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2014-01-26T03:58:13Z

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[[外伤]]性[[颅骨骨髓炎]]多因[[开放性颅脑损伤]]，尤其是污染严重的[[火器伤]]或因[[头皮]]缺损、[[坏死]]使[[颅骨]]长期暴露所造成，偶尔可由血行[[感染]]而致。颅骨骨髓炎范围可以限局在一块颅骨上，亦可超过骨缝侵及多个颅骨。有时可因逆行性[[血栓]]静脉炎，将感染由[[骨膜]]下或[[硬脑膜]]外扩散至颅内，形成硬脑膜外[[积脓]]、硬脑膜下积脓及/或[[脑脓肿]]。　　
==[[疾病]]检查==
颅骨骨髓炎早期容易忽略，X线照片也只有在感染2～3周之后始能看到明显的脱钙和破坏征象。[[慢性骨髓炎]]此X线较易显示虫蚀状密度不均的[[骨质破坏]]区，其间有时可见密度甚高的片状死骨影像，为时过久的慢性颅骨骨髓炎，尚可在破坏区周围出现[[骨质]]硬化和[[增生]]，故X线平片可以确诊。　　
==治疗方法==
颅骨骨髓炎的治疗，应在[[抗菌治疗]]的同时治疗施行手术切除已失去活力和血供的病骨，单靠抗感染治疗是没效果的。

手术方法：在[[局部麻醉]]或[[全身麻醉]]下施术。以病灶为中心或通过[[窦道]]做直线形或“S”形切口，将头皮自炎变的颅骨上翻开，清除[[感染性]]肉芽和死骨，在病变区[[钻骨]]行病骨切除，感染的颅骨由于[[板障]][[血管]]已有[[血栓形成]]，一般均较少[[出血]]，其破坏区骨质多疏松易碎，而周边则厚实坚硬。所有病骨均应全部切除，直到露出正常颅骨板障时为止，硬脑膜外的炎性肉芽及脓液亦应搔刮干净，一般以显露正常硬脑膜0.5～1.0cm为度，但切勿穿破硬脑膜。[[创面]]用含[[庆大霉素]]1500μ/ml的溶液彻底冲洗，然后全层间断[[缝合]]头皮，皮下置橡皮[[引流]]24小时。遇有[[急性感染]]时，切口可松松缝合，并放置橡皮引流管，以备术后引流、给药及冲洗。

（1）硬脑膜外积脓

颅骨骨髓炎较易伴发硬[[脑膜]]外积脓，偶尔亦可因[[开放性颅骨骨折]]早期清创不彻底而引起，其时头皮[[伤口]]常已愈合。这类病人早期多有[[头痛]]、[[发烧]]、[[嗜睡]]，当[[脓肿]]形成后往往出现[[颅内压增高]]及局部脑组织受压[[症状]]，如[[偏瘫]]、[[失语]]或[[神经]]废损[[体征]]。CT扫描检查可见类似硬膜外血肿的梭形影像，早期呈低密度，一周以后渐变为等密度或[[高密度影]]。由于病灶区硬脑膜有炎性肉芽增生，能使内凸的硬脑膜显著强化，呈致密的弧形带为其特征。若为产气菌感染，则可出现液平面及所气体。

硬脑膜外积脓的手术治疗与颅骨骨髓炎病骨切除，硬脑膜外脓液及肉芽清除方法相似，已如上述。

对靠近[[上矢状窦]]或侧窦的硬脑膜外积脓，应警惕血栓性静脉[[窦炎]]的发生。一般在外科清除脓肿后，尚须继续抗菌治疗3～4周，同时，应适当给予抗凝治疗，以预防[[静脉窦]]血栓的发生。

