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2021-07-21T18:42:09Z

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[[钢板螺钉内固定术]]

这种[[内固定]]术多用于长管骨[[骨折]]，比较牢靠，临床应用较多。但缺点是切口长，软组织分离和[[骨膜]]剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢。　　
==[[适应症]]==
1.四肢长管骨骨干横折或短斜折，手法复位、[[外固定]]失败或其它原因不能行手法复位、外固定者。

2.全身[[多发性骨折]]或一骨多处骨折，全部用手法复位、外固定处理有困难者，可考虑对1～2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，施行钢板螺钉内固定术。

3.[[骨折畸形愈合]]或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、[[骨移植]]等），多需同时应用钢板作内固定，以恢复骨支架。

4.骨[[畸形]]切骨矫正术（如[[股骨]]转子下切骨术或股、[[肱骨髁]]上切骨术）后，可用预制的成角钢板或加压成角钢板（如髁钢板等）固定。

5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用[[加压螺钉]]及平衡钢板固定，可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。

6.[[干骺端]]粉碎性骨折或缺损，为保护[[移植]]骨及碎[[骨片]]，以防压缩，用支柱钢板固定，可起到架桥作用，保症植[[骨愈合]]。　　
==[[术前准备]]==
1.钢板要求　钢板的横断面应呈弧形，与圆形骨面可密切贴合，钢板孔应有倾斜的凹陷部，使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减少螺钉头突出而引起疼痛图2。

2.钢板的选择　钢板种类甚多图3，应根据骨折部位、形态及骨的直径选用固定效果好的品种。钢板按其性能分为[[普通钢板]]和加压钢板两种，后者有圆孔（静力加压）和自身加压钢板（动力加压）及多种特制规格钢板。现举几种常用的钢板种类如下：

直形长钢板：多用于[[长骨]]干骨折。选择钢板的长度应是断骨直径的4～5倍。一般股骨用8孔，[[胫骨]]用6孔，[[肱骨]]用4孔钢板。

成角尖形钢板：多用于[[股骨髁上骨折]]或股骨转子间切骨术。

成角钢板：用于长骨切骨矫形术。

转子钢板：用于[[股骨颈骨折]][[转子间切骨术]]后内固定。

三叉形钢板：用于髁部Y或T形骨折。

加压钢板：较普通钢板宽厚，使用时配以加压[[皮质骨螺钉]]，利用加压器或利用特殊设计之钢板（自动加压钢板），对骨折端产生加压作用及坚强固定作用。

3.螺钉选择　同[[螺钉内固定术]]。

4.加压器　由加压器孔、钩及加压螺丝组成，配以活动板手和钻头[[导向器]]（导钻）使用图4。　　
==手术步骤==
（一）普通钢板螺钉内固定

1.安置钢板　骨折复位后，根据钢板大小，剥离局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，将钢板安置在骨面上，并将骨折端加压靠拢，然后拧紧骨折固定器的滑动部分，骨折部与钢板即可暂时被固定在一起，但应注意露出全部钢板孔以便钻孔。

2.钻孔、拧入螺钉　先在钢板两端各钻一个骨孔。钻头需在钢板孔的中心垂直进钻。钻透两侧[[皮质]]骨后，用骨孔[[测深器]]测量骨的直径，加上钢板的厚度，按此长度选择与之等长的螺钉（除钉尖外），顺钻孔方向拧入。再按钢板各孔[[钻骨]]孔，拧入螺钉，并顺次拧紧。钻孔及安置螺钉方法同“螺钉内固定术”。

（二）加压器加压钢板螺钉内固定

在骨折复位，放好加压钢板并用持骨器固定后，在[[短骨]]折段[[距骨]]折线约1.0cm的钢板孔上，钻一个直径为3.2mm的孔洞，要钻透两侧皮质骨。用测深器测定孔洞的深度，以便选择长度合适的螺钉。用丝锥攻出骨孔的纹路，拧入第1枚皮质骨螺钉。再次复位和固定骨折端与钢板后，置放加压器的钻头导向器，并钻3.2mm的骨孔。调整加压器，使其钩钩住加压钢板的[[端孔]]，并使加压器的孔对准骨孔，拧入1枚普通螺钉，以固定加压器。维持解剖复位下，用套管扳手轻轻拧紧加压器，使两折端初步纵向加压。然后，用40mm长3.2mm直径的钻头经导向器钻孔，用丝锥攻出骨孔纹路，将第2、3枚皮质骨螺钉拧入加压钢板剩余的2个孔洞内。注意钻孔时一定要对准钢板孔的中心，攻纹时一定要用丝锥套保护，以免丝锥被卡或周围软组织卷入而损伤。用扳手进一步拧紧加压器，使骨折端[[紧密连接]]，压力可达40～50kg。加压后复查骨折端有无移位，如无移位，用相同方法，在有加压器侧的钢板上拧入第4、5枚皮质骨螺钉。最后，松开、取下加压器拧入第6枚短皮质骨螺钉固定一侧皮质骨，以减少应力启遮挡。对短斜面骨折，须辅以加压螺钉经过钢板孔斜穿骨折线，以加强固定效果图7。

