112.247.67.26：以“在正常状态下，颈椎椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小，以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径...”为内容创建页面

2014-02-06T00:18:13Z

以“在正常状态下，颈椎椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小，以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径...”为内容创建页面

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在正常状态下，[[颈椎]]椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小，以容纳[[椎管]]内的[[脊髓]]神经等组织。但如其内径小于正常，尤其是矢状径绝对值小于12mm时，即构成椎管相对狭窄，而小于10mm时则属绝对狭窄，并可由此而引起一系列[[症状]]。本病的治疗仍以非手术[[疗法]]为主，但久治无效者仍应手术扩大椎管矢状径。
==颈椎椎管狭窄症的病因==
(一)发病原因

引起[[椎管]]矢状径狭窄的发病因素是多方面的，除椎管本身发育扁平外，尚与椎板肥厚、[[椎弓根]]短、小[[关节]]肥厚或向椎管方向增长等因素有关，当然[[黄韧带肥厚]]亦与先天发育有关。

(二)发病机制

1.先天发育性因素先天发育性因素主要是[[软骨发育不全]](achondroplasia)。此种原因在临床上较为多见，且是构成发病的主要因素。作者通过对数千例手术病例的观察发现，此种因素与家族及地区有一定关系，某些地区及家族较为多发，今后将会从[[基因]]研究中不断加以验证。

由于椎管发育性狭窄，致使椎管内容积缩小，并引起局部的有效间隙下降，以致椎管内的[[脊髓]]组织处于临界饱和状态。这种患者在后天稍遇某些[[继发性]]因素，包括[[外伤]]性[[水肿]]、椎节松动不稳、[[髓核]]突出(或脱出)和[[骨刺形成]]等时，均[[易激惹]]椎管内的脊髓组织，引起[[神经症]]状。患者矢状径愈小，病情愈重;致压物愈大，[[症状]]亦愈明显(图1，2)。在此基础上，如果患者同时伴有[[后纵韧带骨化]]或其他[[病理]]解剖性因素，不仅病情重，且治疗困难，预后亦差。

2.后天一般附加性因素指无明显器质性改变者主要因椎节松动与不稳而引起椎体间关节、后方两侧小关节及[[钩椎关节]]的移位。在移位程度很小时，虽然对一个[[大椎]]管者可以毫无影响，但在[[椎管狭窄]]者，却可以立即出现脊髓或[[脊神经根]]的刺激或压迫症状。

此外，后方[[黄韧带]]亦可因椎节松动而出现内陷，以致使椎管内的压力增加，并构成先天性[[椎管狭窄症]]发病的诱发性及动力性因素。

3.后天继发性因素实质上是在前者基础上出现的器质性病变，其病理改变主要是形成[[骨刺]]、黄韧带变厚、髓核突出(脱出)或髓核脱出+[[钙化]]等。与前者不同是：此种因素与发育性椎管狭窄共同构成其发病的直接因素，并具有持续性的特点;一般情况下，非手术[[疗法]]常难以使其根除。
==颈椎椎管狭窄症的症状==
在临床上，本病常与[[颈椎病]]相混淆，事实上，两者容易并存，因为颈椎病的发病机制，绝大多数是建立在[[椎管狭窄]]这一[[病理]]解剖基础上的;而[[椎间盘]]突出、脱出及[[骨赘]]形成，又是[[椎管狭窄症]]的诱发因素。因此，对于临床医师来说，关键是要分清何者在先，何者为后，此对治疗方法的选择及预后至关重要。通过大量病例的观察，作者发现发育性或[[原发性]][[颈椎椎管狭窄症]]一般具有以下特点：

1.[[感觉障碍]] 绝大多数，甚至超过95%的病例均具有此组[[症状]]。主要表现为[[四肢麻木]]、[[皮肤过敏]]或[[感觉分离]]等现象，此主要是由于[[脊髓丘脑束]]及其他[[感觉神经]][[纤维束]]受累所致。其特点是：

