112.247.109.102：以“阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出，是肠道正常菌种之一...”为内容创建页面

2014-01-27T05:18:33Z

以“阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出，是肠道正常菌种之一...”为内容创建页面

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阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出，是[[肠道]]正常菌种之一，但可作为[[条件致病菌]]。随着[[头孢菌素]]的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为[[医院感染]]越来越重要的[[病原菌]]，其引起的[[细菌感染]]性[[疾病]]，常累及多个器官系统，包括[[皮肤软组织感染]]、[[泌尿道感染]]、[[呼吸道感染]]、[[菌血症]]、[[败血症]]、[[眼球]]炎等。由于阴沟肠杆菌能产生超[[广谱]]β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶引起严重的[[耐药性]]，给临床治疗带来了新的挑战。
==阴沟肠杆菌感染的病因==
(一)发病原因

阴沟肠杆菌是[[肠杆菌科]][[肠杆菌]]属的成员之一。该菌为革兰阴性杆菌，菌体粗短，宽约0.6～1.1μm，长约1.2～3.0μm，有周身[[鞭毛]](6～8条鞭毛)，动力阳性，[[无芽孢]]，无[[荚膜]]，具有O，H和K三种[[抗原]]成分。其最适生长温度为30℃，兼性厌氧，在普通[[培养基]]上就能生长，形成大而湿润的黏液状[[菌落]]，在血[[琼脂]]上不溶血，在[[伊红]]-[[亚甲蓝]]琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状。在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状。在糖类发酵中：[[乳糖]]、[[蔗糖]]、[[山梨醇]]、[[棉子糖]]、[[鼠李糖]]、蜜[[二糖]]均阳性，不能产生黄色色素。[[鸟氨酸脱羧酶]]试验、[[精氨酸]]双[[水解酶]]试验呈阳性，[[赖氨酸脱羧酶]]试验、[[吲哚]]试验阴性。

(二)发病机制

阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤上口直接侵入[[感染]]人体或通过侵入性操作(留置[[导尿管]]、[[静脉穿刺]]、机械通气等)所产生的通道入侵机体导致感染。此外，机体免疫力低下或长期应用[[抗生素]]导致机体[[菌群失调]]也容易导致[[阴沟肠杆菌感染]]发病。[[内毒素]]是阴沟肠杆菌的致病因子。除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，如果应用病菌敏感性低的抗生素则可出现对抗生素敏感的[[菌株]]被抑制，[[耐药菌株]]大量繁殖，容易造成[[医院感染]][[细菌]]的传播和引起患者发病。这也是渐增多的医院感染的重要因素。阴沟肠杆菌对抗生素的[[耐药性]]主要是产生产生ESBIs和Amp C酶，使抗生素药物水解[[灭活]]，同时细菌体内[[青霉素]]作用靶位发生[[变性]]，导致药物不能与之结合而丧失[[抗菌作用]]。由于[[第三代头孢菌素]]的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致[[耐药]]菌广泛传播。所以在治疗本病时应根据药敏结果选择合理的治疗方案。
==阴沟肠杆菌感染的症状==
[[阴沟肠杆菌感染]]以[[呼吸道感染]]、[[泌尿系统]][[感染]]、创口感染为主，阴沟肠杆菌的临床分布也是痰、咽处分布占多数，其次是尿液、创口分泌物，[[血液]]、腹腔引流液、脓液、[[胆汁]]等均有不同程度的检出。

1.下呼吸道感染患者多有慢性阻塞性[[肺病]]及[[支气管肺癌]]等严重基础[[疾病]]。临床[[症状]]有[[发热]]甚至[[高热]]、[[咳痰]]，痰液可为白色、脓性或带血丝，但在老年人中症状较少甚至无症状，还可有[[呼吸急促]]，[[心动过速]]。感染可以表现为[[支气管炎]]、[[肺炎]]、[[肺脓肿]]、[[胸腔积液]]。[[休克]]和转移性病灶少见。[[X线]]表现不一，可以是叶性、支气管炎性、空隙性或混合性，可以为单叶病变、多叶病变或弥漫性双侧病变等。

[[免疫]]能力低下，[[免疫抑制剂]]、[[激素]]、[[抗生素]]的应用以及侵入性操作如安置[[呼吸机]]、[[气管切开]]、[[气管插管]]等都是下呼吸道感染发生的诱因。

2.[[泌尿道感染]] 泌尿道感染可变现为无症状的[[细菌尿]]，也有出现[[肾盂肾炎]]的，表现为[[乏力]]、发热、[[尿频尿急]]、[[腰酸]][[腰痛]]等。

3.[[伤口感染]] 常见于[[烧伤]]创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，[[伤口]]的出现使得[[皮肤]]的防御屏障缺失，为[[细菌感染]]提供了机会，临床上以[[胸骨]][[纵隔]]和[[脊柱]]后方感染相对多见。

