112.247.109.102：以“'''阿米巴肝脓肿'''是（amebic liver abscess）又称'''肝阿米巴病'''，是阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹...”为内容创建页面

2014-01-25T18:13:57Z

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'''阿米巴肝脓肿'''是（amebic liver abscess）又称'''肝阿米巴病'''，是[[阿米巴肠病]]最常见的[[并发症]]，以长期[[发热]]、右上腹或右下[[胸痛]]、全身消耗及[[肝脏]]肿大[[压痛]]、血[[白细胞增多]]等为主要[[临床表现]]，且易导致[[胸部]]并发症。　　
==诊断==
肝脏肿的[[临床诊断]]基本要点为：①右上[[腹痛]]、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③[[超声波]]检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到[[阿米巴]][[滋养体]]，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为[[阿米巴性肝脓肿]]。　　
==治疗措施==
一[[内科]]治疗

1.抗阿米巴治疗选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治（见“阿米巴肠病”）。目前大多首选[[甲硝唑]]，剂量1.2g/天，疗程10～30天，治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内[[肝痛]]、发热等临床情况明显改善，[[体温]]于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月左右。第二代[[硝基咪唑类]]药物的抗虫活力、药代动力学特点与甲硝唑相同，但半衰期长得[[脓肿]]疗效优于阿米巴肠病。东南亚地区采用短程（1～3天）治疗，并可取代甲湖唑。少数单硝唑疗效不佳者可换用[[氯喹]]或[[依米丁]]，但应注意前者有较高的复发率，后者有较多[[心血管]]和胃肠道反应。治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药，以根除复方之可能。

2.肝穿刺[[引流]] 早期选用有效药物治疗，不少[[肝脓肿]]已无[[穿刺]]的必要。对恰当的药物治疗5～7天、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行。穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间，或右[[中腑]]线上第九或十肋间或肝区隆起、压痛最明显处，最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而寂静，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液量在200ml以上者常需在3～5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速[[康复]]。近年出现的介入性治疗，经导针引导作持续[[闭合引流]]，可免去反复穿刺、[[继发性感染]]之缺点，有条件者采用。

3.[[抗生素]]治疗有[[混合感染]]时，视[[细菌]]种类选用适当的抗生素全身应用。

二[[外科]]治疗紧锣密鼓肝脓肿需手术引流者一般＜5%。其适应证为①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；②脓肿位置特殊，贴近[[肝门]]、[[大血管]]或位置过深（＞8cm），穿刺易伤及邻近器官者；③脓肿穿破入腹腔或邻近[[内脏]]而引流不畅者；④脓肿中有继发[[细菌感染]]，药物治疗不能控制者；⑤[[多发性脓肿]]，使穿刺引流困难或失败者；⑥左叶肝脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也应考虑手术。

肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以[[症状]]及[[体征]]消失为临床治愈，肝脓肿的[[充盈缺损]]大多在6个月内完全吸收，而10%可持续导演至一年。少数病灶较大者可残留[[肝囊肿]]。[[血沉]]也可作为参考指标。　　
==临床表现==
与病程、脓肿在小及部位、有无并发症有关。大多缓起，有不规则发热、[[盗汗]]等症状，发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39℃以上，并可呈[[双峰热]]。体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盛汗。中层得常有[[食欲不振]]、[[腹胀]]、[[恶心]]、[[呕吐]]，[[腹泻]]、[[痢疾]]等症状，肝区痛为本病之重要症状，学呈持续性[[钝痛]]，[[深呼吸]]及体位变更时增剧，夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛，或压迫[[右下肺]]引起[[肺炎]]或[[胸膜炎]]征象，如气急、[[咳嗽]]、[[肺底]]迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急、咳嗽、肺底浊音界升高，肺底闻及湿[[罗音]]，腑部有[[胸膜]][[摩擦音]]等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右[[腰痛]]，部分患者右下胸或右上腹泡满，或扪及肿块，伴有压痛，左叶肝脓肿约占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，[[剑突]]下肝肿或中、左上腹饱满、压痛、[[肌肉]]紧张及肝区[[叩痛]]。肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及[[叩击痛]]，肝脏下缘钝圆，有充实感，质中坚。部分病人肝区有局限性波动感。[[黄疸]]少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。

[[慢性病]]例呈[[衰竭]]状态，[[消瘦]]、[[贫血]]、[[营养性水肿]]，发热反不明显。部分[[晚期]]病人肝肿大质坚，局部隆起，易误为[[肝癌]]。　　
==并发症==
阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时[[寒战]]、[[高热]]较明显，[[毒血症]]加重，血[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]均显著增多。脓液呈黄绿色，或有臭味，[[镜检]]有大量[[脓细胞]]，但[[细菌培养]]阳性率不高。阿米巴肝脓肿蝗向周围器官穿破，如穿过膈[[肌形成]][[脓胸]]或[[肺脓肿]]，穿破至[[支气管]]造成胸膜-肺-[[支气管瘘]]，穿破至[[心包]]或腹腔引起[[心包炎]]或[[腹膜炎]]，穿破至胃、[[大肠]]、[[下腔静脉]]、总[[胆管]]、右侧[[肾盂]]等处，造成各脏器的[[阿米巴病]]。除穿破至[[胃肠道]]或形成肝-支气管瘘外，预后大多恶劣。　　
==辅助检查==
一血象检查 [[急性期]]白细胞总数中度增高，中性粒细胞80%左右，有[[继发感染]]时更高。病程较长时[[白细胞计数]]大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。

