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2014-01-26T03:59:20Z

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直接或间接暴力作用于[[脊柱]]和[[脊髓]]均可造成[[脊髓损伤]]。脊髓损伤的发病学统计各国均没有精确的数字，一般估计为20～60／100万人／年。脊髓损伤是一种致残率大、后果严重的损伤，多见于青壮年，占全身损伤的0．2％-0．5％。脊髓损伤多伴发于脊柱[[外伤]]与[[骨折]]，在[[脊柱骨折]]患者中，伴发脊髓损伤的约占20％。脊髓损伤多发生于[[颈椎]]下部及胸腰段脊柱，这与脊柱骨折的好发部位是一致的。

脊髓损伤可分为[[原发性]]脊髓损伤与[[继发性]]脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的[[脊髓水肿]]、[[椎管]]内[[小血管]][[出血]]形成[[血肿]]、压缩性骨折以及破碎的[[椎间盘]]组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量[[儿茶酚胺类]][[神经递质]]如[[去甲肾上腺素]]、[[多巴胺]]等的释放和蓄积，使脊髓局部[[微血管]][[痉挛]]、[[缺血]]，[[血管]]通透性增加，[[小静脉]]破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要[[病理]]过程。　　
==疾病分类==
[[普通外科]]　　
==疾病描述==
直接或间接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓损伤。脊髓损伤的发病学统计各国均没有精确的数字，一般估计为20～60／100万人／年。脊髓损伤是一种致残率大、后果严重的损伤，多见于青壮年，占全身损伤的0．2％-0．5％。脊髓损伤多伴发于脊柱外伤与骨折，在脊柱骨折患者中，伴发脊髓损伤的约占20％。脊髓损伤多发生于颈椎下部及胸腰段脊柱，这与脊柱骨折的好发部位是一致的。　　
==[[症状]][[体征]]==
伤后感觉、运动、大小便障碍、[[休克]]或[[内脏]]损伤，局部[[畸形]]、血肿，直接、间接[[压痛]]、[[叩痛]]，其他部位损伤或骨折。　　
==诊断检查==
1.病史受伤史是诊断的重要一环。脊柱或(和)脊髓损伤部位与外力作用部位常不一致，故应详细了解受伤机制，暴力性质、大小和作用部位，伤员受伤当时所处的姿态，伤后搬运和动作等。并应注意伤后感觉、运动、大小便障碍等出现的时间及变化。

2.体检要注意有无休克或内脏损伤，局部有无畸形、血肿，直接、间接压痛、叩痛，其他部位有无损伤或骨折。

3.[[神经系统检查]] 包括感觉、运动、[[生理]]和[[病理反射]]及[[括约肌]]功能。

(1)运动检查注意有无随意运动、肌力等级、肌张力改变，[[晚期]]患者尚需注意有无[[肌萎缩]]。

(2)感觉检查应分别检查患者的[[触觉]]、[[痛觉]]、[[温度觉]]及深部感觉(位置觉、[[运动觉]]和震动觉)。

(3)[[反射]]检查包括生理浅反射、[[肌腱反射]]和病理反射。腰骶段损伤尤其应注意[[肛门括约肌]]张力和[[肛门]]反射。

(4)导尿和[[膀胱测压]] 注意有无[[尿潴留]]、[[尿失禁]]，必要时可行导尿和膀胱测压。

4.[[腰椎穿刺]] 目的是测定椎管是否有梗阻。患者全身情况严重，翻身侧卧有困难或危险者禁做。奎氏试验和[[脑脊液]]检查可发现有无椎管内阻塞和[[蛛网膜下腔出血]]。如出现[[蛋白]]-[[细胞]]分离现象，常提示椎管阻塞。

5.脊柱X线平片检查在小心按轴线法搬动患者情况下，拍脊柱正、侧位片，必要时加拍双侧斜位片，第1～2[[颈椎骨折]]时应加拍张口位片。X线片可显示脊柱骨折的部位、类型、有无[[脱位]]、移位情况，有无骨折片突入椎管，椎板、[[关节突]]、[[横突]]、[[椎弓根]]、[[棘突]]有无骨折、变位，[[椎间隙]]有无改变等。

6.CT扫描损伤平面检查，可显示骨折情况，椎管及[[脊髓受压]]情况。

7.MRI扫描 MRI对显示脊髓优于X线及CT，但显示骨折情况不如X线检查。

8.[[椎管造影]] 目前仅用于无CT、MRI设备，不能确诊定位的患者。椎管内注入[[造影剂]]，观察造影剂流动情况，以了解椎管阻塞的部位、程度和脊髓受压情况等。

