112.247.109.102：以“'''难产'''(dystocia)，分娩进展受到阻碍的现象。产力、产道和胎儿是决定分娩结局的3个主要因素，三者若协调而无异...”为内容创建页面

2014-01-25T23:19:35Z

以“'''难产'''(dystocia)，分娩进展受到阻碍的现象。产力、产道和胎儿是决定分娩结局的3个主要因素，三者若协调而无异...”为内容创建页面

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'''难产'''(dystocia)，[[分娩]]进展受到阻碍的现象。[[产力]]、产道和[[胎儿]]是决定分娩结局的3个主要因素，三者若协调而无异常即可顺利完成分娩（顺产），若任何一个或一个以上因素有异常，就可造成异常分娩（[[难产]]）。

==[[产力异常]]==

产力是将胎儿从[[子宫]]逼出的力量，以[[子宫收缩]]力为主。子宫收缩贯穿于分娩全过程，在第二产程，腹压（膈肌和腹壁肌收缩）和[[肛提肌]]的收缩力亦参与将胎儿逼出。若产道和胎儿因素均正常，则子宫收缩力对子宫颈口扩张和胎先露下降起决定性作用。正常宫缩具有节律性、对称性和极性，并有相应的强度和频率（见分娩）。宫缩失去节律性、对称性和极性，或强度频率有改变的现象称为宫缩异常，分为[[宫缩乏力]]和宫缩过强，又各有协调性与不协调性两种，临床上以协调性宫缩乏力最常见。

===宫缩乏力===

多由几个因素综合引起，常见因素为[[头盆不称]]、[[胎位异常]]。因先露部不能紧贴子宫下段，因此不能引起[[反射]]性宫缩。精神因素（如[[临产]]后过度紧张）、子宫壁过度伸展(如[[双胎]]、[[羊水过多]]、[[巨大胎儿]]等)、药物影响（如临产后过早应用镇静药物）均可影响宫缩功能。

宫缩乏力可按发生时间分为[[原发性]][[乏力]]（产程一开始就表现为宫缩乏力）和[[继发性]]宫缩乏力（产程开始宫缩力正常，宫口开大3cm即活跃期后出现宫缩乏力）。协调性宫缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性，仅收缩力弱，故产妇不适较轻，而不协调性宫缩乏力失去正常的节律性、对称性和极性；产妇自觉持续[[腹痛]]，[[烦躁不安]]，检查发现[[胎位]]、胎心不清。除靠手摸宫缩了解宫缩强弱和持续时间以作诊断外，临床上多利用产程图协助诊断。宫缩乏力在产程图上可有以下表现：①[[潜伏期]]延长，从临产开始[[至宫]]口开大3cm为潜伏期。正常初产妇约需8小时，若&gt;16小时即为潜伏期延长。②活跃期延长，从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。正常初产妇约需4小时，若&gt;8小时为活跃期延长。③活跃期停滞，指进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，诊断依据间隔2小时的[[肛门]]检查或[[阴道]]检查。④二程延长或停滞，第二产程指宫口开全到胎儿娩出，初产妇应在2小时以内。若&gt;2小时为[[第二产程延长]]。进入第二产程1小时而胎儿仍无进展，为第二产程停滞。以上 4种异常产程图所见可单独存在，也可合并存在。总产程超过24小时称为[[滞产]]。

遇宫缩乏力应认真分析造成的原因。若属头盆不称，应及时行[[剖腹产]]，若考虑有阴道分娩可能时应注意改善一般情况，鼓励产妇进食或[[静脉输液]]补充热量，[[人工破膜]]和[[催产素]][[静脉点滴]]以加强宫缩，观察产程进展。

对不协调宫缩乏力者可用[[镇静药]]如[[哌替啶]] 100mg[[肌注]]，经过一段时间休息后宫缩有可能恢复节律性和极性。若宫缩不协调已影响胎心变化，则应以剖腹产结束分娩。

===[[子宫收缩过强]]===

协调性的子宫收缩过强指子宫收缩节律性和极性均正常，仅强度过大。若头盆相称，产程在短时间内即结束。产程过快可引起产妇[[软产道损伤]]如[[会阴]][[阴道裂伤]]或[[子宫颈]][[裂伤]]；胎儿娩出过快，不能适应外界压力的突然变化，颅内血管易破裂，造成[[颅内出血]]。不协调的宫缩过强较少见，多因精神过度紧张或不适当应用催产素所造成。宫缩并非始自[[子宫角]]部，可能始自其他部位，节律不协调，极向倒置（子宫中部或下部收缩力强于底部），宫缩间歇时子宫壁不能完全放松。处理原则同不协调宫缩乏力。