4.[[败血症]] 发热症状常见，热型不一，可为[[稽留热]]、[[间歇热]]、[[弛张热]]等。发热常伴[[寒战]]，可出现[[低血压]]或休克;[[白细胞增多]]，也有减少的情况;偶可出现[[血小板减少症]]、[[出血]]、[[黄疸]]、[[弥散性血管内凝血]]等。大多同时有[[皮肤症状]]，如[[紫癜]]、出血性[[水疱]]、[[脓疱疮]]等。败血症多发生在老人或[[新生儿]]中，或合并其他[[细菌]][[混合感染]]。

5.[[腹部]]感染如肝的[[气性坏疽]]、急性[[气肿性胆囊炎]]、逆行[[胰胆管造影术]]后败血症、[[急性化脓性胆管炎]]、[[腹膜炎]]等。上述疾病常见于[[肝移植]]相关性感染者，由于胃肠中的阴沟肠杆菌迁徙或经[[肠道]][[穿孔]]处到达[[腹膜]]或其他脏器引起感染。

6.中枢[[神经系统]]感染阴沟肠杆菌可引起[[脑膜炎]]、[[脑室炎]]、[[脑脓肿]]等。

7.[[眼部感染]] 眼部手术是常见诱因，[[白内障手术]]多在老年人中进行，是眼部感染的常见原因，感染常导致[[眼球]]炎。

8.其他感染在社区感染中常出现[[指甲]]下[[血肿]]、摔伤后[[软组织感染]]等。危险度最高的是[[静脉]][[药瘾]]者、[[人工瓣膜]]术后、[[心脏]]手术后感染可出现[[心内膜炎]]。

根据各系统的[[临床表现]]、[[实验室检查]]等可判断感染发生的部位，[[细菌培养]]到阴沟肠杆菌为确诊依据。
==阴沟肠杆菌感染的诊断==

===阴沟肠杆菌感染的检查化验===
1.[[病原学]]检查

(1)[[细菌培养]]：血培养及[[骨髓]]培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。为获得较高的阳性率，应尽可能在[[抗生素]]使用之前及[[寒战]]、[[高热]]时[[采集标本]]，反复多次送检，每次采血5～10ml。对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在[[培养基]]中加入适当的破坏抗生素的药物如[[青霉素酶]]、[[硫酸镁]]等或做[[血块]]培养，以提高血培养的阳性率。痰液采集后须在10min内接种培养，多次培养出同一种[[细菌]]，或作痰定量培养则[[临床诊断]]意义更大。痰[[标本]][[接种]]培养前，最好先[[镜检]]痰标本的[[白细胞]]数和[[鳞状上皮]][[细胞]]数，判定痰标本是否合格。为了避免[[口腔]]常存菌的污染，可从[[气管]]内吸痰，或用纤支镜从下[[呼吸道]]吸痰通过防污染毛刷取样作细菌培养。其他体液培养包括[[尿路感染]]患者的尿液，[[脑膜炎]]患者的[[脑脊液]]，或其他[[感染]]部位分泌物等培养。细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的[[抗菌药物]]。

