2014年4月17日 (四) 05:04 Floyd

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{{百科小图片|bk9rw.jpg|[[韦格纳肉芽肿]]病([[显微镜]]下)}}
'''韦格纳氏肉芽肿病'''(Wegener‘s granulomatosis，WG)，一种罕见的以[[坏死性血管炎]]和[[肉芽肿性炎]]症为主要病理的疾病。属[[自身免疫性疾病]]。因1936年德国病理学家F.韦格纳首先报告，故名。本病侵犯上、下[[呼吸道]]，[[肾脏]]和其他器官。好发于成人。病情严重，若不治疗可致死亡。

== 病因病理 ==

病因未明，但多认为在[[上呼吸道感染]]时，[[细菌]]或[[病毒]]作用形成[[抗原]]，发生[[过敏反应]]而导致本病。在动物模型中，电镜检查提示了本病的基本病变是一种[[免疫复合物]]所致的坏死性血管炎和坏死性肉芽肿。基本病理改变为坏死性血管炎（[[血管]]壁有[[纤维蛋白样变性]]、[[坏死]]及多种[[炎性细胞浸润]]）和坏死性[[肉芽肿]]（病变中心区为坏死，其周围有[[细胞]][[浸润]]）。

==临床表现==

韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：[[上呼吸道]]、肺和[[肾病]]变。

1．一般[[症状]]

可以起病缓慢，持续一段时间，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括[[发热]]、[[疲劳]]、[[抑郁]]、[[纳差]]、体重下降、[[关节痛]]、[[盗汗]]、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。发热有时是由鼻窦的[[细菌感染]]引起。

2．上呼吸道症

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重。流鼻涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜[[溃疡]]和[[结痂]]，[[鼻出血]]、[[唾液]]中带血丝，[[鼻窦炎]]可以是缓和的，严重的韦格纳肉芽肿[[鼻中隔穿孔]]，[[鼻骨]]破坏，出现[[鞍鼻]]。（图2，3）[[咽鼓管]]的阻塞能引发[[中耳炎]]，导致听力丧失。而后者常是患者的第一[[主诉]]。部分患者可因[[声门]]下狭窄出现声音嘶哑，及[[呼吸]][[喘鸣]]。

3．下呼吸道症状

肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。[[胸闷]]、[[气短]]、[[咳嗽]]、[[咯血]]以及[[胸膜炎]]是最常见的症状，及肺内阴影。大量[[肺泡性]][[出血]]较少见，但一旦出现，则可发生[[呼吸困难]]和[[呼吸衰竭]]。有约1/3的患者肺部[[影像学]]检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、[[呼吸音]]减低以及湿啰音等[[体征]]。因为[[支气管]]内膜受累以及[[疤痕]]形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性[[通气]][[功能障碍]]，另有30% ~ 40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。

4． [[肾脏损害]]

大部分病例有肾脏病变，出现[[蛋白尿]]，红、[[白细胞]]及管型尿，严重者伴有[[高血压]]和[[肾病综合征]]，终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至[[肾小球肾炎]]。

5．眼受累

眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。WG可累及眼的任何区域，可表现为[[眼球突出]]、[[视神经]]及眼肌损伤、[[结膜炎]]、[[角膜溃疡]]、[[表层巩膜炎]]、[[虹膜炎]]、[[视网膜血管炎]]、[[视力]]障碍等。

6． [[皮肤粘膜]]

多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为[[下肢]]可触及的[[紫癜]]、[[多形红斑]]、[[斑疹]]、[[瘀点]]（斑）、[[丘疹]]、[[皮下结节]]、坏死性溃疡形成以及浅[[表皮]]肤[[糜烂]]等。其中皮肤紫癜最为常见。

7．神经系统

很少有WG患者以[[神经系统病变]]为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周[[神经病]]变最常见，[[多发性单神经炎]]是主要的病变类型，临床表现为对称性的[[末梢神经病]]变。[[肌电图]]以及[[神经]]传导检查有助于外周神经病变的诊断。

8. [[关节病]]变

关节病变在WG中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及[[肌痛]]，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性[[关节炎]]（可为[[单关节]]、寡关节或多关节的[[肿胀]]和疼痛）。

9. 其他

韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现[[心包炎]]、[[心肌炎]]。[[胃肠道]]受累时可出现[[腹痛]]、[[腹泻]]以及出血；[[尸检]]时可发现[[脾脏]]受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。[[泌尿生殖系统]]系统（不包括肾脏），如[[膀胱炎]]、[[睾丸炎]]、[[附睾炎]]等受累较少见。

==诊断要点==

韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5 - 15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到三个月的时间里得出的，10%可长达5 - 15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过[[血清学检查]]ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺及皮肤[[小血管]]和类[[纤维蛋白]]变性，血管壁有[[中性粒细胞]][[浸润]]，局灶性[[坏死性血管炎]]，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、节段性、新月体性[[坏死性肾小球肾炎]]，[[免疫荧光]]检测无或很少[[免疫球蛋白]]以及[[补体]]沉积。当诊断困难时，必要进可行[[胸腔]]镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前韦格纳肉芽促的诊断标准采用1990年国风湿病学院（ACR）分类标准（见表）：

