112.247.67.26：以“枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤和车祸，均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤...”为内容创建页面

2014-02-05T08:45:23Z

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枪伤、刺伤、[[切伤]]、[[爆炸伤]]和[[车祸]]，均可能造成颈动脉或合并[[颈静脉]]损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、[[撕裂伤]]或断裂，亦可发生[[动静脉瘘]]。[[症状]]有伤口出血或[[脑神经]][[功能障碍]]，局部可扪及[[血肿]]。[[颈部]][[动脉]][[横断]]伤，且伴有严重[[神经]]障碍[[体征]]者，即使手术修复动脉裂口，终会因[[脑缺血]]时间过长而神经功能不得恢复。因此，只有对未引起严重脑神经功能障碍的颈动脉损伤病例，经做动脉修复术后才能取得效果。有些学者提出，术中阻断[[颈总动脉]]血流后，可测定[[颈内动脉]]压力，如果[[收缩压]]在6.67kPa(50mmHg)以下者，说明同侧脑半球血流不足，应该使用颈动脉内或外转流法进行动脉修复。[[颈外动脉]]、[[椎动脉]]或[[颈内静脉损伤]]可做[[结扎]]术。如果颈内动脉[[挫伤]]缺损，可做颈外动脉与颈内动脉交叉[[吻合术]]。
==颈部血管损伤的病因==
(一)发病原因

[[弹片伤]]、枪伤、刀伤、[[锐器伤]]及钝性[[挫伤]]都能损伤[[颈部]]血管。刀伤及枪伤为颈部穿入伤常见的原因。颈前三角区有[[颈动脉鞘]]及其他组织通过，故为危险区。穿入伤易使该部位的[[血管]]受损伤(图1，2，3)。

(二)发病机制

低速度的弹片与高速度的弹片穿入伤相比较，前者的损伤程度比较小，而高速度的弹片则对组织破坏性很大。其次，对于各种不同原因的穿入伤，组织受伤的情况也有所不同。如刀伤一般呈直线的方向进入，如刀的长度和外形及进入的方向，行凶人和受伤者的位置，[[伤口]]的部位等都有一定的意义。弹片伤一般不呈直线，慢速枪弹和弹片穿入组织所经过的平面可因[[颈椎]]及[[下颌骨]]而发生偏斜。又血管的结构如颈动脉鞘可使枪弹发生折转。弹片所致[[大血管]]损伤并不常见，除非弹片接近颈部血管通过。当颈部偏转或后仰时，血管被拉紧，枪弹也可直接击中血管。颈部[[动脉损伤]]的[[病理]]变化与病因有直接关系，大部分[[动脉]]系直接损伤，如[[裂伤]]、穿入伤，但[[钝挫伤]]也可造成动脉壁内的损伤。由于[[解剖]]关系，动脉常和静脉、[[神经]]伴行，因此[[血管损伤]]常伴有[[神经损伤]]。同时动脉损伤比[[静脉损伤]]严重得多。

血管损伤可分为3类： 1.血管壁损伤血管受到暴力打击，管壁尚未破裂时，从表面看似乎完整，但实际上内膜层或[[肌层]]可能已经受损伤。这种损害虽然没有立刻[[出血]]的危险，但可引起严重的[[并发症]]，如[[血栓形成]]，[[血栓脱落]]后在远端动脉形成[[栓塞]]、[[继发性]]出血、[[假性动脉瘤]]和[[动脉痉挛]]。 2.损伤性动脉痉挛动脉受到钝力打击后，弹片在动脉壁擦过或存留，或动脉壁受到[[骨折]]片的刺激等，虽未使管壁破裂，但可使之[[痉挛]]。一般仅限于直接受伤部位，有时可波及动脉的全部及其分支，严重者可阻止血流通过。大多数痉挛在24h内自行消失。一般可用温[[湿敷]]或1%～2%[[普鲁卡因]]湿敷，不需特殊治疗。如痉挛持久不消失，则应设法解除。可考虑使用节段性加压扩张术，使痉挛血管逐段扩张。 3.血管破裂致伤物造成血管壁全部或部分裂断时，按血管破坏的程度和性质，可分为3种： (1)切线破裂伤：仅动脉壁一侧破裂，因动脉壁的裂口被周围弹力[[纤维]]和平滑肌收缩所牵拉，裂口不但不能缩小，反而增大。故出血多而不易自行停止。 (2)穿入破裂伤：多为弹片穿过动脉壁，动脉壁入口和出口两处穿破伤，其出血的危险与切线破裂伤相同。 (3)完全[[横断]]：动脉完全断裂时，开始出血剧烈而量大。但由于动脉的两端发生蜷缩和损伤性[[血管痉挛]]，同时伴有出血后[[血压下降]]，易致血栓形成而使管腔闭塞，因此较小的动脉断裂，也不一定立即发生严重出血致死。
==颈部血管损伤的症状==
由于穿入伤的类型及[[颈部损伤]]的部位各异，因此[[症状]]不尽相同，尤其是合并有其他器官的损伤时，更使症状复杂化。