（三）自动加压钢板螺钉内固定

应用自动加压钢板时，则勿需使用加压器。由于钢板孔是按两个半圆柱图案设计制造的。其原理是利用球形滑动原则，即当螺钉由倾斜圆柱端拧入后，其螺钉头沿钢板孔之倾斜承重平面向水平滑动平面移动，骨折端即产生向心性水平方向的移动，从而产生加压作用图。

安置钢板后，于近折段的骨折端，在中立导钻引导下钻孔，旋攻螺纹道，拧入第一枚皮质骨螺钉，但不拧紧，准确复位骨折，并用钩子插入钢板孔向远端牵拉钢板，这样，使第一枚螺钉处于钢板孔的偏心位上。然后于远折段骨折端用偏心导钻（承重导钻）引导，钻偏心位孔，钻孔位置宜尽量靠近该钢板孔远端，同法拧入第二枚皮质骨螺钉并拧紧，接着再拧紧第一枚螺钉，即可使骨折端靠拢，产生加压作用。然后，于钢板孔的中心或略偏心位拧入其余螺钉。

（四）植骨

伤后超过3周以上的骨折，特别在不易愈合的部位（如[[桡骨]]下段、[[尺骨]]上段、胫骨下段），内固定术的同时应施行骨移植，促进愈合。　　
==术中注意事项==
1.软组织的分离和骨膜的剥离应尽量减少，显露以能供钢板的安置即可，以减少对骨折端血运的损害。

2.钢板宜放在骨干较平的一面，必须与骨面紧贴，才能保症骨折端的密切靠拢；如桡骨不应放在后面。尽量不将直钢板变形去适应骨的弯度，以免降低其强度。

加压钢板的安放，要根据张力带原则，即钢板置于骨折的张力侧，钢板即承受张力，经钢板施行加压后，使骨折张力侧的张力转变为压力。在负重条件下，张力侧在人体重[[心线]]的对侧，例如[[股骨干骨折]]，其张力侧在[[股骨颈]]对侧，即外侧略偏后；在不负重条件下，则根据肌群作用、骨折特点以判断其张力侧。如误将钢板置于张力侧的对侧，必将增加张力侧的张力，使骨折端分离，既容易造成钢板折断，也影响[[骨折愈合]]。

3.钢板要安置在有[[肌肉]]覆盖的骨面，不致使钢板与[[皮肤]]直接接触产生疼痛。

4.钻头必须在钢板孔中心垂直进钻，应用加压钢板时需用导钻见，如有偏斜，螺钉头就不能紧密拧入钢板孔的凹陷部，固定效能必将减弱。　　
==术后处理==
术后应即外固定，直至骨折愈合。应用加压钢板则勿需外固定，[[拆线]]后开始扶双拐负重练习，X线显示骨愈合阴影时改用单拐1～2月后再弃拐行走。骨折愈合后取出钢板，通常加压钢板于术后1&frac12;～2年取出。　　
==术后[[并发症]]的预防及处理==
1.钢板弯曲、断裂　发生的原因多由于不用外固定或外固定时间过短，过分依赖钢板有限的固定力量去负重或活动，以致造成钢板弯曲或断裂。一旦发生应重新手术，取出钢板并另行内固定。

2.钢板取不出　有时取出钢板会遇到很大困难，主要原因是螺头凹槽损坏，旋凿不能发挥作用。应将一端螺钉周围的[[骨皮质]]凿除少许厚度，用钢丝钳下压钢板，露出少许螺钉，就可用钢丝钳夹住螺钉旋出，然后将钢板掀起，依次同法取出其它螺钉。

3.用加压钢板行坚强内固定后，由于钢板与骨的弹性系数相差悬殊，肢体负重应力大部分通过钢板而不通过其下的[[骨质]]，造成钢板固定部位的骨[[萎缩]]，在钢板末端正常骨质与萎缩骨质交界处容易折断或在去钢板后发生[[再骨折]]。故钢板出出后，仍需适当保护3～6个月，以免折断。再骨折多发生于钢板最远端钉孔部位，为预防其发生，钢板最远端螺钉可只穿过一侧皮质骨。这样，可避免肢体负重应力集中于钢板端而是由骨逐渐向钢板过渡，以缓冲钢板固定下的骨质与正常骨质间弹性系数的突然转变。

[[分类:手术]]

钢板螺钉内固定术 - 版本历史

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