1990年国风湿病学院 (ACR)WG分类标准

1．鼻或[[口腔炎]]症痛性或无痛性[[口腔溃疡]]，脓性或血性[[鼻腔]]分泌物

2．胸片异常胸片示[[结节]]、固定浸润病灶或空洞

3．尿沉渣异常镜下[[血尿]]（RBC>5/高倍视野）或出现[[红细胞]]管型

4．病理性肉芽肿性炎性改变 [[动脉]]壁或动脉周围，或血管（动脉或[[微动脉]]）外区有中性粒细胞浸润

符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行[[活组织检查]]：不明原因的发热伴有呼吸道症状；[[慢性鼻炎]]及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或[[肉芽组织]][[增生]]；眼、[[口腔粘膜]]有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

==鉴别诊断==

WG主要与以下几种[[疾病]]鉴别：

1．显微镜下多血管炎 (MPA)：1993年以前将显微镜下多血管炎作为韦格纳肉芽肿的一个亚型，目前认为显微镜下多血管炎为一独立的[[系统性血管炎]]。是一种主要累及小血管的[[系统性坏死性血管炎]]，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红[[细胞]]管型。[[抗中性粒细胞胞浆抗体]]（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60-80%为髓[[过氧化物酶]]（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法示外周型（p-ANCA）阳性，[[胸部X线检查]]在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现[[肺间质纤维化]]。

2．[[ Churg-Strauss综合征]] (CSS)：有重度[[哮喘]]；肺和肺外脏器有中小动脉、[[静脉炎]]及坏死性肉芽肿；周围血[[嗜酸性粒细胞]]增高。WG与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。

3． [[淋巴瘤样肉芽肿病]]：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性[[肉芽肿病]]，浸润细胞为小[[淋巴细胞]]、[[浆细胞]]、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。

4． [[肺出血-肾炎综合征]] (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和[[急进性肾小球肾炎]]为特征的综合征，抗[[肾小球]][[基底膜]]抗体阳性，由此引致的弥漫性[[肺泡]]出血及肾小球肾炎[[综合症]]，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有[[免疫复合物]]沉积。

5． [[复发性多软骨炎]]：复发性多软骨炎是以[[软骨]]受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、[[气管狭窄]]，但该病一般均有[[耳廓]]受累，而无鼻窦受累，实验检查ANCA阴性。抗Ⅱ型[[胶原]]阳性

==治疗==

治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示[[糖皮质激素]]加[[环磷酰胺]] (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重[[呼吸系统]]疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和肾功能衰竭。

1、糖皮质激素：活动期用[[泼尼松]]1.0 - 1.5 mg.kg-1.d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如[[中枢神经系统]]血管炎、呼吸道病变伴低氧[[血症]]如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用[[冲击疗法]]；[[甲基泼尼松龙]]1.0 g/d&acute; 3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。

2、免疫抑制剂

（1） CYC: 通常给予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予CYC 1.0g[[冲剂]]治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的[[基本药物]]，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察[[不良反应]]，如[[骨髓抑制]]等。循证医学显示，CYC能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。

（2） [[硫唑嘌呤]]：硫唑嘌呤（商品名[[依木兰]]）为嘌呤类似药，有抗炎和[[免疫抑制]]双重作用，有时可替代CYC。一般用量为1 ~ 4 mg.kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

（3） [[甲氨蝶呤]] (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。

（4） [[环孢霉素A]](CsA)：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。

（5） [[霉酚酸酯]]：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。

（6） [[丙种球蛋白]]：静脉用丙种球蛋白（IVIG）通过Fc介导的[[免疫调节]]作用，通过Fab干扰[[抗原反应]]或参与[[抗独特型抗体]]交叉作用而抑制[[抗体]]形成，抑制T淋巴细胞[[增殖]]及减少[[自然杀伤细胞]]的活性。大剂量丙球还具有[[广谱]]抗病毒、[[细菌]]及其他病抗体作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。

3、其他治疗

（1） [[复方新诺明片]](trimethoprim/sulfamethoxazole，SMZ Co)：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防[[卡氏肺囊虫感染]]所致的[[肺炎]]，约6%的WG患者在[[免疫抑制治疗]]的过程出现[[卡氏肺囊虫肺炎]]，并可成为WG的死亡原因。

（2）生物制剂：新近临床研究发现TNF-α受体阻滞剂(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)与泼尼松和CYC联合治疗能增加疗效，减少后者的[[副作用]]；对泼尼松和CYC治疗无效的患者也可试用TNF-α受体阻滞剂，能收到理想的疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料。

（3） [[血浆]]置换：对活动期或危重病例，可用血浆置换治疗作为临时治疗。但需与激素及其他免疫抑制剂合用。

（4） [[急性期]]患者如出现[[肾衰]]则需要[[透析]]，55% - 90%的患者能恢复足够的功能。

5. 对于声门下狭窄、[[支气管狭窄]]等患者可以考虑[[外科]]治疗。

==预后==

韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。近年来，韦格纳肉芽肿的早期诊断和及时治疗，提高了治疗效果。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。影响预后的主要因素是难以控制的[[感染]]和不可逆的肾脏损害，年龄57岁以上，血[[肌酐]]升高是预后不良因素。此外，ANCA的类型对治疗的反应和预后似乎无关，但有抗PR3抗体的患者若不治疗有可能病情更活动，进展更迅速。故早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。
==参考==
*[[家庭诊疗/韦格纳肉芽肿|《默克家庭诊疗手册》- 韦格纳肉芽肿]]
==参考文献==
《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编
==健康问答网关于韦格纳肉芽肿的相关提问==
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	==参考文献==		==参考文献==
	《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编		《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编
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韦格纳肉芽肿 - 版本历史

2014年4月17日 (四) 05:04 Floyd

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