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2014-01-27T05:19:32Z

以“镰状红细胞病所致的肾损害称为镰状细胞性肾病(sickle cell nephropathy)。镰状红细胞病是由异常血红蛋白所引起的一...”为内容创建页面

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镰状[[红细胞]]病所致的[[肾损害]]称为[[镰状细胞性肾病]](sickle cell nephropathy)。镰状红细胞病是由[[异常血红蛋白]]所引起的一种[[血红蛋白病]](hemoglobinopathy)，以[[溶血性贫血]]为最多见，伴有低比重性[[多尿]]，提示病人有[[肾小管]]功能异常。
==镰状细胞性肾病的病因==
(一)发病原因

[[镰状细胞病]]是由于[[血红蛋白]]的β珠蛋白链[[亚单位]]异常的[[基因]][[遗传]]所致。患者从父母双方得到两个相同的[[异常血红蛋白]]基因，即[[纯合子]]，其[[红细胞]]缺乏正常血红蛋白(HbA)，而被异常血红蛋白(HbS)所替代，称为[[镰状细胞]]性[[贫血]]或镰状细胞病。患者从父母的一方得到一个异常血红蛋白基因，即[[杂合子]]，其红细胞含有正常和异常两种血红蛋白，但正常者占50%以上，称为镰状细胞倾向(sicle cell trait)。

(二)发病机制

镰状细胞病是由于血红蛋白的β珠蛋白链亚单位异常的基因遗传所致。患者从父母双方得到两个相同的异常血红蛋白基因，即纯合子，其红细胞缺乏正常血红蛋白(HbA)，而被异常血红蛋白(HbS)所替代，称为镰状细胞性贫血或镰状细胞病。患者从父母的一方得到一个异常血红蛋白基因，即杂合子，其红细胞含有正常和异常两种血红蛋白，但正常者占50%以上，称为镰状细胞倾向(sicle cell trait)。镰状红细胞的出现是由异常血红蛋白[[分子]]聚合所致，可引起两种主要现象：

1.慢性[[代偿]]性[[溶血性贫血]]。

2.[[血管]]闭塞危象(vasooclusive crises)导致[[疼痛]]及组织损害。

异常血红蛋白的β链第6位[[谷氨酸]]被[[缬氨酸]]取代后，在[[缺氧]]状况下即发生镰变，异常血红蛋白分子聚合成聚合体，红细胞由圆盘状变成镰刀状。异常血红蛋白百分率愈高镰变愈严重。在某些诱因如[[细胞]][[脱水]]和[[酸中毒]]时可使红细胞镰变加重。

红细胞反复发生镰变，导致[[细胞膜]]的损害，细胞内钾离子及水漏出，则加重红细胞脱水。胞内钙离子[[积聚]]可使镰状细胞僵硬，成为不可逆性。这些[[红细胞寿命缩短]](10天左右)，易被[[网状内皮系统]]破坏，导致溶血性贫血。

由于镰状红细胞不易变形，在通过[[微循环]]时，血流[[淤滞]]，形成黏滞与镰变恶性循环(vicous viscous sickle cycle)。最后使微循环阻塞，导致[[缺血]]及[[梗死]]，出现疼痛和组织损害。上述病变发生在[[肾脏]]则导致肾血管、[[肾小管]]及[[肾小球]]的明显损害。
==镰状细胞性肾病的症状==
1.[[镰状细胞病]]的临床特点

(1)[[纯合子]]型镰状细胞病：有不同程度的[[溶血性贫血]]，轻度[[黄疸]]。[[血管]]闭塞危象为其突出表现，常在躯干及四肢处剧烈[[疼痛]]，包括[[内脏]]、骨、[[关节]]及[[肌肉痛]]等，尤其以[[掌骨]]、附骨和指(趾)骨[[梗死]]为多见，[[感染]]、[[脱水]]、[[缺氧]]及[[酸中毒]]为其诱因。内脏及[[脑血管]]梗死则出现相应的[[症状]]和[[体征]]。

(2)[[杂合子]]型镰状细胞病：平常无症状，不发生溶血性贫血，故又称[[镰状细胞]]倾向。只在严重缺氧情况下出现[[微循环障碍]]，主要在[[肾髓质]]的直血管，因为该处存在着显著的高渗性，使[[红细胞]]易脱水，加之低氧张力和低pH值的生理特点，导致红细胞镰变，肾髓质血流[[淤滞]]，甚至血管闭塞。严重时可发生[[肾乳头坏死]]。