(1)发生较早：此组感觉障碍症状大多在本病的早期即首先出现，其与颈椎病，尤其是[[脊髓型颈椎病]]明显不同的是：后者的感觉障碍症状出现较晚。

(2)[[上肢]]先发：其中90%以上的病例感觉障碍先从上肢开始，以手臂部尤为多发，亦可能先从肩部开始。

(3)以麻、痛为主：患者多[[主诉]]在本病初发时有[[手指]](多在指尖)或手臂部[[疼痛]]及麻木感，尤以[[刺痛]]为多见。

(4)症状持续：当感觉障碍出现后，一般持续时间较长，可有阵发性加剧，多与各种诱发因素有关。经非手术[[疗法]]治疗后可出现缓解期。

2.[[运动障碍]] 多在感觉障碍症状出现后数周或数月出现，其中大多是在检查时发现。主要表现为[[锥体束]]征，患者多从[[步态]]沉重、[[下肢无力]]、抬步困难、易跪倒及束带感等症状开始，并随着病程的发展症状日益加重，以致完全[[瘫痪]]。

3.[[肌肉萎缩]] 单纯发育性[[颈椎]]椎管狭窄患者的肌肉萎缩症状一般较单纯脊髓型颈椎病患者出现晚，但其合并脊髓型颈椎病时，则此组症状不仅出现早，且程度也多为明显，范围亦较广泛。其原因主要是由于发育性椎管狭窄系多节段之故，因而一旦出现各种附加因素致使[[脊髓]]受累，则往往是数个节段同时出现。在检查时其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的[[神经支配]]区，此与脊髓侧索[[硬化症]]时的肌肉萎缩平面常高至颈2水平以上明显不同。与此同时，尚应注意除外合并枕[[颈部]][[畸形]]的病例。

4.[[反射]]障碍

(1)深反射：多呈亢进状，包括：上肢的[[肱二头肌]]反射、[[肱三头肌]]反射和[[桡骨]][[骨膜]]反射;[[下肢]]主要是膝反射和踝反射，多呈对称性活跃或亢进。

(2)浅反射：亦多呈现减弱或消失，临床上主要是[[腹壁反射]]、提睾反射及[[肛门]]反射等。

(3)[[病理反射]]：多出现阳性，以Hoffmann征、[[掌颏反射]]及Babinski征阳性为多见。

5.其他表现

(1)大小便障碍：多在中后期出现，以[[尿频]]、[[尿急]]及[[便秘]]为多见;后期则可引起[[尿潴留]]，甚至[[大小便失禁]]，但后者在临床上甚为少见。

(2)[[自主神经]]症状：以胃肠及[[心血管]]症状居多，约占全部病例的30%左右(术前不易被发现和确诊，大多在术后治愈或明显好转时证实属于此种原因)。

(3)颈部防卫征：此类患者常使颈部保持自然仰伸位(功能位)，可前屈，怕仰伸。但如患者同时伴有明显退行性变，[[椎节后缘有骨刺形成]]，则亦怕前屈。

2.[[影像学]]检查

(1)[[X线]]平片检查：常规X线平片，主要是侧位片上可清晰地显示颈椎椎管矢状径。凡在标准投照距离180cm摄出的平片上矢状径小于12mm时，即具有诊断价值;12～14mm时有诊断参考意义;而在10mm以下时完全可以确诊。此外亦可依据椎体与[[椎管]]的矢状径比值进行判断，小于1∶0.75即属异常，小于1∶0.6时具有诊断意义，比值在1∶0.5以下时完全可以确诊。

(2)[[CT]](或CTM)及[[MRI]]检查：可清晰地显示椎管矢状径的大小、形态及其与[[脊髓受压]]的关系。CT检查主要显示[[骨组织]]，而MRI检查则对软组织显像较为清晰，因此二者结合起来最为理想，不仅有利于诊断，更有利于对椎管内组织状态的判定，以决定治疗方案及术式的选择。

