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[[疾病]]名称：[[迁延性昏迷]]

英文名称：Persistent coma；寻求命名[[综合征]]；A Syndrome in Search of a Name

[[药物疗法]]：排除颅内血肿；保证气道通畅；[[气管切开术]]；过度换气；降温；巴以妥；[[三磷酸腺苷]]（ATP）；[[辅酶A]]；[[细胞色素C]]；[[谷氨酸]]；谷酰胺；r-[[氨酪酸]]；[[维生素B6]]；[[琥珀酸]]平醛（SSA）；[[胞二磷胆碱]]；[[氯酯醒]]；[[克脑迷]]　　
==基本概述==
所谓迁延性昏迷，顾名思义是长期[[意识障碍]]对外界失去反应的状态。这类病人均属严重的[[原发性]]或[[继发性]][[脑干损伤]]或过久的[[脑缺血]][[缺氧]]之后。由于[[脑干网状结构]]中维持醒觉状态的上行激动系统受到损害，使外界的[[兴奋]]不能顺利地传入[[活化]]大脑皮层，或因[[皮层]][[神经细胞]]发生广泛的不可逆的变性和[[坏死]]，以致丧失[[大脑皮质]]的功能。故而，有人把这种情况又称为[[去皮质]]状态、无动性缄默、醒状[[昏迷]]或[[植物状态]]，甚至Jennett和Plum（1972）认为可以称作“寻求命名综合征”（A Syndrome in Search of a Name），这确实是一种很特殊的昏迷状态。据Jennett（1976）观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果[[眼球]]尚可游动，约有31％最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中64％呈植物状态或死亡；若为眼球活动完全消失则高达95％。他还发现：这些患者如果对痛刺激只有回缩[[反应时]]，约有63％死亡或呈植物状态；如果仅有伸直反应或四肢完全地缓时，则高达83％。为何将植物人与死亡者相提并论呢？因为成为植物状态的人，事实上都是从死亡边缘拯救回来的，也可以说是从[[脑死亡]]中死里逃生。不言而喻，随着对重型[[颅脑损伤]]的诊断、治疗、护理和监护水平的提高，[[死亡率]]将会不断下降，但对[[中枢神经系统]]严重损害已达到相当范围和不可逆的程度时，作为植物状态生存下来的人却不会减少。　　
==诊断方法==
迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的[[脑电图检查]]常为重度异常，可以呈弥漫性的高慢波活动，或呈低波幅8～9Hzα样波，以前额和中央区为显，对声、光、疼痛、被动睁眼等刺激均无反应，又称α波昏迷；CT和MRI检查早期可见整个[[大脑半球]]、基底节及[[小脑]]白质区的广泛低密度或[[高信号]]改变，深部白质较明显，并沿脑回的白质伸延。有时在[[中脑]]和[[脑桥]]内显示[[出血]]、软化灶，但[[延髓]]往往完好。最后随着[[脑萎缩]]的发展，脑沟和脑池加宽，[[脑室]]系统亦有所扩大。　　
==治疗措施==
对迁延性昏迷主要在于预防，一旦发生，尚无治疗良策。据国内个别报道，植物状态1～2年甚至长达12年后仍有恢复的病例，堪称奇迹。不过对这类病人不应抱消极态度，应该予以认真治疗、精心护理，以期有所恢复。

首先是加强颅脑[[外伤]]初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，及时排除颅内血肿，控制[[脑水肿]]，降低[[颅内压]]。防治[[高热]]、[[抽搐]]，保证气道通畅，在监护病室的条件下，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa（30mmHg），维持血PaO2在9.3kPa（70mmHg）以上，PaCO2在3.3～4.6kPa（25～35mmHg）之间。必要时应给予[[气管切开]]、过度换气、降温及巴以妥治疗以保护脑[[细胞]]等等，务必保持病人内外环境的平衡，防止一切可能发生的[[合并症]]，使病情尽快趋于稳定。

其二，及时给予促[[神经]]营养和[[代谢]]活化剂或苏醒剂。这些药物中有一类属人体内源性的，如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A（Co-A）、细胞色素C（Cytochrome C）、谷氨酸（Glutamic Acid）、谷酰胺（Glutamine）、r-氨酪酸（GABA）、维生素B6（Pyridoxine）、琥珀酸平醛（SSA）及胞二磷胆碱（CDP-choline），均对脑组织代谢有重要作用，投予其中一种药物即能在脑内转化成其他[[分子]]，故可任意选用，都有异曲同工之效。给药方法是：ATP20mg加Co-A50u加[[胰岛素]]4u/d溶于[[葡萄糖]]液中滴注；Cytochrome C15～30mg/d滴注；Aceglulamidum1～3g/d滴注；GABA1～4g-d滴注；Pyridoxine50～100mg/d滴注；CDP-choline250～500mg/d滴注；另外，[[神经生长因子]]（NGF）对防止脑外伤后神经元死亡亦有明显效果常用量为4ml/d肌注。另一类药物系外源性具有促进[[神经元]][[氧化还原]]的代谢作用，常用有：氯酯醒（Meclofenoxine）1～2g/d溶于10%葡萄糖液中滴注：克脑迷（Antiradon）1g/d滴注；[[脑复康]]（Piracetam）8～10g/d滴注；[[都可喜]]（Duxil）1～2片/d口服；[[脑复新]]（Pyritinol）0.1～0.2，3次/d口服；[[尼莫地平]]（Nimodipin）20～40mg，3次/d口服；[[脑活素]]（Cerebrolysin）10～30ml/d滴注；雅伴（Avan）30mg，3次/d口服；[[卡兰]]片（Calan）5mg，3次/d口服；脑脉窦（Xanthinol Nicotinate）0.1～0.2g，3次/d口服；[[脑益嗪]]（Cinnarizine）25mg，3次/d饭后口服；[[七叶皂甙]]钠（Sod. Aescinate）5～10mg/d滴注。此外，还有人应用[[抗抑郁药]][[丙咪嗪]]（Imipraminum）或抗震颤药[[左旋多巴]]（L-dopa）亦获一定功效。

