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2014-01-26T08:43:02Z

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{{百科小图片|bkh68.jpg|鼻窦示意图}}　　
==[[额窦炎]] 概述==
[[急性额窦炎]]发病30天后仍有[[炎症]]迁延者，称为[[慢性额窦炎]]。常在一定条件下急性发作，并常伴有[[慢性筛窦炎]]。　　
==[[病因学]]==
1.急性额窦炎未能及时处理或治疗不当，使粘膜严重破坏，失去正常功能，而变为[[慢性炎症]]。

2.[[变态反应]]性额窦炎、鼻额管[[粘膜水肿]]、[[纤毛]]输送功能降低，使[[急性炎症]]时的[[引流]]受阻，而变为慢性炎症。

3.[[鼻中隔]]高位弯曲，[[中鼻甲]]肥大，[[鼻息肉]]，鼻道窦口[[复合体]]引流受阻。

4.气压性损伤，如航空速降、游泳跳水、潜水作业，均可引起[[额窦]]慢性[[感染]]。

5.全身因素，如[[免疫功能]]降低，[[糖尿病]]，[[营养不良]]，[[维生素]]缺乏等。　　
==[[病理]]改变==
病理变化与[[慢性上颌窦炎]]大致相似，有粘膜增厚、纤毛消失、窦腔蓄脓，变态反应性炎症者有粘膜水肿，有[[息肉]]性变。所不同者，慢性额窦炎因引流不畅，易发生[[骨炎]]及[[骨髓炎]]，可在其前壁和底部产生瘘管，不断排脓，瘘孔多在眶的内上壁，于上[[眼睑]]处可见瘢痕形成。　　
==[[临床表现]]==
前额部闷胀，患侧较明显。若额窦引流受阻，可出现[[头痛]]，可有[[三叉神经]]分布区反射性头痛，[[鼻塞]]明显，常在上午较重，也可有持续性患侧鼻塞。鼻分泌物为粘脓性或脓性，以上午较多，常与头位引流有关。[[嗅觉]]减退。若有[[额骨]]骨髓炎，可形成额部流脓瘘管，多位于额窦前壁及其底部，该处骨壁中含有[[骨髓]]。额窦炎头痛[[症状]]，开始为全头痛，以后逐渐局限在患侧[[眼眶]]内上角和前额部。疼痛有明显的时间规律，每天晨起后发作，渐加重，中午最重，午后逐渐缓解，至晚上头痛消失，次日重复发作。[[触压]]眼眶内上角有明显[[压痛]]。　　
==检查==

===（一）[[前鼻镜检查]]===
可见粘膜[[充血]]，[[中鼻道]]前上方有脓性分泌物。[[上颌窦炎]]的脓液多在中鼻道的后下方，[[筛窦炎]]可见中鼻道与嗅裂存有脓性分泌物，可资鉴别。　　
===（二）头位试验===
前鼻镜检查未见脓性分泌物时，可用1%[[麻黄素]]收缩中鼻甲和中鼻道粘膜，然后保持头正中位5分钟，再次检查[[鼻腔]]，看中鼻道有无脓液出现。伴有上颌窦炎时，可先行[[上颌窦]]穿刺冲洗，将脓液清除，然后再行头位性引流，以判断额窦炎的存在。　　
===（三）额窦X线摄片===
取鼻额位和侧位，比较双侧额窦透光度，判断其中病变。双侧额窦大小不对称属正常情况，与诊断额窦炎无关。发育良好的额窦可有骨隔，亦属正常现象。　　
===（四）CT扫描===
采用[[冠状面]]和[[轴位]]扫描，可显示额窦大小及范围、前后骨壁情况和窦腔内粘膜内无增厚。　　
==治疗==

===（一）非手术[[疗法]]===
包括用[[鼻粘膜]][[血管收缩剂]]和[[抗生素]]滴鼻、置换术、[[理疗]]等，仅对早期轻症可能有效。　　
===（二）鼻内手术===
包括矫正鼻中隔高位弯曲、[[鼻息肉切除术]]、[[中鼻甲部分切除术]]等。此种手术适用于慢性化脓性额窦炎经过非手术治疗无效者，但有额窦[[外伤]]史、额窦炎[[并发症]]史者不宜采用。此种手术也称为辅助性手术。　　
===（三）额窦鼻内手术===
患者仰卧，鼻内[[表面麻醉]]或[[全身麻醉]]，在鼻外侧壁[[鼻根]]处行“V”形切口，剥离粘膜，切除[[钩突]]，开放[[前组筛窦]]。若中鼻甲肥大，应先行中鼻甲[[骨折]]移位，或做中鼻甲部分切除，凿去[[上颌突]]后缘，扩大鼻额管。手术中应注意鼻额管内后侧的[[筛板]]，术后复位[[粘膜瓣]]，额窦可用6mm的[[硅胶]]管引流，6日后进行冲洗。此手术操作比较简单。粘膜损伤较少，比较安全，不易造成鼻额管狭窄，而且额部不遗留[[瘢痕]]，不必要做更为复杂的鼻内额[[筛窦手术]]。若效果不佳，可行额窦鼻外手术。　　
===（四）鼻外手术（[[额窦根治术]]）===
1.Lynch手术