3.除外诊断可根据临床检查及影像学检查结果除外颈椎其他相似病变。

此外，对本病的诊断应树立以临床为主的观点，不能仅凭椎管矢状径的大小确诊。作者曾遇多例X线平片上显示椎管矢状径正常，但却具有典型的颈椎椎管狭窄症状者，后经手术证实其硬膜囊属于肥大型，于后路减压术后原症状消失。对此类患者的确诊务必小心，缺乏[[临床经验]]者切勿随意手术，以防因误诊、误治而造成不良后果。
==颈椎椎管狭窄症的诊断==

===颈椎椎管狭窄症的检查化验===
1.[[X线]]平片检查常规X线平片，主要是侧位片上可清晰地显示[[颈椎]]椎管矢状径。凡在标准投照距离180cm摄出的平片上矢状径小于12mm时，即具有诊断价值;12～14mm时有诊断参考意义;而在10mm以下时完全可以确诊。此外亦可依据椎体与[[椎管]]的矢状径比值进行判断，小于1∶0.75即属异常，小于1∶0.6时具有诊断意义，比值在1∶0.5以下时完全可以确诊。

2.[[CT]](或CTM)及[[MRI]]检查可清晰地显示椎管矢状径的大小、形态及其与[[脊髓受压]]的关系。CT检查主要显示[[骨组织]]，而MRI检查则对软组织显像较为清晰，因此二者结合起来最为理想，不仅有利于诊断，更有利于对椎管内组织状态的判定，以决定治疗方案及术式的选择。
===颈椎椎管狭窄症的鉴别诊断===
1.[[颈椎椎管狭窄症]]与[[颈椎病]]的鉴别尽管在临床上颈椎[[椎管狭窄症]]与颈椎病经常伴发，甚至80%以上的颈椎病是建立在[[椎管狭窄]]这一[[病理]]解剖基础上的，但单发者亦可遇到，因此对二者亦应加以区别，尤其是应对发育性椎管狭窄症和[[脊髓型颈椎病]]进行鉴别。尽管二者均有可能进行手术，但手术途径是一前一后，大方向不一样。即便是两者伴发，亦需决定主次，以便安排治疗，实施计划。为便于阐述，对二者的鉴别以表1表示。

2.[[原发性]](发育性)颈椎椎管狭窄症与[[继发性]]颈椎椎管狭窄症的鉴别二者后期较为相似，但由于其致病因素明显不同，因此在诊断、治疗方面亦截然不同，需加以鉴别，其鉴别要领见表2。

3.颈椎椎管狭窄症与[[脊髓]]侧囊[[硬化症]]的鉴别近年来发现，脊髓侧囊硬化症的发生率日渐增高，且患者大多较为年轻，需对其加以鉴别，见表3。

4.与其他疾患鉴别除以上三种疾患外，尚需与[[后纵韧带骨化]]症，特发性、弥漫性、[[肥大性脊柱炎]]，[[椎管]]内肿瘤，[[脊髓空洞症]]及[[末梢神经炎]]等相鉴别，除依据上述各种疾患的临床特点外，尚应依据[[影像学]]所见进行鉴别。
==颈椎椎管狭窄症的并发症==
病情严重者，可并发[[完全性瘫痪]]。
==颈椎椎管狭窄症的预防和治疗方法==
(一)治疗

本病早期以非手术[[疗法]]为主，但经正规的非手术疗法久治无效，或无法根治而影响工作及生活质量时，则需行手术治疗。由于本病的[[病理]]解剖基础是器质性(骨性)[[椎管狭窄]]，因此[[保守疗法]]常难以解决根本问题，除非在[[症状]]较轻或发病时间较晚的年迈患者，尤其是全身实质性脏器有病变的患者。对半数以上的重型病例，仍应选择手术疗法。

1.非手术疗法

(1)适应证：主要用于本病的早期阶段及在手术疗法前后作为辅助疗法。

(2)具体措施：以[[颈部]]保护为主，辅以[[理疗]]及一般[[对症措施]]。牵引疗法适用于伴有[[颈椎间盘突出]]及[[颈椎]]节段性不稳的病例。推搬及[[推拿疗法]]对此种病例应视为禁忌证。平日应注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时间或突然过度屈颈，尤其是在有[[骨刺]]的情况下，易引起[[脊髓损伤]](图3)。