(2)细菌[[涂片]]：脓液、脑脊液、[[胸腔积液]]、[[腹水]]、[[瘀点]]等直接涂片检查，也可检出[[病原菌]]，对快速诊断有一定的参考价值。

2.[[血常规]] 白细胞数和中性[[粒细胞]]数显著增高，可有核左移。但[[免疫]]低下等机体反应较低者或老人和小儿等白细胞也可不高或减少。

3.[[尿常规]] 尿路感染时[[尿液混浊]]，白细胞&gt;5/[[HP]]，可伴有[[红细胞]]、[[尿蛋白]]及管型等。

4.其他检查鲎溶解物试验(Limulus lysate test，[[LLT]])是利用鲎[[细胞溶解]]物中的可凝性[[蛋白]]，在有[[内毒素]]存在时可形成[[凝胶]]的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌[[败血症]]的诊断。[[肺部感染]]患者[[胸部X线检查]]可见片状或斑片状阴影。随着[[分子]][[生物学]]在临床上的推广应用，[[基因诊断]]技术将大大提高标本的阳性率，并可确定有否[[耐药]][[基因]]存在。在分子[[流行病]]方面还有PFGE，RAPD，等方法，各有其优缺点。
===阴沟肠杆菌感染的鉴别诊断===
阴沟肠杆菌[[败血症]]需与[[伤寒]]或[[副伤寒]]进行鉴别。在[[临床表现]]上阴沟肠杆菌败血症与[[伤寒杆菌]]引起的[[毒血症]]都很相似，所以通过[[血液培养]]鉴定病原可以区分两病。
==阴沟肠杆菌感染的并发症==
[[并发症]]常见[[感染性休克]]或[[弥散性血管内凝血]]者(DIC)，此外可引起[[肺脓肿]]，[[脑脓肿]]等。感染性休克常在[[败血症]]中出现，表现为[[血容量]]减少、[[皮肤苍白]]、[[四肢发冷]]、[[血压下降]]、[[循环衰竭]]，最后导致心脑肺肾等[[脏器衰竭]]甚至死亡。弥散性血管内凝血主要[[临床表现]]为[[出血]]、[[休克]]、器官[[功能障碍]]和[[溶血性贫血]]。肺脓肿可在下[[呼吸道感染]]时并发出现，主要有[[高热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[胸痛]]等表现。那不[[感染]]可引起脑脓肿，出现[[头痛]]、[[颅内压升高]]、[[呕吐]]、[[意识障碍]]、[[脑膜刺激征]]等[[症状]]。
==阴沟肠杆菌感染的预防和治疗方法==
积极控制、治疗[[白血病]]、[[糖尿病]]、[[慢性肝病]]等各种易导致[[感染]]的[[慢性疾病]]，清除阴沟肠杆菌的感染基础。合理使用[[抗菌药物]]及[[肾上腺皮质激素]]，注意防止[[菌群失调]]。出现[[真菌]]和其他[[耐药菌株]]的感染时，应及时调整治疗药物。慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。做好[[医院]]各病房的[[消毒]][[隔离]]及防护工作，勤洗手，防止[[致病菌]]及[[条件致病菌]]在医院内的[[交叉感染]]。各种医疗器械在使用前后应留严格消毒，并注意[[无菌操作]]。加强个人防护，保护[[皮肤]]及[[黏膜]]的完整与清洁，避免[[外伤]]及[[伤口感染]]。
===阴沟肠杆菌感染的西医治疗===
(一)治疗

1.对症治疗卧床休息，加强营养，补充适量[[维生素]]。加强护理，尤其是[[口腔]]的护理。维持水、电解质及[[酸碱平衡]]，监测心、肺、[[肾功能]]等。必要时给予[[输血]]、[[血浆]]、[[人血白蛋白]]([[白蛋白]])和[[人血丙种球蛋白]]([[丙种球蛋白]])，还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重[[创伤]]、[[烧伤]]等基础[[疾病]]，有助于保护和改善患者的机体免疫状态;对于[[肿瘤]]或[[白血病]]患者，在[[放疗]]或[[化疗]]的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，有利于提高[[免疫功能]]，从而减少阴沟肠杆菌[[内源性感染]]的机会。[[高热]]时可给予[[物理]]降温，[[烦躁]]者给予[[镇静剂]]等。[[中毒症状]]严重、出现[[感染性休克]]及DIC者，在有效的[[抗菌药物]]治疗同时可给予短期(3～5天)[[肾上腺皮质激素]]治疗。防治各种[[并发症]]和[[合并症]]。

2.病原治疗阴沟肠杆菌能产生超[[广谱]]β-内酰胺酶(ESBLs)和[[染色体]][[头孢菌素酶]](AmpC酶)，故[[耐药]]情况严重。阴沟肠杆菌对[[阿莫西林]]/[[克拉维酸钾]]([[奥格门汀]])、[[头孢呋辛]]的敏感率较低，均在25%以下，对[[氨曲南]]、[[头孢噻肟]]、[[环丙沙星]]、他唑西林和[[阿米卡星]]的敏感率也不高，仅在35%～55%之间。在治疗[[阴沟肠杆菌感染]]时，应根据[[药敏试验]]结果筛选合理的治疗方案，避免滥用[[抗生素]]。

如果阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如[[亚胺培南]]，复合制剂如[[头孢哌酮]]/[[舒巴坦]]、[[哌拉西林]]/[[三唑巴坦]]钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，[[喹诺酮类]]抗生素如应根据各地的药敏情况来选用。

如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代[[头孢菌素]]如[[头孢吡肟]]、[[头孢匹罗]]，四代头孢菌素带有的[[氨基噻唑]][[侧链]]对AmpC酶亲和力低，可以快速通过[[细胞]][[外膜]]屏障，所以对高产AmpC酶[[菌株]]具有较强的[[抗菌]]活性。

如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗，碳青霉烯类抗生素由于对β-内酰胺酶十分稳定，尽管有诱导头孢菌素酶产生的可能，但由于碳青霉烯类[[抗菌作用]]强大，往往在[[病原菌]]产生[[诱导酶]]之前已经把病原菌杀伤，所以仍是最有效的治疗ESBL和AmpC酶[[细菌]]的药物，但随着碳青霉烯类德广泛应用，碳青酶烯类[[耐药菌株]]出现增加趋势。[[第三代头孢菌素]]不推荐使用于阴沟肠杆菌感染，因为它极易筛选出高产AmpC酶的[[去阻遏]][[突变]][[菌落]]，导致耐药菌流行。

(二)预后

早期合理选择敏感抗菌药物治疗预后良好。如伴有严重基础疾病或基础疾病久治不愈，以及免疫力低者预后较差。
==参看==
*[[传染科疾病]]
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阴沟肠杆菌感染 - 版本历史

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