112.247.67.26：以“由于小儿狂犬病等疾病因素的影响，造成出现躁狂与昏睡交替，发作时暴躁异常。狂犬病(rabies)是由狂犬病毒...”为内容创建页面

2014-02-06T06:11:47Z

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由于[[小儿狂犬病]]等[[疾病]]因素的影响，造成出现[[躁狂与昏睡交替]]，发作时暴躁异常。

[[狂犬病]](rabies)是由[[狂犬病毒]]引起的一种人畜共患的[[中枢神经系统]][[急性传染病]]。因狂犬病患者有害怕喝水的突出[[临床表现]]，本病亦曾叫做”恐水病(hydrophobia)”，但患病动物没有这种特点。主要临床表现为特有的[[狂躁]]、[[恐惧]]不安、怕风怕水、[[流涎]]和[[咽肌痉挛]]，最终发生[[瘫痪]]而危及生命。
==躁狂与昏睡交替的原因==
(一)发病原因

[[狂犬病病毒]](rabies virus)属于[[弹状病毒]]科(rhabdoviridae)，[[狂犬病毒]]属(lyssavirus)。[[病毒]]形态似子弹，直径75～80nm，长175～200 nm。内层为核壳，含40 nm核心，外层为致密的[[包膜]]，表面有许多丝状突起，突起物远端为槌状。整个病毒表面呈蜂窝状的六角形结构。病毒的[[基因组]]为负链单股[[RNA]]，[[分子量]]为4.6×106。[[病毒基因组]]长11932个[[核苷酸]]，其中约91%的核苷酸参与编码五种已知的[[结构蛋白]]，即[[糖蛋白]](GP)、包膜[[基质]][[蛋白]](M2P)、壳体基质蛋白(M1P)、[[核蛋白]](NP)和[[转录酶]]蛋白(LP)。基因组RNA与180个NP[[分子]]结合成[[核糖核蛋白]](ribose nucleoprotein，RNP)，使RNA受到良好的保护而不被降解，同时也为基因组的复制和[[转录]]提供了一个适宜的结构基础。M2P是狂犬病毒最小的结构蛋白(分子量仅为25×103)，它可连接病毒[[外膜]]及膜上GP和核壳。GP是一种典型的跨膜糖蛋白，能与[[乙酰胆碱受体]]结合使病毒具有[[神经]][[毒性]]，同时可诱发[[宿主]]体内产生中和[[抗体]]和刺激[[细胞免疫]]，对狂犬病病毒的攻击有保护作用。NP为狂犬病毒的[[群特异性抗原]]，可使机体产生[[补体结合]]抗体。NP诱生的抗狂犬病毒保护力是由各种[[细胞因子]](如抗体、[[单核因子]]和[[淋巴细胞]]等)参与的相互作用产生的;还能对[[中和抗体]]有促进作用。狂犬病毒GP和NP还可能诱导机体产生[[干扰素]]。

用抗狂犬病毒核壳蛋白[[单克隆抗体]]可以将狂犬病毒及其相关病毒分为五个[[血清型]]：1型-典型的[[狂犬病]]攻击病毒标准株(challenge virus standard，CVS);2型-拉哥斯[[蝙蝠]]狂犬病毒(logosbat virus);3型-莫可拉原型株(Mokola virus);4型-杜文海原型株(duvenhage virus);5型-包括欧洲蝙蝠狂犬病毒：EBL1和EBL2。[[基因]]分型可分六型：即基因1、2、3、4型分别与[[血清]]1、2、3、4型相对应，基因5和6型即为血清5型的EB1和EB2。血清2、3、4、5型和基因2、3、4、5、6型又称为[[狂犬]]相关病毒，其中野外分布主要为2、3、4型。

