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2014-01-25T21:40:36Z

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[[颅脑损伤]]

head injury

暴力作用于头颅引起的损伤。包括[[头部]][[软组织损伤]]、[[颅骨骨折]]和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。

软组织损伤中头[[皮下血肿]]较多，不必特殊处理，经常可自愈。[[头皮裂伤]][[出血]]甚多，应早期[[清创缝合]]。头盖部的线样[[骨折]]无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。[[颅底骨折]]常引起[[脑脊液鼻漏]]或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行[[感染]]，因此[[脑脊液漏]]的处理是[[引流]]勿堵、[[消炎]]待自愈，少数不愈合者可择期[[外科]]修补。

[[原发性]]脑损伤常见为[[脑震荡]]，病人有肯定的[[外伤]]史，伤后立即[[意识丧失]]，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，[[脑挫伤]]和挫[[裂伤]]是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织[[挫伤]]或挫裂伤，可引起外伤性[[蛛网膜下腔出血]]（[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[颈部]]抵抗、腰穿可有血性[[脑脊液]]），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。

[[继发性]]脑损伤常见的有[[脑水肿]]和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成[[血管]]源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下[[血肿]]或[[脑内血肿]]。若颞部颅骨骨折损伤[[硬脑膜]]中[[动脉]]，可形成硬膜外血肿。以上[[病理]]改变均可继发[[颅内压增高]]，甚至形成[[脑疝]]，危及生命。

脑水肿应保守治疗（如[[脱水]]、给予[[激素]]及限制入量）。颅内血肿原则上是行开颅[[血肿清除]]术，而且应早期手术，一旦形成脑疝，预后危险。

颅脑损伤对[[小儿智力]]有影响吗?

颅脑损伤在小儿比较常见。因小儿脑发育尚未成熟，故对损伤较为敏感，即使从外表看伤情不重，但仍可能造成脑组织的损伤而影响智力的发展。

颅脑损伤的原因有由高处坠落、窗口坠落、楼梯滑跌、小儿打架，或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。小儿发生颅脑损伤，都应及时到医院诊断治疗。有伤口应予以清创缝合，预防感染，注射[[破伤风抗毒素]]。并对无[[伤口]]的颅脑损伤应严密观察，注意休息，以免加重脑挫伤或脑震荡。如果头痛加重，出现呕吐、[[昏迷]]，应再找医生诊治。有的甚至在伤后2～3周以内，因颅内血肿增大，出现[[抽搐]]、昏迷、呕吐等颅内压增高的表现。据统计约1/4的颅脑损伤小儿在伤后1年内可能有智力下降的情况，表现为表情淡漠、好动、控制能力减轻、精神不集中、记忆力差等。少数病人1年以后仍有头痛、[[偏瘫]]、[[智力障碍]]、[[癫痫]]等[[后遗症]]。

因此作为小儿家长及幼儿园老师要注意小儿的保护措施，防止脑部损伤。老师应教育小学生团结友爱，不打架，遵守交通规则，避免交通事故的发生。　　
==发生机制及其病理特点==
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根据损伤特点，可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤。二者在致伤因素、损伤机制和病理表现等方面具有明显差别。另外，根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，二者具有不同的病理表现。本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制。

颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的[[颅骨]]、[[脑膜]]、[[脑血管]]和脑组织的机械形变(mechanical distortion)。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是[[神经组织]]和脑血管的损伤，表现为[[神经纤维]]的断裂和传出[[功能障碍]]，不同类型的[[神经细胞]]功能障碍甚至[[细胞]]的死亡。继发性脑损伤包括[[脑缺血]]、[[脑血肿]]、脑[[肿胀]]、脑水肿、[[颅内压升高]]等，这些[[病理生理学]]变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。　　
==脑损伤与[[意识障碍]]的关系==
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意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内[[大脑皮质]]功能的丧失，但其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍，与伤后一定时间后才发生的意识障碍，在发病机制上是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。

