112.247.109.102：以“输尿管为一细长而有肌肉粘膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外...”为内容创建页面

2014-01-26T03:58:28Z

以“输尿管为一细长而有肌肉粘膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外...”为内容创建页面

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[[输尿管]]为一细长而有[[肌肉]]粘膜构成的管形器官，位于[[腹膜后间隙]]，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除[[贯通伤]]外）所致成的[[输尿管损伤]]殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性[[盆腔]]手术时常引起输尿管损伤。输尿管损伤的[[发病率]]甚难确定，实际上超过一般统计数字。输尿管受外界暴力损伤时，其[[症状]]几乎全被伴发的其它[[内脏]]损伤所隐蔽，故多在手术探查时才被发现。盆腔手术和应用经输尿管器械所致的输尿管损伤，在若干病例中，因症状不明显而诊断未能确定。随着腔内[[泌尿外科]]的开展，器械操作所致的输尿管损伤的发病数有所上升。　　
==诊断==
[[腹部]]手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断[[管状组织]]时当应考虑有输尿管可能。手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由[[静脉注射]][[靛胭脂]]，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。[[外伤]]或术后常因[[尿外渗]]、[[无尿]]等情况时才考虑到此诊断。但需与肾、[[膀胱损伤]]相鉴别。肾图常可显示[[结扎]]侧上[[尿路梗阻]]。而[[排泄性尿路造影]]或逆行输尿管造影常可以明确诊断。　　
==治疗措施==
输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护[[肾脏]]功能。尿外渗应彻底[[引流]]，避免[[继发感染]]。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用[[止血]]药、[[抗菌药物]]治疗，并密切观察症状变化。小的[[穿孔]]如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。

上段输尿管损伤可经腰切口探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或[[腹直肌]]切口探查。探查时应注意中、下段输尿管常与[[腹膜]]一起被推向前方，使寻找发生困难。

（一）输尿管外伤时如伴有其它脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救病人生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。

（二）逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以保守治疗。但如发生尿外渗、[[感染]]或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。

（三）手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但[[吻合口]]必须无张力。吻合口必须对合好并用[[可吸收缝线]][[间断缝合]]。下段输尿管近[[膀胱]]处损伤可用粘膜下隧道法或[[乳头]]法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱[[腰大肌]]悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣[[输尿管成形术]]可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘（图1）。游离伤侧肾脏，牵引其向下，也可达到一定减张的效果。长段输尿管缺损时，可考虑自体肾移植到[[髂窝]]（图2）。如无明显感染，一般不需保留支架，如需保留支架时最好能放置双丁形内支架管（图3）。在[[导管]]的膀胱内一端缝扎一丝线，在病人[[排尿]]时，该缝线随尿流可冲出[[尿道]]。2周后牵拉丝线，拔除导管。如丝线不能冲出尿道外口，可经膀胱镜用异物钳取出。如输尿管与膀胱作吻合，则应保留[[导尿管]]至少1周。手术野必须彻底引流，以[[硅胶]]负压球引流最宜。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后病人常无再次手术的条件而[[漏尿]]又常发生在术后10天左右，此时[[创面]][[水肿]]，[[充血]]脆弱，修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。有报告结扎输尿管后40～50天，手术解除梗阻仍使伤[[肾功能]]恢复的病例，故即使发现较晚，仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置[[输尿管导管]]，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法[[并发症]]较多，应慎用。　　
==[[病因学]]==
（一）外伤性损伤多见于战时，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或贯通伤。部分伤员流血过多，严重[[休克]]，因未能及时抢救而死亡。在被送到医院进行抢救治疗的病例中，输尿管损伤常在手术探查时或出现尿外渗、[[尿瘘]]时始被发现。故据一组输尿管战伤25例的记载，仅7例在初期获得诊断。

（二）器械损伤见于输尿管逆行插管、输尿管[[肾盂]]镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。有过结石、[[创伤]]或[[感染性]][[炎症]]的输尿管，因[[壁层]][[溃疡]]或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时大多不产生永久性的损害，仅在严重损伤时可致[[输尿管狭窄]]。

（三）手术损伤多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如[[子宫]]切除、[[直肠癌]]根治性[[切除术]]时。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁[[坏死]]。术时不一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。

（四）[[放射性损伤]] 如[[宫颈癌]]放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、[[出血]]、坏死、形成尿瘘或[[纤维]][[疤痕]]组织形成，引起[[输尿管梗阻]]。　　
==[[临床表现]]==
输尿管损伤的症状极不一致。如有其它重要脏器同时受伤，患者常因休克、[[腹膜炎]]等症状而使输尿管损伤症状不易被早期发现。输尿管损伤后常见的症状有：

（一）输尿管粘膜[[裂伤]]仅有[[血尿]]和局部疼痛。一般可迅速缓解和消失。

（二）尿外渗可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或[[外膜]]剥离后[[缺血]]）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部[[肿胀]]和疼痛，[[腹胀]]、患侧肌肉[[痉挛]]和明显[[压痛]]。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓[[毒血症]]如[[寒战]]、[[高热]]。

（三）尿瘘如同时有腹壁创口或与[[阴道]]、肠道创口相通，可发生尿瘘。

（四）结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、[[叩击痛]] 体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失了一个肾脏。[[孤立肾]]或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。

（五）放疗引起的输尿管疤痕狭窄，手术治疗较困难。必要时应尽早尿流改道。　　
==预后预防==
<b>1.预后：</b>早期诊断和及时正确的[[外科手术]]治疗，输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、[[肾积水]]、[[脓肿]]和尿瘘形成则预后差。

<b>2.预防：</b>手术输尿管损伤预防要点

⑴首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。

⑵剪开[[乙状结肠]]侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。

⑶在结扎[[肠系膜下动脉]]之前，应在左侧[[髂总动脉]]分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至[[乙状结肠系膜]]根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。

⑷处理两侧[[直肠]]侧[[韧带]]之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。

⑸术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与[[结肠系膜]]粘连而被提起，因此在结扎切断系膜[[血管]]时必须明确不是输尿管后再切断。

⑹若[[肿瘤]]较大、较固定，有[[盆腔炎]]病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、[[畸形]]或其他病变，必要时可进一步作[[膀胱镜检查]]和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其[[走行]]关系以便追踪保护。

⑺为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的[[血液]]供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定，且少数输尿管[[动脉]]的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生[[局部缺血]]、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。&nbsp;&nbsp;&nbsp; ⑻[[缝合]]盆底腹膜时要看清输尿管并避开。

⑼手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。

输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。

[[分类:泌尿系统]][[分类:病因学]]
==参看==
*[[急诊医学/输尿管损伤|《急诊医学》- 输尿管损伤]]

输尿管损伤 - 版本历史

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