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2014-01-26T09:02:49Z

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[[颅内动脉瘤]]系指[[脑动脉]]壁的异常膨出部分，是引起[[自发性蛛网膜下腔出血]]的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以[[先天性动脉瘤]]占大部分。任何年龄可发病，40－66岁常见。80%发生于脑底[[动脉环]]前半部。临床上以自发[[脑出血]]、[[脑血管]]痉孪、[[动眼神经麻痹]]等[[局灶症状]]为特点。[[动脉瘤]]的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步，许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。

{{百科小图片|bk8ow.jpg|}}　　

== 疾病名称 ==

颅内动脉瘤　　

== 疾病概述 ==

{{百科小图片|bk8ox.jpg|彩图}}颅内动脉瘤多因脑[[动脉管壁]]局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。[[高血压]]、[[脑动脉硬化]]、[[血管炎]]与动脉瘤的发生与发展有关。脑动脉瘤多见于脑底[[动脉]]分叉之处。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以[[颈内动脉]]、[[后交通动脉]]、[[前交通动脉]]者多见；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于[[椎基底动脉]]、[[大脑后动脉]]及其分支。症状：[[动脉瘤破裂]]时，常有前驱症状如[[头痛]]，继之发生[[出血]]症状，表现为[[剧烈头痛]]、[[烦躁]]、[[恶心呕吐]]等[[脑膜刺激征]]，随之出现[[颅内压增高]]。可伴有[[意识障碍]]和相应部位的[[神经]]定位症状。动脉瘤出血形成较大[[血肿]]者，病情多急剧恶化，出现[[脑疝危象]]。据统计动脉瘤第一次破裂后，[[死亡率]]高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。检查：[[脑血管造影]]是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影。[[CT]]扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。[[MRI]]检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁[[血栓]]。一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内[[栓塞]]治疗。　　

== 疾病分类 ==

[[神经外科]]　　

== 疾病描述 ==

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成[[蛛网膜下腔出血]]的首位病因。在[[脑血管意外]]中，仅次于[[脑血栓]]和[[高血压脑出血]]，位居第三。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。　　

== 症状[[体征]] ==

[[临床表现]]：

{{百科小图片|bk8oy.jpg|不同形态}}1．动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁[[呕吐]]，大汗淋漓，[[体温]]可升高；[[颈强直]]，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至[[昏迷]]。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被[[凝血]]封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围[[血块]]溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视[[神经鞘]]侵入[[玻璃体]]引起[[视力障碍]]。蛛网膜下腔出血后，[[红细胞]]破坏产生[[5-羟色胺]]、[[儿茶酚胺]]等多种[[血管]]活性物质作用于脑血管，发生[[血管痉挛]]，发生率为21％一62％，多发生在出血后的3-15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛[[脑血管痉挛]]，会导致[[脑梗死]]发生，病人意识障碍、[[偏瘫]]，甚至死亡。

2．局灶症状取决于动脉瘤的部位、毗邻[[解剖]]结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-[[后交通动脉瘤]]和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧[[眼睑下垂]]、[[瞳孔散大]]，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微[[偏头痛]]、[[眼眶痛]]，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。[[大脑中动脉]]的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或[[感觉性失语]]。巨大动脉瘤影响到[[视路]]，病人可有[[视力]][[视野]]障碍。动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效。

国际常采用Hunt五级分类法：

一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。

二级头痛较重，颈强直，除动跟神经等[[脑神经麻痹]]外，无其他神经症状。

三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

四级半昏述、偏瘫，早期[[去脑]][[强直]]和[[植物神经]]障碍。

五级 [[深昏迷]]、去脑强直，濒危状态。　　

== 疾病病因 ==

动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内[[Willis环]]的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑[[肌层]]缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内[[动脉粥样硬化]]和高血压．使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形[[成囊]]性动脉瘤。此外，身体的[[感染]]病灶如[[细菌性心内膜炎]]、[[肺部感染]]等，[[感染性]][[栓子]]脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；[[头部外伤]]也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。　　