以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与[[脑干]]功能的损伤有关。具体地说，就是与[[脑干网状结构]][[上行激活系统]]的损伤有关。该论点的证据是，在[[灵长类动物]]脑震荡模型中，发现存在脑干[[轴索]]的变性。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者[[大脑半球]]白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯[[脑干损伤]]。　　
==颅脑损伤的[[临床分型]]==
(一)、临床应用分类

该方法主要应用于[[临床诊断]]，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为[[开放性颅脑损伤]](open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，[[颅腔]]与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内[[开放性脑损伤]]。[[闭合性脑损伤]]又可以分为原发性和继发性两类。

(二)、根据病情轻重分类

临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准，按昏迷时间、[[阳性体征]]和生命[[体征]]将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。

1、轻型

(1)伤后昏迷时间O～30分钟；

(2)有轻微头痛、[[头晕]]等自觉[[症状]]；

(3)[[神经系统]]和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。

2、中型

(1)伤后昏迷时间12小时以内；

(2)有轻微的神经系统阳性体征；

(3)[[体温]]、[[呼吸]]、[[血压]]、脉搏有轻微改变。主要包括轻度[[脑挫裂伤]]，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无[[脑受压]]者。

3、重型

(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；

(2)有明显神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

4、特重型

(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有[[去大脑强直]]或伴有其他部位的脏器伤、[[休克]]等；

(2)已有[[晚期]]脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。　　
==重度颅脑损伤患者的护理与观察==
重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，[[并发症]]多，治疗困难，护理复杂，[[死亡率]]高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人[[康复]]、减少致残率的重要环节。

1 常规护理严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。

意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。

[[瞳孔]]变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光[[反射]]消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。

2 精心护理

2.1 [[呼吸道]]的护理

2.1.1 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于[[静脉回流]]减轻脑水肿，降低[[颅内压]]，增加肺部[[通气]]量，并可减少胃内容物[[反流]]呼吸道。

2.1.2 吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，由于[[舌肌]]松驰、[[舌根]]后坠，[[咳嗽]]反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现[[窒息]]和[[坠积性肺炎]]等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

2.2 [[尿路感染]]的预防对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗[[膀胱]]和清洗[[会阴]]部，防止逆行感染。

2.3 [[褥疮]]的护理要定时为病人翻身，在尾骶部和其它[[骨突]]出部位垫气圈和泡沫垫，经常[[按摩]]受压部位。对于[[尿失禁]]或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。

2.4 [[消化道]]的护理昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、[[高热]]量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4小时由[[胃管注入]]，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜[[烫伤]]，过低则引起[[消化不良]]性[[腹泻]]。

2.5 [[口腔]]及眼的护理对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2~3%[[硼酸]]过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。[[眼睑]]不能闭合的病员，[[角膜]]可因干燥而易发[[溃疡]]，同时伴有[[结膜炎]]，应除[[红霉素]]眼油膏或盖[[凡士林纱布]]以保护角膜。

2.6 高热护理由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40℃，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑[[代谢]]降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠[[冬眠]]药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的[[发热]]，一般来的较迟，主要靠[[抗生素]]治疗，辅以[[物理]]降温。

2.7 输液护理在脑损伤[[急性期]]，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、[[止血]]、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起[[肺水肿]]、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%[[甘露醇]]250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。

2.8 [[神经]]功能恢复的护理昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生[[肌腱]]、[[韧带]]退休和[[肌肉萎缩]]，[[关节]]日久不动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的[[被动运动]]，促进肢体的[[血液循环]]，增加[[肌肉]]张力，防止[[关节挛缩]]，帮助恢复功能，也可预防[[下肢]]深部[[静脉血]]栓的形成。
==参看==
*[[营养学/颅脑损伤|《临床营养学》- 颅脑损伤]]

颅脑损伤 - 版本历史

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