病毒可接种于鸡胚，鼠脑。也可在[[地鼠肾]][[细胞]]及[[二倍体细胞]]中培养生长。从人与动物分离的病毒是存在于自然界中的[[野毒株]]，亦是人或动物发病的[[病原体]]，称为”街病毒(street virus)”，其特点是[[毒力]]强，[[潜伏期]]长(脑内接种15～30天以上)，能在[[涎腺]]中繁殖，各种途径[[感染]]后均可使动物发病。街病毒连续在动物脑内[[传代]](50代以上)后，毒力减低，潜伏期缩短，并固定在3～6天，对人和犬失去致病力，不侵犯[[唾液]]，不形成内基体，称为”固定病毒(fixed virus)”。固定病毒虽有减毒[[变异]]，但仍保留其主要[[抗原性]]，可用于制备狂犬病[[减毒活疫苗]]，供[[预防接种]]用。

狂犬病毒易被[[紫外线]]、[[甲醛]]、50%～70%[[乙醇]]、氯化汞和季胺类化合物如[[苯扎溴铵]]等[[灭活]]。其悬液经56℃ 30～60min或100℃ 2min即失去活力，但不易被[[苯酚]]和[[甲酚皂溶液]]杀灭。在[[冰冻干燥]]下可保存数年。被感染的组织可保存在50%的[[甘油]]内送检。

(二)发病机制

狂犬病病毒对[[神经组织]]有强大的亲和力，主要通过神经逆行，向心性向中枢传播，一般不入血。

狂犬病发病过程可分为下列3个阶段：

1.神经外小量繁殖期病毒自[[咬伤]]部位[[皮肤]]或[[黏膜]]侵入后，首先在局部[[伤口]]的[[横纹肌]]细胞内小量繁殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的[[末梢神经]]。从局部伤口至侵入[[周围神经]]不短于72h。

2.从周围神经侵入中枢神经期病毒沿周围神经的[[轴索]]向心性扩散，其速度约5cm/d。在到达[[背根]][[神经节]]后，开始大量繁殖，然后侵入[[脊髓]]，再波及整个[[中枢神经系统]]。主要侵犯[[脑干]]和[[小脑]]等部位的[[神经元]]。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的[[临床表现]]。

3.从中枢神经向各器官扩散期即病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，尤以涎腺、舌部[[味蕾]]、[[嗅神经]][[上皮]]等处病毒最多。由于[[迷走神经]]核、[[吞咽]][[神经核]]及[[舌下神经核]]的受损，可发生[[呼吸]]肌和吞咽肌[[痉挛]]，临床上患者出现恐水、[[呼吸困难]]、[[吞咽困难]]等[[症状]];[[交感神经]]受刺激，使[[唾液分泌]]和出汗增多;迷走神经节、[[交感神经节]]和[[心脏]]神经节受损，可引起患者[[心血管系统]]功能紊乱，甚至突然死亡。

目前认为，病毒的局部存在并非导致临床表现差异的惟一因素，[[体液免疫]]及[[细胞介导免疫]]早期有保护作用，但当病毒进入[[神经细胞]]大量[[增生]]后，则[[免疫]]介导的损害和发病也有一定关系，[[免疫抑制]]小鼠[[接种]]狂犬病毒后死亡延迟，被动输入[[免疫血清]]或[[免疫细胞]]后，则死亡加速。在人类狂犬病，其淋巴细胞对狂犬病毒细胞增生反应为阳性者多为[[狂躁]]型，死亡较快。对[[髓磷脂]]基础蛋白(MBP)有自身[[免疫反应]]者也为狂躁型，病情进展迅速，脑组织中可见由抗体、[[补体]]及[[细胞毒性]][[T细胞]]介导的[[免疫性]]损害。
==躁狂与昏睡交替的诊断==
[[狂犬病]]整个病程3～5天，极少超过10天。极少见”[[麻痹]]型”病例，后者以[[高热]]、进行性麻痹为主，终至[[衰竭]]死亡，全病程约8～9天。