二[[粪便检查]] 少数患者可查获[[溶组织阿米巴]]。

三[[肝功能]]检查 [[碱性磷酸酶]]增高最常见，[[胆固醇]]和[[白蛋白]]大多降低，其它各项指标基本正常。

四[[血清学检查]] 同阿米巴肠病，抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。

五肝脏显影超声波探查无[[创伤]]，准确方便，成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。B型[[超声显像]]敏感性高，但与其它液性病灶鉴别较困难，需作动态观察。

CT、[[肝动脉造影]]、[[放射性核素]]肝扫描、[[核磁共振]]均可显示肝内占位性病变，对阿米巴[[肝病]]和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助，其中CT尤为方便可靠，有条件者可加选用。

六X线检查常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或[[积液]]，肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见[[胃小弯]]受压或[[十二指肠]]移位，侧位片见右肋前[[内侧隆起]]致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影，颇具特征性。　　
==鉴别诊断==
国外[[病理]]证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%，国内近年来临床误诊率为17%～38.5%。本病应下下列[[疾病]]鉴别。

一[[原发性肝癌]] 发热、消瘦、右上腹痛、肝肿大等临床表现酷似阿米巴肝脓肿。但后者常热度较高，肝痛较著，癌肿肝脏的质地较坚硬，并有[[结节]]。[[甲胎蛋白]]的测定、B型超声波检查、[[腹部]]CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、核磁共振等检查可明显诊断。肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。

二[[细菌性肝脓肿]]

三[[血吸虫病]] 在血吸虫病流行区，易将[[肝阿米巴病]]误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现，但后者肝痛较轻，[[脾肿大]]较显著，血象中嗜酸粒细胞显著增加，大例孵化、[[乙状结肠镜检查]]、虫卵[[可溶性抗原]]检测有助于鉴别。

四[[胆囊炎]] 起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝肿大不显著，[[胆囊]]区压痛明显，可作[[胆囊造影]]及十二指肠引流予以鉴别。　　
==与哪些疾病混淆==
国外病理证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%,国内近年来临床误诊率为17%～38.5%.本病应下下列疾病鉴别。

一原发性肝癌发热、消瘦、右上腹痛、肝肿大等临床表现酷似阿米巴肝脓肿。但后者常热度较高，肝痛较著，癌肿肝脏的质地较坚硬，并有结节。甲胎蛋白的测定、B型超声波检查、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、核磁共振等检查可明显诊断。肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。

二细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别要点见表（11-51）

表11-51 阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿

病史有阿米巴肠病史常继[[败血症]]或腹部化脓性疾患后发生

症状起病较慢、病程长起病急，毒血症状显著，如寒战、高热、[[休克]]、黄疸

肝脏肿大与压痛较显著，可有局部隆起，脓肿常为大型单个，多见于右叶肿大不显著，局部压痛亦较轻，般无局部隆起，脓肿以小型、多个性为多

肝穿刺脓量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋养体脓液少，黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组织病理检查可见化脓性病变

血象白细胞计数轻、中度增高，细菌培养阴性白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多，细菌培养可获阳性结果

阿米巴[[抗体]] 阳性阴性

治疗反应甲硝唑、氯喹、[[吐根碱]]等有效抗生素治疗有效

预后相对较好易复发

三血吸虫病在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现，但后者肝痛较轻，脾肿大较显著，血象中嗜酸粒细胞显著增加，大例孵化、乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。

四胆囊炎起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝肿大不显著，胆囊区压痛明显，可作胆囊造影及指肠引流予以鉴别。　　
==预防==
该病主要通过阿米巴[[原虫]]污染水、食物、[[蔬菜]]等进入人体肠道，继而侵犯肝脏引起脓肿，因此，预防本病的关键是注意饮食卫生，防止病从口入。慢性阿米巴肝脓肿病例容易被怀疑或误诊为“肝癌（晚期癌肿[[液化]]）”，遇“肝癌”诊断依据不足的病例，先按阿米巴肝脓肿给予诊断性治疗，有时可获意外惊喜！“先考虑可治之病，后考虑难治之症”，值得医、患者切记。对持续发热伴有肝区[[肿痛]]者，如抗生素治疗无效，则应高度警惕“阿米巴性肝脓肿”。

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阿米巴肝脓肿 - 版本历史

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