其三，为改善脑[[血液]]供应和提高[[氧含量]]，可行[[高压氧舱]]，[[紫外线]][[辐射]]和充氧血液输入，颈动脉含氧血或人造氟碳血注入，颈动脉周围封闭等治疗；为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外，尚须给予[[静脉]]营养、[[乳化]]脂肪、[[氨基酸]]、[[水解蛋白]]、[[维生素]]、[[微量元素]]、[[血浆]]、[[白蛋白]]、[[球蛋白]]等，甚至不定期[[输血]]，如果还不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食；为防止[[关节强直]]和[[肌肉萎缩]]，应有计划地安排[[推拿]]、[[按摩]]、[[针灸]]及[[理疗]]；为预防[[感染]]、[[癫痫]]、失水、[[便秘]]、[[尿潴留]]及[[褥疮]]等[[并发症]]的发生，除投给适当的预防性药物外，还要认真作好各项护理工作。须知道这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。　　
==[[临床表现]]==
这类病人多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有[[颅内出血]]，因[[脑疝]]造成继发性[[脑干]]损害；或属持续[[颅内高压]]引起严重脑缺血、缺氧；甚或发生[[呼吸]]、心跳骤停而行[[复苏]]。经大力抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态，至少持续3个月以上。临床所见多在伤后最初的1～2月呈深昏迷，对强痛刺激仅有肢体伸直反应，其后1～2月于痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有温无目的地眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的[[去大脑强直]]随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、[[磨牙]]和[[咀嚼]]等动作出现。病人终日处于似睡非睡的状态，有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，似乎有陌生或不理解感，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食。检查时瞠目不语，四肢肌张力较高，双[[上肢]]多呈屈曲状态，紧抱在胸前，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双[[下肢]]内旋、内收，置于伸立或屈位，双足[[跖屈]]。浅[[反射]]检查[[腹壁反射]]消失，但往往提睾反射尚存。[[角膜反射]]、[[瞳孔]]光反应、[[吞咽]]及[[咳嗽]]反射均存在。　　
==鉴别诊断==
1.外伤后脑积水：因重型脑损伤后并发[[脑积水]]的病人，常有持续昏迷的表现，虽然治疗后伤情已经稳定，便意识恢复不理想，甚至有加重的趋势，容易误为植物状态。所不同者，脑外伤后脑积水均伴有显著的[[颅内压增高]]，经脑室穿刺引流后，病情迅即好转。CT扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间质性[[水肿]]带，可资区别。

2.[[闭锁综合征]]（Locked-in Syndrome）：系因头颈部损伤累及脑干或[[椎基底动脉]]而致，又称假昏迷或桥脑腹侧部综合征。虽然不都是外伤所致，但遇此情况时容易误为植物状态。因外伤所致闭锁综合征尚有恢复的希望，故应及时鉴别，积极治疗。此症的特点是缄默不语、四肢[[瘫痪]]、意识清楚且能通过眼睛的活动与人沟通，用睁眼、闭眼表达意思。而属于植物状态的病人则无意识不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后[[急性期]]，如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别；不过，不病情逐渐好转时，其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口、吞咽及哭笑活动，呈缄默不语、四肢[[软瘫]]的状态。

3.脑死亡（Brain Death）；严重脑损伤导致中枢性衰竭的病人，呼吸已经停止，但依靠[[人工呼吸器]]还可以继续维持患者心跳达数小时乃至数日之久，个别报告最长维持至74天。这种情况下，病人对外界一切刺激均无反应，自主[[呼吸停止]]，[[肌肉]]松弛，[[体温]]下降，脑干反射消失，接着出现[[循环衰竭]]的征象。偶尔因[[脊髓]]于脱离[[大脑]]管辖之后，仍能表现出肢体伸张反射，这并不代表中枢神经功能还存在，实际上脑已死亡且[[心脏]]跳动也已脱离了中枢的支配。或间有病人伤情虽极重笃，但经积极抢救脑组织尚未达死亡程度而得以存活下来，可是由于严重的广泛脑损害而终成植物状态。通常，脑死亡的确定必须包括以下4点：对各种刺激均无反应后至少连续观察6小时；无自主呼吸和运动1小时以上；双侧瞳孔散大、固定，光反应及角膜反射消失；[[脑电图]]描记4分钟以上，增益5μV/mm以上，呈平波脑电图。当然，在特殊情况下，尚可采用[[脑血管造影]]、[[同位素]]脑血管造影、CT强化扫描及[[经颅多普勒]][[脑血管]]扫描等方法，来验证脑血循环是否中断。确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准，一般在呼吸停止后人工呼吸维持12小时以上时开始检测是否脑死亡，确诊时需要作先后两次临床检查，中间相隔6或12小时。

[[分类:疾病]]
==健康问答网关于迁延性昏迷的相关提问==
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