已属发作阶段的病例，根据患者过去有被[[狂犬]]或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物[[咬伤]]史，诊断即可初步成立，如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况，则对诊断本病更有价值。如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病，应将动物关在笼内饲养，如动物在7～10天内不发病，则一般可排除动物有狂犬病。患者出现典型的临床[[症状]]如兴奋、[[狂躁]]、恐水、怕风、[[咽喉]]肌[[痉挛]]、大量[[流涎]]、[[瘫痪]]等，即可作出狂犬病的[[临床诊断]]。对症状不明显者特别注意有无”三怕”(怕水声、光、风)现象，必要时用扇风、倒水和亮灯试验，狂躁症状不明显应注意咽肌[[水肿]]和[[毛发]]竖立现象。如生前[[免疫学]][[抗原]]、[[抗体]]的检测阳性，死后脑组织动物[[接种]]及[[神经元]][[胞质]]中发现内氏小体则可确诊。

[[临床表现]]：

[[潜伏期]]长短不一，4天～19年，绝大多数在1年以内。影响潜伏期的因素为年龄(儿童较短)、[[伤口]]部位(头面部发病早)、伤口性质(深咬伤较短)和入侵[[病毒]]的数量、[[毒力]]及[[宿主]][[防御机制]]等。典型[[临床经过]]可分为3期。

1.[[前驱期]] 1～4天，常有[[低热]]、[[头痛]]、[[乏力]]、[[咽痛]]、[[腹痛]]、[[烦躁]]等。继之对强光、高声等刺激敏感而有咽喉紧迫感，进食时咽喉肌轻度痉挛，但尚能[[吞咽]]。约80%的病人伤口局部及其[[神经通路]]上有[[放射性疼痛]]、麻木、痒及[[感觉异常]]。

2.[[兴奋期]] 反射性[[咽喉痉挛]]逐渐加重，每当饮水，甚至听到讲水，看到水及咽水动作，或风、光、声、烟刺激也会引起咽喉部严重痉挛，出现典型的[[恐水症]]。常伴[[呼吸]]肌痉挛而发生[[呼吸困难]]，全身肌张力高，[[颈部强硬]]。常出现[[躁狂与昏睡交替]]。发作时暴躁异常;发作间歇期则较安静，语言清晰。由于[[交感神经]]亢进，有大汗、[[心率增快]]、[[血压升高]]、[[瞳孔]]扩大、[[唾液分泌]]增加等表现。病人可高热39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在发作中死于[[呼吸衰竭]]或[[循环衰竭]]。本期持续约1～3天。

3.麻痹期痉挛减少或停止，病人渐安静，逐步发生全身弛缓性瘫痪，尤以肢体[[软瘫]]多见。感觉减退，[[反射]]消失，呼吸变慢而不齐，心搏微弱，[[血压下降]]，[[神志不清]]，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续约6～18h。
==躁狂与昏睡交替的鉴别诊断==
[[躁狂与昏睡交替]]的鉴别诊断：

1、[[躁狂]]：狂乱不安，手足躁扰，是神志失常的一种证侯。

2、[[产褥期躁狂状态]]：产褥期躁狂状态：产后1～2周发病。表现为少眠、兴奋多语、好动、唱歌、情绪高涨、好夸耀自己、昼夜忙碌不停、精力充沛、[[记忆增强]]、自我感觉良好。躁狂状态[[镇静]]后可发展为[[抑郁状态]]，故又称为躁郁状态。

3、[[昏睡]]：有意识障碍的运动和言语抑制称为昏睡或[[昏迷]]。

4、[[癔症]]：癔症一词的原有注释为“心意病也”，也称为歇斯底里，是一种较常见的[[精神病]]，。目前认为癔症患者多具有易受[[暗示性]]，喜夸张，感情用事和高度[[自我中心]]等性格特点，常由于精神因素或不良暗示引起发病。可呈现各种不同的临床[[症状]]，如感觉和运动功能有障碍，[[内脏器官]]和[[植物神经功能失调]]以及精神异常。这类症状无器质性损害的基础，它可因暗示而产生，也可因暗示而改变或消失。癔症是在各科临床上较为常见的一类[[神经症]]，但近年来发病有所减少。在综合[[医院]]的[[心理咨询]][[门诊]]中，本病也较少见，仅占全部咨询病例的0.3%。