（2）硬脑膜下积脓

硬脑膜下积脓可发生于颅骨骨髓炎之后，亦可因穿透性颅脑伤早期处理欠妥而引起感染。平时则常继发于严重的鼻副窦炎。早期病人常有头痛、发烧及颈[[强直]]等表现。稍后，逐渐出现颅内压增高如头痛、哎呀、[[视力]]下降及嗜睡等症状，但往往缺乏定位体征，较易漏诊。有时由于硬膜下积脓较大造成[[大脑半球]]受压或因[[皮质]]表面[[静脉血栓形成]]，亦可出现神经[[机能障碍]]，如偏瘫、失语或[[偏盲]]。此外，伴发局部性[[癫痫]]的机会较多，可达30%。确切的诊断有赖于[[脑血管造影]]、CT及MRI等[[影像学]]检查。脑血管造影不仅可以看到皮质血管远离颅骨内板，同时还能发现包绕在脓肿周围的[[肉芽组织]][[毛细血管]]显影。CT[[平扫]]，早期多为紧靠颅骨内板下的新月形低密度区，常伴有大片[[脑水肿]]、[[脑炎]]、白质内梗塞灶及中线结构的明显移位。增强CT可出现边界清楚、厚度均匀的细强化带。当伴有皮质[[静脉]][[栓塞]]和脑炎时，局部常出现脑回状强化影。MRI表现，在T1加权图像上信号低于脑实质，高于[[脑脊液]]，T2加权图像上信号高于脑实质，略低于脑脊液。

硬脑膜下积脓的治疗一般主张采用钻孔引流及冲洗的方法，即在积脓区的中心及稍低部位钻孔，切开硬脑膜，排除脓液，放入8号[[导尿管]]用[[抗生素]]溶液反复缓慢冲洗，然后留置[[导管]]作为术后引流、给药及冲洗之用。若系颅骨骨髓炎所引起的硬脑膜下积脓，则应按颅骨骨髓炎的手术方法切除病骨，同时，放置引流管排出脓液、冲洗脓腔。　　
==[[临床表现]]==
[[急性期]]病人，有头痛和[[发热]]，可轻可重，因人及感染的严重程度而异。但大多数病人有病灶，局部头皮红、肿、热、痛等[[炎症反应]]。慢性期有两种类型：①头皮下脓肿自行穿破或经[[切开排脓]]，形成慢性窦道，有时有死骨排出；②若头皮未穿破，有局部颅骨增生。X线摄片检查，于发病两周后可见局部颅骨不规则虫柱状破坏，中心有游离死骨。骨破坏主要在板障区，也可累及内外板。病变可经由板障血管扩散，于远离原发部位出现新的病灶。小儿此种扩散将受到[[颅缝]]的限制，成人则无此种屏障故可广泛播散和破坏。弥散型者，见单个或多个广泛骨破坏，形如地址，周围伴有增生性硬化性改变及死骨形成。急性期病人，白细胞总数和中性[[粒细胞]]明显增高。CT或MRI的诊断有肯定的价值。

[[颅盖]]部[[急性骨髓炎]]常表现为头皮[[水肿]]、疼痛、局部触痛，感染向颅骨[[外板]]骨膜下扩散时，可出现波特氏浮肿包块（Potts Puffytumor）。慢性颅骨骨髓炎则常表现为经久不愈的窦道，反复溃破流脓，有时可排出脱落的死骨碎片。　　
==鉴别诊断==
本病需与颅骨[[结核]]、[[骨肉瘤]]及颅骨[[梅毒]]相鉴别。

（一）颅骨结核颅骨结核少见，临床无全身症状及局部红、肿、热、痛等[[急性炎症]]临床表现，起病缓慢，无具体发病日期。而颅骨[[化脓性骨髓炎]]多有典型的化脓性[[临床经过]]。颅骨结核以骨破坏为主，很少有增生现象，破坏区不规则，在同一部位内外板破坏程度也不相同，常出现双重边缘，破坏区内易存小死骨，往往合并[[寒性脓肿]]或窦道。而颅骨化脓性骨髓炎在破坏的同时有增生硬化现象，并可见新么骨形成。

（二）颅骨[[肉瘤]] 颅骨[[肿瘤]]早期无全身及局部急性感染症状，也无软组织[[炎症]]表现。颅骨肉瘤扩展迅速，显示不规则破坏伴放射状[[骨膜反应]]，无死骨。

（三）颅骨梅毒颅骨梅毒极少见，以骨增生为主，很少或无骨破坏。[[血清]]康华氏反应阳性有助确诊。我国最近没有颅骨梅毒。

（四）地址颅 Hand-Schuller-Christian病。以地址颅，凸眼，[[尿崩症]]，三大症状为主的[[嗜酸性肉芽肿]]的亚型。是一种少见的肿瘤，一般多在5岁左右病死，有时也见于青年，病灶呈散在型，诊断困难，一般认为愈后不良。但作者的一例患者，已近40岁仍然健在。

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