9.[[体感诱发电位]]检查对判定脊髓损伤程度有用。动态观察其变化趋势，对估计脊髓神经功能恢复有帮助。　　
==治疗方案==
一、救治

1.[[急救]] 首先应抢救患者的生命和处理威胁生命的其他脏器损伤，同时注意防止加重损伤脊髓。

(1)积极抗休克治疗。

(2)颈髓伤注意保持[[呼吸道]]通畅，[[呼吸困难]]时尽早做[[气管切开]]，不宜[[行气]]管插管，以防插管时头过度后仰而加重脊髓损伤。

(3)搬动患者时，为防止加重脊髓损伤，应按脊柱骨折轴线法搬运。严禁一人抬头，一人抬脚的脊柱呈屈曲状的搬运方法。①腰骶段骨折应3～4人站在同一侧协调一致，平起平放；应用硬[[担架]]运送。②颈段损伤，应一人在[[头顶]]中位略作牵引[[头部]]，防止扭曲、过伸和过屈搬动。③长途搬运[[截瘫]]患者时，应定期翻身，防止发生压迫疮。

2.治疗原则

(1)药物治疗：有明显脊髓损伤者给予[[甘露醇]]、[[速尿]][[脱水]]治疗，应用[[激素]]以减轻[[水肿]]及保护[[神经组织]]。近来主张给予内源性损伤因子[[拮抗剂]]，包括[[纳络酮]]、[[左旋多巴]]、[[利血平]]等。

(2)[[高压氧治疗]]：可改善脊髓供氧，减轻[[脊髓缺血]][[坏死]]。

(3)局部[[低温]]治疗：可降低[[代谢]]，减少氧耗量，降低内源性损伤因子的作用，减轻水肿反应，促进[[神经]]功能恢复。

3.手术治疗

(1)目的：解除继续受压，促进脊髓功能恢复。

(2)手术指征：①X线检查显示骨折脱位，椎管内有骨块或[[骨片]]压迫者；②脊髓损伤[[神经症]]状呈进行性加重者，脊髓功能部分恢复后又停滞不进者；③CT、MRI检查或椎管造影显示椎管有梗阻或有[[充盈缺损]]，显示脊髓受压者。

(3)手术方法：①椎板切除减压：常用于胸腰段脊柱脊髓伤，特别是有后部结构骨折脱位者(椎板骨折、关节突骨折、[[黄韧带]]压迫等)。切除椎板和黄韧带，摘除椎管内压迫物、骨折片、血肿等，整复骨折脱位。如[[硬脊膜]]张力大，应切开硬脊膜探查，脊髓[[肿胀]]明显，有中心性出血坏死者，脊髓背正中切开，冰盐水冲洗，有助于减轻损伤，保留脊髓功能。脊柱骨折不稳定者，需[[内固定]]稳定脊柱；②前路或侧前路减压：椎体压缩性骨折、粉碎性骨折伴脱位，压迫主要来自前方的椎体和椎间盘，近来多主张行前路或侧方入路减压、复位、植骨内固定。

4.手术后处理与护理

(1)术后一般处理同[[外科]]常规。

(2)术后继续应用脱水、激素等药物治疗。

(3)注意预防[[并发症]]：①预防压迫疮对[[瘫痪]]患者来说是一个重要问题。应加强翻身、[[按摩]]，保持局部清洁和干燥，可用红外线照射促进循环。对已发生压迫疮者，I～Ⅱ度给予局部红外线照射，清除分泌物，保持清洁干燥，防止压迫。对Ⅲ～Ⅳ度者，应加强换药，控制[[感染]]后手术清除坏死组织，必要时植皮或行[[皮瓣]]修复。②防治[[尿路感染]]：对有括约肌症状者应早期留置[[导尿管]]，冲洗[[膀胱]]，导尿管每周更换一次。伤后2～3周后，可夹管，定时开放，锻炼膀胱。4周后可试行拔管，采用手压定时[[排尿]]。多饮水，[[碱化]]尿液，适当应用[[抗生素]]，控制尿路感染。③防治[[肺部感染]]：对[[高位截瘫]]影响呼吸者，应鼓励患者[[深呼吸]]，[[咳痰]]，辅以[[雾化吸入]]，给予[[祛痰药]]物，便于排痰。呼吸困难者，应尽早作气管切开，加强护理，防治感染。必要时人工[[辅助呼吸]]。④防治肢体挛缩畸形，经常按摩，[[被动运动]]肢体，必要时应用支架，保持[[关节]]处于适当位置。防止足下垂，可用护足架。⑤平卧硬板床，垫以软褥，或卧[[翻身床]]以便护理。侧卧时，双腿间置软枕防止互相挤压。保持床铺清洁、平整、干燥；臀部可置气圈保护[[皮肤]]，早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止[[褥疮]]。⑥[[康复治疗]]：包括体疗、[[理疗]]、功能锻炼等，应由专门机构进行。　　
==[[用药安全]]==
并发症处理：

1、褥疮：每2小时翻身1次，保持[[皮肤干燥]]，[[骨突]]出部位垫以气圈或海绵。褥疮一旦发生，应予以积极护理。

2、尿路感染：患者入院后一般均予以留置导尿。导尿管应每周更换1次，并进行[[膀胱冲洗]]。

3、肺部感染：C4以上脊髓损伤可导致呼吸困难、排痰不畅，较容易并发肺部感染。应加强吸痰，雾化吸入治疗。

[[分类:疾病]][[分类:病理学]]

闭合性脊髓损伤 - 版本历史

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