== [[病理]][[生理]] ==

{{百科小图片|bk8oz.jpg|[[显微镜]]下}}[[组织学]]检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑[[肌组织]]，[[弹性纤维]]断裂或消失。瘤壁内有[[炎性细胞浸润]]。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有[[血栓形成]]，甚至[[钙化]]，直栓分层呈”[[洋葱]]”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状．外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98％的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。

依动脉瘤位置将其分为：

①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-[[前交通动脉瘤]]，中动脉动脉瘤；

②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10％，包括椎动脉瘤、[[基底动脉瘤]]和大脑后动脉瘤。动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0．6-1，5cm为一般型，直径在1．6-2．5cm属大型，直径大于2．5cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20％，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。　　

== 诊断检查 ==

1．确定有无蛛网膜下腔出血。出血[[急性期]]，CT确诊SAH阳性串极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易诊断。[[腰椎穿刺]]可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。

2．因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环，直径小于1．0C的动脉瘤，CT不易查出。直径大于1．0cm，[[注射]][[对比剂]]后，CT扫描可检出。MRI忧于CT，动脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3D-CT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。

3．脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。[[DSA]]更为清晰。，经股[[动脉插管]]全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。　　

== 如何鉴别 ==

{{百科小图片|bk8p0.jpg|病理图}}（1）以出血为首发征像时，临床怀疑动脉瘤而行血管[[成像]]（DSA、CTA、MRA）可证实动脉瘤的存在，一般无需鉴别，但应注意[[假阳性]]和[[假阴性]]的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动脉起始部漏斗样增粗如正常现象，血管转折处在MRA上易误为异常，两段狭窄间正常管腔易误为动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或[[痉挛]]导致造影时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显优势，它可以对单枝血管进行[[曲面重建]]并旋转观察，有利于分析动脉壁的结构是否正常，有利于发现无[[造影剂]]充盈的瘤体等。

（2）无出血的动脉瘤，在[[平扫]]和强化扫描时需和高密度肿瘤和[[囊肿]]鉴别，如发现脑外高密度[[结节]]或肿块，应考虑到肿瘤、囊肿、[[结核]]瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1[[高信号]]和[[含铁血黄素]]沉积也较具特征。　　

== 治疗方案 ==

=== 术前护理 ===

(1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解[[术前准备]]的内容，以达到配合好手术的目的。

(2)保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使[[血压升高]]，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。

(3)给予合理饮食，勿食用易导致[[便秘]]的食物，必要时给予缓泻剂，保持[[大便]]通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力[[打喷嚏]]或[[咳嗽]]，以免增加腹压及[[反射]]性的增加[[颅内压]]而引起颅内动脉瘤破裂。

(4)对于伴有[[癫痫]]者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持[[呼吸道]]通畅，给予吸氧，并记录其[[抽搐]]时间，按医嘱给予[[抗癫痫药]]。

(5)对[[尿失禁]]患者留置[[导尿管]]，并做好护理。　　

=== 术后护理 ===

{{百科小图片|bk8p1.jpg|[[细胞]]图}}(1)一般护理：抬高床头15~30°，以利[[静脉回流]]、减轻[[脑水肿]]、降低颅内压；术后绝对卧床2天，限制体力活动3~4周，以防[[弹簧栓子]]移位；给予[[下肢]]尤其是[[腓肠肌]]处环状[[按摩]]，以防止[[下肢深静脉血栓形成]]；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出；给予高[[蛋白]]、高热量、高[[维生素]]、易[[消化]]饮食，保持大便通畅；做好[[口腔]][[皮肤]]护理，按时翻身，按摩受压部位；留置导尿管者应保持其通畅，按时进行[[膀胱冲洗]]和[[尿道]]口[[消毒]]，防止[[并发症]]发生。

(2)病情观察：观察生命体征，尽量使[[血压]]维持在一个稳定水平；避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、[[精神紧张]]、剧烈运动、用力[[排便]]或咳嗽等；注意观察病人[[瞳孔]]的大小、对[[光反射]]情况，动态观察意识的变化，并做好记录。