2.[[镰状细胞性肾病]]的临床特点大多数的镰状细胞性[[贫血]]或镰状细胞倾向患者没有明显的[[肾脏]]病[[临床表现]]，但少数患者确实有肾乳头坏死和尿浓缩[[功能障碍]]。

(1)[[血尿]]：纯合子型或杂合子型均可发生血尿。血尿是最多见的[[肾损害]]表现，可呈肉眼血尿，但以镜下血尿为主。可能为肾髓质和[[肾乳头]]的微小[[坏死]]所致，也可为[[肾小球性血尿]]。

(2)[[肾病综合征]]：镰状细胞病可发生典型的肾病综合征，在病理上可为微小病变型、系膜[[增殖]]型、膜增殖型及局灶性肾小球硬化型等。系膜区及[[上皮细胞]]可有铁质沉积。

(3)[[肾小管]]功能不全：在镰状细胞性贫血患者中，肾小管的病变较多见，早期即可出现肾浓缩功能减退，继之浓缩及稀释能力均降低，出现[[等渗尿]]。[[疾病]]早期为可逆性，后期由于慢性缺血，使肾髓质产生不可逆的损害，发生永久性[[多尿]]、[[夜尿]]等尿浓缩功能障碍。可发生[[远端肾小管性酸中毒]]，多为不完全性。

(4)[[高尿酸血症]]：本病红细胞[[代谢]]较正常人高6～8倍，[[尿酸生成]]过多，但其清除率增高，所以不会发生[[痛风性关节炎]]。

(5)[[肾功能衰竭]]：本病可因肾血管闭塞及急性血管内[[溶血]]而发生[[急性肾功能衰竭]]，由于[[肾小球]]病变和多次镰变危象发作，18%病人可发展至[[慢性肾功能衰竭]]的终末期。

主要诊断依据：

1.贫血 [[Hb]]通常在70～80g/L，为溶血性贫血。伴有躯干或四肢阵发性剧痛者应疑及本病。[[网织红细胞]]常可达10%。

2.红细胞镰变试验阳性将病人[[血液]]和sodium metabisulfite液混合，使血液脱氧诱发红细胞镰变，[[镜检]]见到镰状红细胞。或作[[血红蛋白]]溶解试验，将上述混合液中加入[[磷酸盐]]溶液，正常血红蛋白溶解不发生沉淀;[[异常血红蛋白]]溶解度低，发生混浊沉淀。

3.[[血红蛋白电泳]]出现异常血红蛋白(HbS)。

4.在血红蛋白电泳显示大量HbS，镰状细胞形成试验阳性确诊具有镰状细胞倾向、镰状细胞病的同时合并有血尿、[[蛋白尿]]、低渗性多尿、肾病综合征、[[肾盂肾炎]]、肾小管功能障碍和急慢性[[肾衰竭]]等肾损害表现即可诊断本病。
==镰状细胞性肾病的诊断==

===镰状细胞性肾病的检查化验===
1.[[血液]]检查有不同程度的[[溶血性贫血]]和轻度[[黄疸]]，其[[红细胞]]缺乏正常[[血红蛋白]](HbA)，而被[[异常血红蛋白]](HbS)所替代。[[血红蛋白电泳]]显示大量HbS，[[镰状细胞]]形成试验阳性。

2.尿液检查可见[[血尿]]、[[蛋白尿]]、低渗性[[多尿]];本病不管[[纯合子]]型或[[杂合子]]型均可发生血尿，可呈肉眼血尿，但以镜下血尿为主。可能为[[肾髓质]]和[[肾乳头]]的微小[[坏死]]所致，也可为[[肾小球性血尿]]。[[镰状细胞病]]可发生典型的[[肾病综合征]]，此时可出现肾病综合征的实验室改变。