（1）[[适应症]]

①鼻内手术及额窦鼻内手术无效者；

②慢性额窦炎并发骨髓炎或瘘管者；

③慢性额窦炎有眶内或颅内并发症者；

④霉菌性额窦炎；

⑤额窦内异物，[[额窦骨折]]。

（2）手术操作患者仰卧，面部用酒精消毒，鼻腔粘膜行表面麻醉，[[内眦]]部及[[眉弓]]用1%普罗卡因或[[利多卡因]]加数滴0.1%[[肾上腺素]]行[[浸润]][[麻醉]]，不剃[[眉毛]]，不用[[手术巾]]铺盖患侧[[眼球]]，以便术中随时观察力和眼部情况。

沿眉毛切开，其内侧端转向[[上颌骨额突]]内眦平面稍下，剥离[[骨膜]]时勿伤及眶壁，仔细剥开[[泪囊]]及眶内上角约0.5cm深的[[上斜肌]][[滑车]]，并将其移向内侧，盖一小块[[纱布]]条保护之。处理妥当后，向内暴露[[泪骨]]和[[筛骨]]纸板，[[结扎]][[筛前动脉]]。凿去额窦底部，进入额窦，剥离并去除病变粘膜，凿上额骨[[额突]]、泪骨和筛骨纸板，完成[[筛窦开放术]]。必要时可再凿开[[蝶窦]]前壁以利蝶窦引流，治疗其中的炎症。最后的插入0.6cm粗的硅胶引流管，[[皮肤]]和[[皮下组织]]分两层用丝线[[缝合]]，在缝合切口之前需注意将上斜[[肌滑车]]恢复原位，以免术后[[复视]]（图1）。

2.额窦前壁骨瓣进路填塞术该手术最早由Schonborn（1894）和Breiger(1895)报道，他们将额窦前壁骨瓣翻起，用[[移植]]脂肪闭塞窦腔，称之为额窦[[骨成形术]]。 1904年Beck、Winker和Hoffmann将其加以改良，但因当时不易检测感染，未能推广。1981年Gibso、Kergera和Itoiz 报道应用此法成功的经验，1954年Macbeth又报道采用骨瓣进路治疗额窦炎症、[[囊肿]]和[[骨瘤病]]例，1972年Bosley和Session又报道了 100余例额窦骨瓣成形和脂肪填塞，取得满意效果，国内骆兆平（1956）、王天锋（1964）、顾之平（1980）也有报道，但例数不多，可能与本病发率不高有一定关系。

（1）适应症

①慢性额窦炎屡次发作，久治不愈者；

②慢性额窦炎已在前壁形成瘘孔者；

③鼻内额窦手术或Lynch手术失败者；

④[[额窦囊肿]]、[[骨瘤]]或前壁骨折外伤。

（2）[[禁忌症]]

①多发性[[鼻窦炎]]，应先治疗其他鼻窦疾患；

②术中若发现病变侵犯额窦后壁[[骨质]]，病变粘膜与[[硬脑膜]]有粘连，则不宜行[[脂肪填充术]]。

（3）[[术前准备]]

①摄鼻额位和侧位X线额窦片，以确认额窦腔的范围，在鼻额位片上剪下双侧额窦形状，下齐[[眶上缘]]，经[[消毒液]][[消毒]]后备用。

②剃眉毛及[[腹部]]备皮。

③常规术前检查，包括[[血尿]]常规及心肝[[肾功能]]及[[青霉素]]过敏试验。

（4）麻醉及体位因手术时间较长，多采用全身麻醉，[[气管内插管]]。为减少术中[[出血]]，切口处用1%[[普鲁卡因]]或赛罗卡因加数滴0.1%肾上腺素做局部浸润。患者取仰卧位，头稍抬高，使前额位于水平位。

（5）手术操作

①切口将术前剪好的额窦鼻额位X线片盖于额部，在皮肤上用[[龙胆紫]]液描绘额窦界限。自内眦上1cm，向外达额窦外缘，做弧形切口。若为双侧额窦手术，可将切口向对侧延长，在鼻根做[[横切口]]。若额窦很大且系双侧手术，可采用[[发际]]切口，将[[皮瓣]]下翻，以使局部不留瘢痕并充分暴露，注意不要切透骨衣。