1.[[出血]] 有大量出血或[[颈部]]周围组织内有迅速形成的巨大[[血肿]]时，由于急性失血可致[[休克]]。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大[[血管]]断裂或[[穿孔]]时，可仅有小量，甚至完全没有外出血的[[体征]]。

2.[[神经系统]]症状根据Rubio 25年来对72例颈动脉急性损伤的分析，其中25例有神经系统症状，包括[[昏迷]]、轻[[偏瘫]]、[[失语]]、[[单瘫]]、全偏瘫、[[截瘫]]、[[面瘫]]等，但以昏迷、轻偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见。

3.合并其他器官损伤 [[血管损伤]]合并其他器官的损伤，也比较常见。其中有气管、[[食管]]、[[心脏]]、[[胸膜]]、肺、胸[[淋巴导管]]、[[臂丛]]及喉等损伤。如系[[锁骨下动脉]]损伤，可在锁骨下动脉的部位出现血肿及臂丛的损害，同时失去外周的[[脉搏]]。

4.[[呼吸困难]] 由于颈部血管出血及血肿的扩大，[[气管]]或喉本身的损伤，可发生呼吸困难。

5.血肿颈动脉和[[椎动脉]]的损伤，同时伴有或不伴有[[颈静脉]]损伤时，其[[搏动性血肿]]症状多在伤后第2天出现，有些在伤后第l～5天或更迟出现。动静脉血肿一般比单纯[[动脉血]]肿症状出现为早，有时在伤后几小时可听到杂音，而搏动的产生则在第3～4天后出现。

当血肿和[[颈总动脉]]或[[颈内动脉]]相连通时，不仅在血肿部位可以听到[[收缩期杂音]]，且杂音常沿颈总动脉和其分支向中枢和外围传播。

动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧[[头痛]]和[[放射性]][[耳痛]];颈内动脉血肿则有患侧视[[盘水肿]]和[[充血]]，[[静脉扩张]]，以及[[视力减退]]现象;椎动脉损伤时，则无这些症状。又颈内动脉血肿可向[[咽腔]]突出，如误诊为[[扁桃体]]周[[脓肿]]而作切开，患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起[[继发感染]]，也可招致出血和脑部[[并发症]]。

一侧颈总动脉和[[颈内静脉]]血肿，由于[[循环障碍]]可发生[[偏盲]]，或有患侧眼底[[静脉曲张]]，[[动脉]]收缩及视力减退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显，不仅沿血管，而且可在远离损伤的部位听到双杂音，患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于[[颅骨]]、[[锁骨]]、[[肋骨]]的[[传导]]所致。此外在局部还可以摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱[[和缓]]脉的现象，有的病例有前庭功能紊乱及严重头痛。

6.[[全身症状]] 出血严重者有心悸、[[气短]]、[[口渴]]、[[耳鸣]]、[[头昏]]、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、[[血压]]低等症状。

1.病史有颈部[[外伤]]史。

2.[[临床表现]]

(1)颈部穿入伤可以找到入口及出口。盲管伤只有入口，没有出口。[[钝挫伤]]时颈部无[[伤口]]。

(2)有外出血、休克等症状。

(3)如有[[假性动脉瘤]]可听到收缩性杂音。

3.辅助检查诊断。

4.以探查术确定诊断在Flint的146例、206根[[大血管]]损伤中，有45例(32%)无诊断性体征，但因穿入伤的部位接近大血管，因此进行了探查术，结果确定了诊断。
==颈部血管损伤的诊断==

===颈部血管损伤的检查化验===
经[[急救]]处理，一般情况稳定后，可作[[X线]]检查。

1.[[颈部]]及[[胸部]]正、侧位X线摄片　了解[[骨折]]和弹片、异物的存留与[[大血管]]的关系。[[上纵隔]]和[[咽后间隙]]阴影加宽及[[气管移位]]等对诊断亦有帮助。

2.[[血管造影]] 特别是对颅底及颈下[[段深]]处的[[血管损伤]]具有重要的诊断意义，因为这些深部[[血管]]的损伤不会有外出血及向外扩张的[[血肿]]。血管造影一定要在患者情况稳定，[[血压]]正常，没有活动性[[出血]]的情况下进行。对于颈部他处没有损伤[[体征]]而有高度怀疑时，也可进行血管造影。对于血管损伤的[[并发症]](如[[假性动脉瘤]]或[[动静脉瘘]])也是可靠的诊断方法，并发症有[[脑栓塞]]、[[脑神经麻痹]]及[[失明]]等。