肾活检提示镰状细胞性[[贫血]]患者的[[肾小球]]增大和[[淤血]]，镰状细胞充满管腔，[[系膜细胞]]不同程度的[[增生]]，由于肾小球[[毛细血管]][[基底膜]]增厚，可见轻至中度的[[血管]]壁肥厚，在合并肾病综合征的患者，可见肾小球分叶增加，提示有肾小球毛细血管炎存在。在上皮和[[内皮细胞]]中可见铁质沉积。节段性[[肾小球硬化]]和[[膜性肾病]]也可见到。电镜提示有25nm的颗粒浓集于毛细血管间和[[上皮细胞]]下区域，常见系膜细胞增生和外周系膜的间位改变，[[免疫荧光]]多为阴性，有些病人可见[[IgG]]和C3不规则沉积在毛细血管周围。这些病例多为肾病综合征、膜性或系膜毛细血管性[[肾小球肾炎]]。
===镰状细胞性肾病的鉴别诊断===
应注意与其他类型的[[贫血]]和[[肾脏]]病变相鉴别。
==镰状细胞性肾病的并发症==
该病重要的两个[[并发症]]和致残病是[[骨坏死]]和[[骨髓炎]]。病人[[肾损害]]的主要并发症是急慢性[[肾功能衰竭]]。
==镰状细胞性肾病的预防和治疗方法==
本病目前虽无特殊治疗方法，如能指导患者避免镰变诱因，加强自我护理，注意保暖，避免劳累等，对防止急性危象的发生及改善预后颇有益处。采用[[中西医]]结合综合[[疗法]]，西医应用扩[[血管]]药、[[止痛药]]、[[输血]]、[[抗生素]]和给氧等，而[[中医]]可选用[[黄芪]]、[[丹参]]、[[川芎]]长期服用或按上述[[辨证]]用药，则会疗效更佳。
===镰状细胞性肾病的中医治疗===
中医药治疗

(1)[[中医]]对[[镰状细胞病]][[肾损害]]发病机制的认识：镰状细胞病及其肾损害涉及中医之[[虚劳]]、[[痹证]]、[[黄疸]]和淤证，范围较广，表现多样。

中医认为本病的病因是：父母禀赋有缺，造成“小儿之劳，得于母胎”，[[脏腑]]不荣，[[气血不足]]，致幼年罹病故发育迟滞，体格瘦小。或先天不足，后天失养，素体虚弱，[[外感]]及邪毒[[湿热]]乘虚袭入，伤及气血，则[[气滞]]血淤，后病久气血两虚，[[气虚]]则血运[[无力]]，血行[[淤滞]]，[[皮肤坏死]];淤于胆道而发黄，阻于[[经络]]则[[骨痛]]、[[关节痛]]、[[腹痛]]。伤及脏腑，脾肾亏损，[[肾虚]]则气血不能[[生化]]，[[肾精]]不藏出现[[蛋白尿]]、[[脾虚]][[水湿不化]]，[[湿郁]]化热，亦发黄疸。旷日病深，脾肾虚劳，终于[[精气]]血俱虚。

(2)镰状细胞病肾损害的中医[[辨证]]治疗：其基本治疗原则是：[[益气养血]]、[[补肾健脾]]、[[清热利湿]]。本病是遗传性[[慢性疾病]]，以虚为主，病程中某些诱因使其加重[[溶血]]、黄疸、[[发热]]、表现[[虚中夹实]]，此时治疗应清热利湿补虚并重。[[脾肾两虚]]间以湿热、血淤，应健脾[[补肾]]、[[行气活血]]化淤。气血两虚时益气养血，辨证中重点是[[正虚邪实]]，治疗时要兼顾[[虚实]]。

①[[湿热内蕴]]型：

[[主证]]：[[身目发黄]]，尿色短黄重浊，或有发热，食少[[恶心]]，[[口渴]]不多饮，[[腰背酸痛]]，[[舌质]]淡，苔厚腻，[[脉濡数]]。

治疗原则：清热利湿，佐以益气养血。

基本方药：[[茵陈五苓散]]加味：[[茵陈蒿]]、[[桂枝]]、[[茯苓]]、[[白术]]、[[泽泻]]、[[猪苓]]、[[栀子]]、黄苓、[[车前草]]。

②气滞血淤型：

主证：[[关节肿痛]]，腹中有症积([[肝脾肿大]])，胁肋作痛，有[[瘀斑]]，舌质暗，脉细。

治疗原则：[[理气]]活血，[[行瘀]]散结。

基本方药：[[复元活血汤]]合[[血府逐瘀汤]]：[[柴胡]]、[[天花粉]]、[[当归]]、红花、[[穿山甲]]、[[桃仁]]、[[川芎]]、[[赤药]]、[[牛膝]]、[[桔梗]]、[[甘草]]。

③脾肾两虚型：

主证：[[头晕]][[耳鸣]]，[[心慌气短]]，食纳不佳，[[腹胀]][[便溏]]，[[腰酸]]腿软，[[舌红少苔]]，[[脉细数]]。

治疗原则：补益脾肾。

基本方药：[[十四味建中汤]]：当归、[[白芍]]、白术、[[炙甘草]]、[[人参]]、[[麦门冬]]、川芎、[[肉桂]]、炮[[附子]]、[[肉苁蓉]]、[[半夏]]、[[炙黄芪]]、茯苓、[[熟地]]。

