症状还可能与[[食管受压]]或狭窄有关，有的病人可并发局限性[[食管炎]]。

根据[[临床表现]]，结合食管钡餐造影和食管内[[镜检]]查可明确诊断。
==食管中段憩室的诊断==

===食管中段憩室的检查化验===
1.[[X线]][[钡餐检查]]　大多数为球状外形及窄颈的膨出型[[憩室]]少数呈牵拉型憩室的处型，由于这些憩室开口较大，立位检查时，钡剂很易流出，憩室不易显影，若将病人置[[头低脚高位]]，或采取俯卧位或左侧卧位，憩室就较易显示。钡餐检查时应观察[[食管]]运动(如排空延滞等情况)及并存的食管疾患。怀疑合并[[支气管瘘]]时做[[支气管]][[碘油造影]]X检查更易发现病变。憩室腔内有恶变时X线征象是：①[[充盈缺损]]或囊壁不规则，至憩室完全消失，代之以充盈缺损;②憩室开口处或邻近处食管不规则，甚至有僵硬现象;③[[食管憩室]]附近管壁功能改变，[[蠕动]]收缩变弱，甚至消失，致使[[造影剂]]停留。有时与憩室内[[炎症]]不易鉴别，须进一步行内[[镜检]]查。

2.[[食管测压]]检查　可发现食管有无运动功能异常，诸如食管弥漫性[[痉挛]]、失弛缓症等。

3.[[气管]]内镜检查　对疑有憩室恶变及[[食管气管瘘]][[并发症]]的病人，有助于发现瘘口。嘱病人口服[[亚甲蓝]]溶液，若在[[支气管镜]]中或咳出的[[痰中]]发现亚甲蓝，即可以确定有[[食管支气管瘘]]。

4.[[CT]]检查　以除外其他较严重的[[疾病]]。如果病人有慢性肺[[化脓]]症的[[症状]]，肺CT扫描可明确肺部病变的范围。
===食管中段憩室的鉴别诊断===
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==食管中段憩室的并发症==
多见的是[[淋巴结]][[发炎]]后与[[食管]]壁相粘连，[[憩室]]可以因[[炎症]][[溃疡]]或淋巴结[[坏死]][[穿孔]]进入[[呼吸道]]形成瘘管，小瘘管穿入[[支气管]]可不发生[[症状]]，瘘管扩大在[[吞咽]]流质时可引起[[阵发性咳嗽]]发作，亦能发生[[肺脓肿]]的[[并发症]]。瘘管进入支气管动脉或食管[[动脉]]造成[[出血]]较少见。胡荣华曾报道(1962)1例[[食管憩室]]破至[[心包]]，心包穿破至胸腹壁积食和[[脓肿]]。。
==食管中段憩室的预防和治疗方法==
(一)治疗

多数体积小、无症状的[[食管中段憩室]]不需要[[外科]]治疗。[[食管]]中段牵引型[[憩室]]的手术治疗方法有：[[憩室切除术]]，憩室翻入埋缝术，[[食管支气管瘘]]缝扎、修补术以及食管部分切除、[[食管胃吻合术]]等。憩室并发[[癌变]]或不能逆转的[[瘢痕]]狭窄，应行食管部分切除或较为彻底的憩室切除。

1.食管中段憩室[[切除术]]

(1)适应证：①憩室较大，排空不畅，食物和分泌物[[积聚]]导致严重的[[憩室炎]]或[[食管炎]]的[[症状]]者，为防止发生[[出血]]、[[穿孔]]等严重[[并发症]]，应予以手术治疗。②憩室逐渐增大，经[[X线]]或[[食管镜检查]]，怀疑有恶变者。③牵引型憩室合并有[[反流性食管炎]]、[[胃炎]]或[[胃十二指肠溃疡]]等[[疾病]]，应首先治疗并存的疾病，并仔细观察，不宜急于施行憩室切除术。