==[[产道异常]]==

产道是胎儿经阴道娩出时必经的道路，包括骨产道（[[骨盆]]）和软产道（子宫下段、子宫颈、阴道），临床上以[[骨产道异常]]较为常见。

===骨产道异常（[[狭窄骨盆]]）===

[[指骨]]盆的形态异常或径线过短。可分以下几类：①均[[小骨盆]]，形态似正常[[女性骨盆]]，但各径线与正常值相比均至少小2cm，故骨盆各平面均较狭小。②[[扁平骨盆]]，入口前后径缩短而横径正常，仅表现为入口平面狭窄。③[[漏斗骨盆]]，骨盆两侧壁向内倾斜，状似漏斗，表现为中骨盆和出口狭窄。④横径狭窄骨盆，较少见，与[[类人猿型骨盆]]相似，骨盆入口、中骨盆和出口的横径均缩短，前后径稍长。⑤其他，[[外伤]]、[[脊髓灰质炎后遗症]]、[[骨软化]]症等造成的[[畸形]]骨盆，则失去正常的形态和对称性，更为少见。

诊断方法为仔细询问病史，注意患者童年时有无导致骨盆变形的疾病，对经产妇需仔细询问以往分娩情况。[[体格检查]]时要注意身材、[[步态]]、[[脊柱]]或[[下肢]]有无畸形，[[妊娠]]后期有无胎位异常或悬垂腹。[[骨盆测量]]包括外测量和内测量。1960～1970年代曾应用[[X射线]]作骨盆测量，方法比较精确，但产妇接受X射线对胎儿的远期影响尚未能肯定，故现在国内外均很少应用。

骨产道异常的处理依情况不同而异:①入口狭窄，指骨盆入口前后径(真结合径)&lt;10cm。如果真结合径为9.5～10cm（即对角结合径约12cm），足月胎儿双顶间径平均9.5～9.8cm，则胎儿若为枕先露，可以试产。若经过6～8小时有效宫缩，胎头仍未入盆，即表示试产失败，应行[[剖腹产术]]；若入口明显狭窄，应择期行剖腹产。②[[中骨盆狭窄]]，内测量时觉[[骶骨]]前面平直，[[坐骨]]切迹&lt;2横指，两侧[[坐骨棘]]间径&lt;6横指（约10cm），则应疑中骨盆狭窄，但确诊较困难。中骨盆狭窄主要影响胎头内旋转，形成[[持续性枕横位]]或枕后位。若此时宫口已开全，儿头双顶间径已降至坐骨棘水平以下，可徒手将儿头转至枕前位后用产钳或胎头吸引器[[助产]](见助产)。若儿头双顶间径仍在坐骨棘水平或以上，估计阴道助产困难时，宜行剖腹产术。③出口狭窄，指出口横径(TO)&lt;8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和轻度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能试产。TO≤7cm时应测出口后矢状径([[骶骨尖]]端至[[坐骨结节]]间径中点的垂直距离)，若TO加出口后矢状径之和&lt;15cm或出口后矢状径&lt;7cm，则足月胎儿不易经阴道分娩，宜择期剖腹产。

===[[软产道异常]]===

如[[生殖道肿瘤]]（[[子宫肌瘤]]或[[卵巢肿瘤]]阻塞产道，[[宫颈癌]]影响宫颈口扩张或致大[[出血]]），[[生殖]]道畸形（[[双角子宫]]、[[阴道横隔]]、[[纵隔]]等阻塞产道或致胎位异常）较少见。早期妊娠检查时可及时发现，酌情处理。

==胎位异常==

除枕前位为正常胎位外，其余均为异常胎位，均可造成难产。又分为胎头位置异常和胎先露异常。

===胎头位置异常===

因胎[[头旋]]转受阻、俯屈不良或胎产式异常所致。①持续性枕后（横）位，在分娩过程中胎头内旋转受阻，不能转为正常的枕前位，胎儿在枕部位于母体骨盆的后方（[[持续性枕后位]]）或位于母体骨盆的侧方（持续性枕横位）。常因骨盆狭窄、头盆不称、宫缩乏力造成。依靠阴道检查可以确诊。处理参见骨盆狭窄段。②胎头高直位，指在分娩过程中胎头入盆不屈不伸，胎头[[矢状缝]]位于骨盆入口前后径。原因不清，可能与骨盆形态、结构和大小异常有关。诊断主要依靠阴道检查，临产后往往出现产程异常如胎儿虽不大，但胎头不下降，过早出现胎头[[水肿]]（[[产瘤]]）等。骨盆异常造成者，多数应行剖腹产结束分娩。③[[面先露]]，指胎头取极度仰伸姿势入盆，胎体反屈，[[枕骨]]靠近胎背，颏部远离[[胸部]]，挺胸弯腰呈S形。原因为骨盆狭窄、胎儿巨大、畸胎、子宫肌瘤、经产妇腹壁松弛使胎头仰伸或阻止其俯屈。诊断依靠阴道检查。颏前位（胎儿颏部位于母体骨盆的前方）时若无头盆不称或骨盆狭窄，宫缩力好，则有可能阴道分娩。颏后位(胎儿颏部位于母体骨盆后方)不能经阴道分娩，应行剖腹产术。④[[额先露]]，指胎头以枕额径入盆，多数是暂时的，后来或胎头俯屈转成枕先露，或更仰伸而成面先露。若持续为额先露，则应行剖腹产术。