④气血双亏型：

主证：[[面色萎黄]]或恍白，[[骨节]][[疼痛]]，[[气短]]无力，神疲懒言，[[肌肉瘦削]]，舌胖淡，苔虚白，脉细微。

治疗原则：益气养血。

基本方药：[[补中益气汤]]加味：人参、[[黄芪]]、白术、[[陈皮]]、柴胡、[[升麻]]、甘草、当归[[扁豆]]、[[阿胶]]。

(二)预后
===镰状细胞性肾病的西医治疗===
(一)治疗

本病的治疗原则包括[[镰状细胞病]]的治疗和[[肾损害]]的治疗。镰状细胞病的治疗以抗镰变、解除镰变、降低血黏度和对症治疗为主，同时避免加重镰变的因素;肾损害则以对症治疗为主。

1.药物抗镰变镰状细胞病目前尚无根治方法，药物可能使镰变逆转，但不能矫正其[[遗传]]缺陷。药物抗镰可解除镰变，降低血黏度，从而改善[[微循环]]，增加[[血液]]灌注，提高组织氧供，减轻肾损害，缓解临床[[症状]]。[[杂合子]]镰状细胞病一般毋需治疗，因杂合体溶解度为35%～68%，[[溶血]]程度较低。

理想的抗镰变药物至今仍未见，下列抗镰变药物可供参考使用。

(1)[[硫酸锌]]：有抗镰变作用，但长期使用会发生低铜[[血症]]。

(2)双氢麦角碱([[海特琴]]，[[氢化麦角碱]])：是一种[[血管扩张剂]]，加强对α[[受体]]阻断作用，减少[[血管收缩]]，有助解除镰变红[[细胞]]凝聚引起的[[小动脉]][[痉挛]]，疏通微循环，改善[[缺氧]]状态，使[[疼痛]]症状减轻。肌内或[[皮下注射]]0.3mg/次，1～2次/d;或1～2mg/次，3次/d，饭后即服。

(3)30%[[尿素]][[蔗糖]]溶液：尿素通过分解[[血红蛋白]]中疏水的[[分子]]键而干扰[[镰状细胞]]的形成过程。[[静脉点滴]]1～1.5g/(kg.d)，肾功不全者忌用。

(4)甲基二乙酰[[二亚胺]]：通过作用于血红蛋白与[[红细胞膜]]，使[[红细胞]]不易失钾并提[[高氧]]亲和力。

(5)[[氨甲酰磷酸]]：作用与[[氰酸盐]]相似，使血红蛋白分子[[氨基酸]]末端的[[缬氨酸]][[甲酰]]化，抑制HbS凝胶化的特性，提高血红蛋白的氧亲和力，具有抗镰变作用。该物质可在体内合成和利用，在正常[[代谢]]中降解，是治疗本病很有前景的药物。

(6)[[5-氮胞苷]](5-Azacytidine)：具有抗镰变作用，该药令γ[[珠蛋白]]基因重新表达，使[[DNA]]去甲基，增加了红细胞内HbF，减少了HbS含量，但有一定[[毒性]]。

(7)Nootropyl(内含[[吡拉西坦]]，[[茴拉西坦]])：有人报告对一般患者有巩固疗效作用。

2.避免加重镰变的因素缺氧、劳累、[[感染]]、[[脱水]]、[[发热]]、受寒或[[酸中毒]]等因素均会促发红细胞镰变。忌在缺氧环境(高山、深井)中活动。某些病人在夜间、感染和受凉时镰变加剧而大量溶血，甚至诱发急性危象。受寒时血管收缩，血流缓慢，血氧能力降低，红细胞发生镰变，因此要防止受凉。有感染时及早控制，[[肺部感染]]或[[心力衰竭]]时，充分吸氧，维持高的[[血氧饱和度]]亦很重要。脱水则血液浓缩呈高渗状态，也使镰变加重，要及时补充液体。酸中毒亦然，应给予口服或静滴[[碳酸氢钠]]纠正。此外下列因素会使本病加重，如[[妊娠]]、[[腹部]]手术，手术[[出血]]过多及[[麻醉]]过深(血[[氧分压]]降低)等，全麻手术时要保持[[呼吸道]]通畅，充分供氧，保障血氧[[氧合作用]]，如能局麻更适宜。总之从各个方面注意加强防治。