(2)[[术前准备]]：除一般食管外科常规准备之外，要注意以下问题。

①估计手术效果：术前应充分考虑术后可能发生的各种并发症，并制定预防措施。

②明确食管、憩室情况：术前进行详尽的[[上消化道]][[钡餐检查]]，明确憩室的位置、大小和类型，确诊有否食管弥漫性[[痉挛]]，明确者术中加[[食管肌层切开术]]。

③扩张狭窄的食管。

④憩室冲洗：每晚睡前作[[体位引流]]及饮水冲洗食管和憩室。必要时可利用食管镜清洗憩室囊腔。

⑤置入[[胃管]]：术前放置胃管，便于术中游离食管及分离、切除憩室。

(3)手术步骤(图2)：

①切口：宜选择右胸后[[外切口]]，经第6肋床进胸。部分病例可选择左胸后外侧切口

②在[[肺门]]后方[[结扎]]、切断厅[[静脉]]，以利食管和憩室和显露。沿食管床剪开[[纵隔胸膜]]，确认食管。

③在憩室部位的近、远侧游离食管，分离憩室周围的粘连，显露并解剖出憩室。如遇有瘘管应先予以闭合。有些病例由于憩室周围有[[瘢痕组织]]和粘连，憩室的[[解剖]]较为困难，必要时可采用腔内注气法，即压迫或用橡皮带暂时[[闭锁]]食管下段，并经胃管向食管腔内注射气体、便可促使憩室膨出，有利于憩室的显露和解剖。小的憩室在游离后，膨出的[[黏膜]]即可自行缩回而勿须切除，仅将食管肌层[[缝合]]加固即可。

④用钝性分离法分开食管肌层，牵出憩室和黏膜，在其基底部用缝线做成切除憩室黏膜之标志，并平行食管纵轴切除憩室。在切除憩室时，必须在其[[颈部]]切断，如有部分残留，术后容易复发。

⑤用细丝线间断[[内翻缝合]]黏膜切口，线结留于食管腔内。

⑥[[间断缝合]]食管肌层，以包埋黏膜切口，并利用附近合适的带蒂[[胸膜]]片覆盖，加固缝合口。缝合时要注意避免造成食管腔之狭窄。

术后处理同其它[[食管憩室切除术]]。

2.食管支气管瘘修补术

(1)适应证：食管中段憩室因[[纵隔]]淋巴结[[炎症]]侵蚀邻近[[气道]]和食管，而致[[食管气管瘘]]或食管支气管瘘者。手术需要经胸切口显露食管和气管[[支气管树]]，确定瘘的部位，分别关闭瘘口，并用健康的带蒂胸膜片或[[肌瓣]]覆盖固定，以降低瘘复发的机会。同时应将已经损毁而不可逆转的病肺一并切除。

有些作者建议，为预防术后[[支气管瘘]]口缝线崩裂以致瘘复发，以及术后早期进行[[支气管]]腔内冲洗，术中可行[[气管]]造瘘术。如果术中发现[[食管瘘]]之关闭不满意，可行颈段食管转流和[[胃造口术]]，待病人恢复后，再考虑食管的重建手术。

(2)[[麻醉]]与体位：应选择[[气管内插管]](双[[腔管]])，静脉复合[[全身麻醉]]。病人取左侧卧位。

(3)手术步骤(图3)：

①切口：经右胸后外侧切口，切除第6肋进胸。

②显露瘘管：如胸内有膜状或束带状粘连，予以分离。将[[右肺]]牵向前上方，剪开食管中段部位的纵隔胸膜，在食管右侧、[[气管分叉]]之下缘进行解剖，便可解剖出位于食管和[[右主支气管]]之间的瘘管。

③彻底切除瘘管周围的[[肉芽组织]]和瘢痕组织，并切除炎性或[[钙化]][[淋巴结]]。结扎并切断瘘管，一部分瘘管可予以切除。瘘管两端用细丝线间断缝合，之后用邻近的纵隔胸膜片分别覆盖于食管和支气管瘘之两断端并缝合固定。

术后处理和并发症同其他食管切开术。

(二)预后
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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[[分类:肠胃外科疾病]]

食管中段憩室 - 版本历史

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