(3)[[药物疗法]]：口服[[复方丹参片]](或[[丹参片]])及[[静脉推注]][[凯时]](7～10天为一个疗程)，有助于本病的症状改善。此外，在病情发作时可予以[[镇痛]]、[[镇静药]]，并定期投予[[神经]]营养药物。

2.手术疗法

(1)手术适应证：

①严重的椎管狭窄病例：指[[椎管]]矢状径在10mm以下者，一般均需手术，尤其是对影响正常生活及工作的病例，应设法争取及早施术。

②中度椎管狭窄者：指椎管矢状径在10～12mm者，凡经正规非手术疗法治疗无效者均应考虑手术。

③轻度[[椎管狭窄症]]：一般勿需手术，仅对少数伴有继发因素者方考虑手术。

(2)手术选择：

①以本病为第一诊断者：原则上从后路行减压及[[椎管扩大成形术]]。根据作者的经验，选用半椎板切除椎管扩大成形术疗效最为稳定，损伤小，且对[[脊柱]]的稳定性破坏最少(图4)。此外，单开门、双开门(中央开门)及“Z”字形成形术亦有一定效果，可酌情选择(图5)。单纯全椎板切除或扩大式全椎板切除等的早期疗效尚好，但后期由于椎管后方[[瘢痕]]形成，以及瘢痕的[[钙化]]与[[骨化]]，则又易形成一个的、狭窄的骨性椎管，从而影响远期疗效。从理论上讲，前路切骨扩大椎管疗效虽好，但操作难，危险性大，一般不宜选择。

②对椎管狭窄症作为第二诊断，而[[颈椎病]]为第一诊断者：原则上应先从前路施以兼具椎管扩大的根治性减压术，术后恢复满意者即可;如仍有椎管狭窄症状，则应在1～3个月后再酌情行后路减压术。

(3)手术疗法的注意事项：

①手术时间宜早：对有手术适应证者，应争取早日施术。时间拖得愈久，椎管内有效间隙愈小，施术难度及危险性也愈大，且疗效亦受到明显影响。

②操作时要耐心、细致：由于椎管内呈饱和状态，尤其在严重型病例，常使手术器械无法进入椎管内，甚至超薄型椎板[[咬骨钳]]也难以伸入。在此情况下，首先要耐心，并选择相应的器械，包括尖头四[[关节]]咬骨钳、电钻及气钻等，切勿急躁，应耐心而细致地操作。

③一定要轻柔：众所周知，[[脊髓]]组织十分娇嫩，稍许碰撞即可导致严重后果。因此，在操作时应尽可能地轻柔，设法避免碰及脊髓及[[脊神经根]]组织。在企图对其牵开时(尤其是脊髓组织)，必须以0.1mm的幅度进行，原则上不应超过1.5～2mm，尤其在椎管严重狭窄者，易因对冲性的[[压应力]]而引起脊髓损伤，此在临床上并非少见。

④术中保持[[低温]]：在操作过程中，最好采用5～10℃的低温[[无菌]][[生理盐水]]进行[[低压]]冲洗，此既可保持术野清洁，又可使局部获得有利于使[[神经组织]]减少反应的低温效应，且同时兼具[[止血]]作用。

⑤每一步均应小心：在操作全过程中应步步小心，除不可直接检查以防误伤脊髓组织外，尚应注意：[[吸引器]]头不可直接在硬膜囊上吸引，应选择特制的神经组织吸引器头;防止台上器械滑入切口内;脑棉务必清除干净;在对术野冲洗时不应直接对脊髓喷射，以免误伤。

(二)预后

轻型病例预后较佳;椎管狭窄严重、伴有明显脊髓损害或治疗延误者的预后则较差;以颈椎病为第一诊断者，治疗效果介于前两者之间。总体看来，本病预后不如单纯[[脊髓型颈椎病]]患者，因为凡是有颈椎椎管狭窄的病例，其胸段及腰段椎管亦多呈狭窄状，往往需多次手术方可解决根本问题。
==参看==
*[[神经内科疾病]]
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颈椎椎管狭窄症 - 版本历史

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