(3)[[穿刺]]点的护理：本组穿刺点均为[[股动脉]]，术后穿刺部位加压[[包扎]]后予以沙袋压迫8h，严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和[[末梢血]]运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、[[瘀斑]]形成。

(4)癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。

(5)介入栓塞治疗并发症的预防及护理：术后予[[尼莫通]]2周，以防止TIA的发生，并注意观察血压的变化；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，以便发现弹簧栓子位置不当，如有异常立即报告医生，以便及时处理。　　

=== 出院指导 ===

教育患者保持情绪稳定，生活要有规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，防止血压变化。要定期接受随访，若有病情变化，立即到医院检查治疗。　　

== 疾病预防 ==

控制血压，避免诱发因素。　　

== [[用药安全]] ==

加强护理、注意营养，调整液体及[[电解质紊乱]]，防止呼吸道、泌尿道、皮肤，肢体、[[关节]]的强直等并发症。　　

== 术后饮食 ==

一、[[麻醉]]清醒后6小时无[[吞咽障碍]]者，方可进少量流质饮食，以后逐渐改为软食。

二、术后24小时持续昏迷、[[吞咽]][[功能障碍]]的病人，应[[鼻饲]]流质饮食，鼻饲时应注意：

1、少量多餐，每次量少于200毫升.间隔时间大于2小时，防止[[消化不良]]。

2、宜高热量，高蛋白，高营养，[[低盐饮食]]。避免由于钠离子在机体[[潴留]]可引起血压升高，进而导致[[颅内压升高]]。保证病人营养，有利于手术后组织的修复。

3、温度38～40℃，防止[[烫伤]]病人。

4、抬高床头15°～30°，进饮食后半小时内勿改变病人体位，防止食物[[反流]]。

5、防止[[胃管]]脱出，胃管脱出时注入食物可导致食物进入呼吸道引起[[窒息]]，应妥善固定不能自行拔出。

6、喂食前要证明鼻饲管确实在胃内。

7、术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物，防止引起[[肠胀气]]。若抽出咖啡色液体时提示[[消化道]]内有出血，应暂禁饮食或灌注冰流质，[[止血]]后方可进食。

== 验方[[偏方]] ==

验方：[[脑瘤]]汤：[[夏枯草]]30g，[[海藻]]30g，[[石见穿]]30g，[[野菊花]]30g，[[生牡蛎]]30g，[[昆布]]15g，[[赤芍]]15g，[[桃仁]]9g，[[白芷]]9g；生[[南星]]9g，[[蜈蚣]]9g，[[留行子]]12g，[[蜂房]]12g，[[全蝎]]6g，[[天龙]]片15片。每日剂，煎2次分服。天龙片分3次随汤药分服。

{{百科小图片|bk8p2.jpg|颅内动脉瘤}}疗效：[[上海中医学院]]单用本方治疗[[颅内肿瘤]]11例，总有效率为72，7%。

偏万：难姜散：老姜、[[雄黄]]各100g。先将老姜刷去泥沙(不洗)，除去叉枝，用小刀挖一小洞，掏空中心，四壁仅留0．5cm厚，填装入雄黄粉，以挖出的姜渣封口，置陈瓦上用木[[炭火]]焙烤7～8小时，至呈金黄色，脆而不焦为度，离火放冷，研细，过80目筛，剩余姜渣一并焙干后研细，拌入粉内，即得。

治法：外用。取安庆[[膏药]]以微火烘干，均匀地撒上雄姜散，可按瘤块，[[痛点]]，[[穴位]]三结合原则选定贴敷部位，隔日换药一次。

疗效：安徽省人民医院采用本方治疗脑瘤、[[肝癌]]、[[淋巴癌]]，[[骨肉瘤]]等共777例，总有效率达64．8％，其中对脑瘤效果最好，有效率达70％。　　

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颅内动脉瘤 - 版本历史

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