===[[臀先露]]（[[臀位]]）===

指以臀部为先露的胎位。占足月分娩总数的2～4％，为最常见的异常胎位。由于胎臀小于胎头，后出胎头无法变形较难娩出，故臀位产儿[[死亡率]]较枕前位高3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，可有[[骶]]左前等6种胎位，又根据两下肢姿势分为伸腿臂位(单臂)，混合臂，[[足先露]]。妊娠28周前臀先露比较多见，30～32周多能自行转成头位，持续臀先露的原因尚不十分明确，可能与下列因素有关：[[子宫腔]]空间较大，肢体可自由活动（如羊水过多，经产妇腹壁松弛）；胎儿在子宫腔内活动过分受限（如双胎、[[羊水过少]]、腹壁紧张）；胎头衔接受阻(如骨盆狭窄、[[前置胎盘]]、[[盆腔]]肿瘤阻塞产道)；[[子宫畸形]]（[[单角或双角子宫]]）或胎儿畸形(胎儿[[脑积水]])。依靠[[腹部]]四段[[触诊]]，多数臀位病例可以确诊，少数病例可疑时可用肛查、阴道检查或[[超声]]检查以助诊断。若在30周以后仍为臀位可试行膝胸卧位，使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变，增加臀位转为头位的机会。32～34周时可试行外侧转术助[[转胎]]。分娩期发现臀位，可根据产妇年龄、妊娠次数、骨盆大小、胎儿大小、是否存活和臀位种类综合考虑其分娩方式。臀位行剖腹产的指征为：①骨盆狭窄，②胎儿体重≥3500克，③胎头仰伸，④足先露，⑤高龄初产(产母年龄≥35岁)或有不良产史，⑥妇产期[[合并症]]，如重产[[妊娠高血压]]综合症、[[胎儿窘迫]]、产力异常等。若臀位胎儿经阴道分娩，少数病例可自然分娩，多数病例需行臀助产（当胎儿臀部娩出至脐部后[[接产]]者协助娩出胎臂和胎头）或臀[[牵引]]（胎儿躯体全部由接产者行手法助娩）。助产时需注意宫口必须开全，胎儿脐部娩出后必须于8分钟内结束分娩，以免[[脐带]]受压过久，威胁胎儿生命，后出胎头切忌强力牵拉，以免造成颅内出血或[[臂丛神经损伤]]等[[产伤]]。

===肩先露（[[横位]]）===

指胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。占分娩总数的0.25％，是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，易发生[[子宫破裂]]，危及母子生命。肩先露的原因为胎先露下降受阻，如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大、经产妇腹壁松弛、羊水过多等。足月活胎横位，不可能经阴道娩出，临产后先露不能紧贴子宫下段和宫颈，缺乏对子宫的直接刺激，常出现宫缩乏力；对子宫颈口压力不匀，易致[[胎膜早破]]；破膜后[[羊水]]迅速外流，可伴有[[上肢]]和[[脐带脱垂]]；随着宫缩进一步增强，胎肩和[[胸廓]]一部分被挤入盆腔内，上肢娩出于阴道口外，而胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方，成为嵌顿性横位（忽略性横位，见图）。胎儿往往已死亡。为克服产道阻力，宫缩增强，子宫上段越来越厚，下段变薄且拉长，导致子宫破裂。有时分娩受阻，宫缩变弱，子宫呈[[麻痹]]状态。产程停滞，时间越长，[[感染]]越重，同样威胁产母生命。横位的诊断依靠腹部四段触诊，多数可确诊，少数可疑病例利用肛门检查、阴道检查或超声检查可确诊。妊娠后期发现横位，即应及时矫正。可选用膝胸卧位或[[外倒转术]]。分娩期发现足月活胎横位，未破膜或破膜不久，均行剖腹产；胎儿已死，无子宫破裂先兆者，可在子宫颈口开全时于全身[[麻醉]]下行[[断头术]]或除脏术;如果已出现子宫先兆破裂或已破裂，胎儿虽死，亦应立即剖腹产术。

==小结==

产力、产道、胎儿[[三因]]素互有联系，如骨盆狭窄常合并胎位异常或宫缩乏力，故宫缩乏力时需除外骨盆狭窄或胎位异常。临床上应强调仔细观察产程进展，及时发现异常，正确判断，这样才能处理得当。难产的处理原则为尽量减少[[并发症]]，使母儿得到最好的结局。
==参看==
*[[中医妇科/难产]]

难产 - 版本历史

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