3.急性危象的处理由于某些促发因素的作用，突然严重溶血产生急性危象时，尽早[[输血]][[输液]]，全身保暖。如危象持续不解，可行[[换血疗法]]，将HbS减少至50%～25%以下。吸氧或[[高压]]氧有一定效果，变形的红细胞是可逆的，与氧重新结合时，其正常形态恢复。周健国报道低分子右旋醣酐及[[丹参]]静滴7～14天为一疗程，使急性发作1周内获得控制，发热、[[黄疸]]减轻。另有作者报道，在危象时，[[静注]][[山莨菪碱]]10mg，4次/d，症状缓解后改[[肌注]]10mg，每周2次，维持6个月。山莨菪碱增加细胞流动性，使细胞[[硬化]]改善，保护[[细胞膜]]，延长寿命，使溶血和[[梗死]]症状改善。

4.对症治疗

(1)多数主张多饮水、高钠饮食，使水分摄入增加，或[[静脉]]补充液体、静滴[[低分子右旋糖酐]]500ml加山莨菪碱20mg，1次/d，7～10天为一疗程。使血黏度降低，改善[[肾髓质]]微循环较为有利。有报道长期口服丹参、[[鸡血藤]]可使骨关节痛、[[腹痛]]减轻，并可使病情稳定，且无副作用。

(2)山莨菪碱(654-2)：[[肌内注射]]， 10mg/次，2次/d，连用20天。间歇1周再给第2个疗程20天，2～3个疗程后[[贫血]]及梗死症状均缓解，以后改为10mg肌内注射，每周2次，维持6个月。发生危象者[[静脉注射]]山莨菪碱(654-2)10mg/次，4次/d。山莨菪碱(654-2)能增加红细胞膜的流动性，使红细胞僵硬得到改善，保护细胞膜，延长红细胞寿命，使溶血及梗死现象获得改善。

(3)[[利尿剂]]和[[止血药]]的应用：[[血尿]]明显、持续时间长者，可用髓襻利尿剂如[[呋塞米]]和[[布美他尼]]([[丁尿胺]])或[[甘露醇]]渗透[[利尿]]，并口服碳酸氢钠[[碱化]]尿液。也可用[[氨基己酸]](静滴2～4g/d)或[[云南白药]][[止血]]。

(4)[[抗生素]]的应用：有[[尿路感染]]、[[肾盂肾炎]]时，应及时使用抗生素如[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])、[[头孢拉定]]、[[头孢哌酮]]等控制感染。抗生素的应用对保护[[肾脏]]，改善预后十分重要。预防感染，[[低盐饮食]]及多饮水也是重要治疗措施。儿童发热时要及时[[补液]]，以防危象的发生。

(5)[[镇痛药]]的应用：疼痛剧烈时可口服[[阿司匹林]]、[[对乙酰氨基酚]]([[扑热息痛]])、[[可待因]]等。[[维生素E]]、[[维生素C]]系[[抗氧化剂]]，可以减少镰状细胞对过氧化的反应。

(6)[[血管紧张素转化酶]][[抑制剂]](ACEI)的应用：能降低[[肾小球]][[毛细血管]]内压，改善[[基底膜]]通透性，可减少[[尿蛋白]]的[[排泄]]，因为肾脏病的损害因素可能主要是血流动力学因素，长期的ACEI类药的治疗可延缓病变的发展，预防及延缓[[肾衰竭]]的发生。

(7)贫血的治疗：慢性[[溶血性贫血]]可酌情输血，轻度和中度贫血可不输血，一般患者已适应[[慢性贫血]]，长期输血会带来较多弊端。[[促红细胞生成素]]常无效。妊娠时加服[[叶酸]]10mg，3次/d。儿童患者早期适量输血，既能纠正贫血，也有利于纠正尿液浓缩[[功能障碍]]。

(8)[[肾小管酸中毒]]的治疗，口服碳酸氢钠或[[枸橼酸]]合剂纠正。

(9)[[透析]]及[[肾移植]]：在镰刀细胞贫血患者中，肾移植的[[生存率]]与普通肾移植是基本相似的，此类患者若发生[[肾功能衰竭]]，透析及肾移植都是可以实行的，但长期生存率则由于多系统的[[并发症]]而较低。就目前[[移植]]后的[[死亡率]]来看，肾移植是值得推荐的，但移植后仍有较多患者发生镰状细胞危象。

(10)[[基因工程]]：对镰状红细胞病有条件时可应用基因工程进行治疗。
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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镰状细胞性肾病 - 版本历史

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