对血管损伤的诊断有很大帮助。
==颈部血管损伤的并发症==
[[血管损伤]]有下列各[[并发症]]：

1.[[出血]]不止不能止住的出血是最严重的并发症，也是死亡最常见的原因。

2.[[血肿]] [[血肿形成]]后可逐渐扩大，压迫[[呼吸道]]致发生[[呼吸困难]]。

3.[[血栓形成]] [[血栓]]常发生于[[血管]]修复[[移植术]]后。[[栓子]]脱落可引起[[大脑]][[血液循环]]障碍，造成死亡或短暂性[[中枢神经系统]]的缺陷，如[[失语]]、[[偏瘫]]、[[视力减退]]或永久性[[失明]]。

4.[[动静脉瘘]] 因并列的动静脉同时受伤所引起，在其上可听到收缩期连续杂音。

5.[[假性动脉瘤]] 因血管壁部分[[裂伤]]或内膜层[[撕裂伤]]所致，血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂，或[[血块]][[机化]]成为[[结缔组织]]的壁，而成为具有收缩期搏动的肿块(图4)。

6.[[真性动脉瘤]] 血管受伤后，其软弱部位的[[动脉]]壁向外膨大，也具有收缩期搏动。但与假性动脉瘤不同点是血管壁并未破裂，只是向外逐渐[[膨胀]]而扩大。[[血管造影]]可以鉴别，假性动脉瘤充填后，排空延迟;而真性动脉瘤充填及排空比较快(图5)。
==颈部血管损伤的预防和治疗方法==
(一)治疗

主要是制止[[出血]]，纠正[[休克]]，保持血运及预防[[感染]]。

1.一般治疗原则 (1)纠正休克，迅速补充[[血容量]]。有[[酸中毒]]者，应同时纠正。 (2)对于[[颈部]][[外伤]]出血，必须确定[[失血]]量的情况，如失血超过全身[[血量]]30%，并在继续出血，需立即[[输液]]，并补充失血量。 (3)必须作全面系统的检查，尤其是[[头部]]、[[胸部]]及[[上肢]]。如上臂及头部的[[脉搏]]情况良好，一般表示没有大的[[动脉损伤]]。对于严重[[颈部损伤]]者，如单纯处理颈部而忽略全身，常可发生[[残疾]]或死亡。 (4)颈部损伤可牵涉其他器官，多与喉科、[[颌面外科]]及[[胸外科]]有关，必要时应请有关科室协助处理。 (5)[[急救]]及手术器械的准备，包括合适的缝线。 (6)良好的护理及严密的监护。 (7)注射[[破伤风抗毒素]]及大量[[抗生素]]，以控制感染。

2.[[颈部血管损伤]]的处理原则一般以在[[手术室]]处理较好。外出血首先是用手指或用[[敷料]]压迫[[止血]]。对深层的组织结构盲目地用[[血管]]钳止血，不仅不能达到止血的目的，反而会损伤邻近的组织，如神经等;甚至还可进一步损伤血管，使失血更多，同时为以后重建血循环带来一定的困难。 (1)表浅的[[血管损伤]]：可用[[结扎]]止血的方法。当疑有或确有颈部[[大血管]]损伤时，在没有准备的情况下，应避免在[[伤口]]操作以防止保护性[[血块]]脱落，而发生无法控制的出血。 (2)大血管损伤的处理： ①当[[颈总动脉]]、无名[[动脉]]及[[锁骨下动脉]]出血时，切不可忽视。首先应在急诊室进行止血，压迫其中1根或2根血管，以制止[[血液]]流入伤口，对止血及寻找与结扎出血的血管都很有帮助。 ②迅速输入适量血液和[[血浆]]。 ③维持[[呼吸道]]通畅亦极重要，如有[[呼吸道阻塞]]，可作[[气管切开术]]或插管。为了充分了解颈部血管损伤的情况，必须在[[气管内麻醉]]下检查和处理伤口。 ④输氧。 ⑤患者情况许可，必须采取紧急[[血管造影]]，以了解大血管情况，而作恰当的处理。 ⑥经导管[[动脉栓塞]]是一种非[[外科手术]]的止血方法，暂时性[[球囊]][[栓塞]]用于减少术中出血并可作为[[动静脉瘘]]的永久性治疗。 ⑦手术[[疗法]]：休克已得到纠正，脉搏、[[血压]]稳定后，必须进行早期探查。
==参看==
*[[血管外科疾病]]
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