②分离皮片切开皮肤、皮下组织和[[肌层]]，分离皮片，充分暴露全部额窦并稍向外剥离。

③骨膜切口将已消毒的额窦外形胶片置于骨膜相应部位，标明额窦位置和形状，沿额窦轮廓做骨膜切口，保留眶上缘骨膜，用剥离器将切口处骨膜稍加分离约0.5cm。

④翻转骨瓣于骨膜切口处，用小圆钻头钻一排小孔，孔间距离约0.5cm。每钻开一孔，即用[[探针]]探查窦腔范围，然后继续向两侧钻孔，直至眶上缘。注意钻孔勿超过额窦范围，以免误入颅内。用小平凿或线锯断开各孔间的骨质，注意用凿方向要向窦腔中央倾斜，以使骨瓣边缘呈斜面，有利于骨瓣复位后的接合，并可防止骨瓣下陷。眶上缘骨质较厚，凿断时需稍加用力。然后把[[骨膜剥离器]]或平凿伸入额窦腔内，将骨瓣轻轻撬起并翻转向下。额窦底部骨壁甚薄，在翻转骨瓣时即可发生整齐的线状骨折，使额窦腔完全暴露。

⑤清除窦内粘膜用剥离器和纱布去除窦内全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。对鼻额管处的粘膜，需做筒状剥离，并将其向下翻转，推向鼻腔侧，使二者粘连闭合。用[[磨光钻]]头轻磨窦内骨[[皮质]]表面，以去除残留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的[[血液]]供应。用手术[[显微镜]]观察有无残余粘膜，若仍有粘膜存在，需在镜下予以彻底清除，以免手术后发生额窦[[粘液囊肿]]。

⑥填充脂肪自左下腹取皮下脂肪，混以40万U青霉素[[粉剂]]（术前皮试阴性者），填充于窦腔内。

⑦将骨瓣复位。

⑧骨膜、皮下、皮肤，分别以[[肠线]]和丝线逐层间断缝合，不置引流，前额加压包扎。

（6）术后处理全身应用[[广谱]]抗生素10～14天，5～7天[[拆线]]，并解除压迫[[绷带]]。

3.鼻窦[[内窥镜]]下进路本法是近20年来开展的新技术，其原理是使各鼻窦开口保持充分的[[通气]]和引流，窦内粘膜炎症可以逐渐消退。治疗慢性额窦炎时，必须清除前组和中组[[筛窦]]病变。

（1）术前准备病人准备和手术器械准备，均与[[纤维]]鼻内窥镜鼻窦手术（Fess）相同。

（2）体位与麻醉

①体位取仰卧位。

②麻醉先用2%[[地卡因]]15ml，加0.1%肾上腺素2ml，分两次对中鼻道、嗅裂及整个鼻腔行表面麻醉，这样可以有效地防止术中出血。然后用1%利多卡因加少许肾上腺素在中鼻甲和鼻丘处行[[粘膜下浸润麻醉]]。

（3）手术操作

①切口在中鼻甲前端根部沿[[鼻腔外侧壁]]做纵行切口或“L”形切口，分离粘膜，暴露[[筛泡]]骨质。

②清除前组筛房用鼻中隔剥离器轻轻压迫筛泡，在0度窥镜引导下用筛窦钳打开筛泡，换70度内窥镜和70度筛窦钳清除前上组筛房，并向上寻找额窦开口，如果额窦开口被息肉或[[肿胀]]的组织掩盖，可用探针寻找。

③开放额窦找到新窦开口后，用[[刮匙]]开放窦的底部，额窦底位于前上组筛房的顶部，为额窦各壁中的最薄处，较易开放，但应注意不要向后开放过多，以免损伤前颅底。术中需吸净额窦内的分泌物，插入70度内窥镜进行观察。术后额窦腔不另填塞，以利于引流。

4.额窦[[颅骨]]化消除术（craniumlization）是1982年由Donald首创应用的新技术，适用于颅窦后壁骨折，有预防[[颅内感染]]和保持额部外观凹陷的优点。

（1）体位和麻醉方法同上。

（2）做额部[[冠状切口]]，将皮瓣翻下。

（3）将额窦前壁[[骨板]]完全钻开取下，清洗后浸于Betadine含碘液中保存。

（4）用骨钳去除额窦后壁，剥去前后壁的粘膜，并以电钻头磨净残余的粘膜。

（5）鼻额管的粘膜剥离充分后，向鼻腔内翻转，再用劲肌填塞管内，使鼻额管与鼻腔完全隔绝。

（6）将额窦前壁从浸泡液中取出，用盐水冲洗，以不锈钢丝固定于前壁缺损处，最后缝合额窦冠状切口的皮肤。手术后额部硬脑膜向前臌隆，与额窦前壁接触，这样额窦前壁就变为颅骨了。

[[分类:鼻窦炎]]
==参看==
*[[耳鼻喉科/额窦炎|《中西医结合耳鼻喉科》- 额窦炎]]
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[[分类:鼻]]

额窦炎 - 版本历史

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