5、神经症：[[神经官能症]]又称神经症、精神症，是一组非精神病功能性障碍。其共同特征是：是一组[[心因性障碍]]，人格因素、[[心理社会因素]]是致病主要因素，但非[[应激]]障碍，是一组[[机能障碍]]，障碍性质属功能性非器质性;具有精神和躯体两方面症状;具有一定的[[人格特质]]基础但非人格障碍;各亚型有其特征性的临床相;神经症是可逆的，[[外因]]压力大时加重，反之症状减轻或消失;社会功能相对良好，自制力充分。

[[狂犬病]]整个病程3～5天，极少超过10天。极少见”[[麻痹]]型”病例，后者以[[高热]]、进行性麻痹为主，终至[[衰竭]]死亡，全病程约8～9天。

已属发作阶段的病例，根据患者过去有被[[狂犬]]或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物[[咬伤]]史，诊断即可初步成立，如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况，则对诊断本病更有价值。如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病，应将动物关在笼内饲养，如动物在7～10天内不发病，则一般可排除动物有狂犬病。患者出现典型的临床症状如兴奋、[[狂躁]]、恐水、怕风、[[咽喉]]肌[[痉挛]]、大量[[流涎]]、[[瘫痪]]等，即可作出狂犬病的[[临床诊断]]。对症状不明显者特别注意有无”三怕”(怕水声、光、风)现象，必要时用扇风、倒水和亮灯试验，狂躁症状不明显应注意咽肌[[水肿]]和[[毛发]]竖立现象。如生前[[免疫学]][[抗原]]、[[抗体]]的检测阳性，死后脑组织动物[[接种]]及[[神经元]][[胞质]]中发现内氏小体则可确诊。

[[临床表现]]：

[[潜伏期]]长短不一，4天～19年，绝大多数在1年以内。影响潜伏期的因素为年龄(儿童较短)、[[伤口]]部位(头面部发病早)、伤口性质(深咬伤较短)和入侵[[病毒]]的数量、[[毒力]]及[[宿主]][[防御机制]]等。典型[[临床经过]]可分为3期。

1.[[前驱期]] 1～4天，常有[[低热]]、[[头痛]]、[[乏力]]、[[咽痛]]、[[腹痛]]、[[烦躁]]等。继之对强光、高声等刺激敏感而有咽喉紧迫感，进食时咽喉肌轻度痉挛，但尚能[[吞咽]]。约80%的病人伤口局部及其[[神经通路]]上有[[放射性疼痛]]、麻木、痒及[[感觉异常]]。

2.[[兴奋期]] 反射性[[咽喉痉挛]]逐渐加重，每当饮水，甚至听到讲水，看到水及咽水动作，或风、光、声、烟刺激也会引起咽喉部严重痉挛，出现典型的[[恐水症]]。常伴[[呼吸]]肌痉挛而发生[[呼吸困难]]，全身肌张力高，[[颈部强硬]]。常出现躁狂与昏睡交替。发作时暴躁异常;发作间歇期则较安静，语言清晰。由于[[交感神经]]亢进，有大汗、[[心率增快]]、[[血压升高]]、[[瞳孔]]扩大、[[唾液分泌]]增加等表现。病人可高热39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在发作中死于[[呼吸衰竭]]或[[循环衰竭]]。本期持续约1～3天。

3.麻痹期痉挛减少或停止，病人渐安静，逐步发生全身弛缓性瘫痪，尤以肢体[[软瘫]]多见。感觉减退，[[反射]]消失，呼吸变慢而不齐，心搏微弱，[[血压下降]]，[[神志不清]]，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续约6～18h。
==躁狂与昏睡交替的治疗和预防方法==
1.控制和消灭[[传染源]] 加强犬等管理，野犬应尽量捕杀，家犬应登记，注射[[疫苗]]。[[狂犬]]应立即击毙，焚毁或深埋，不可剥皮。一时不能肯定为狂犬者，应[[隔离]]观察10天，取击毙或隔离期死亡动物的脑组织作[[病原学]]检查。

2.[[疫苗接种]] 是预防和控制[[狂犬病]]的重要措施之一。

(1)[[狂犬病病毒]]疫苗：目前主要使用[[细胞培养]]疫苗，包括：

①人[[二倍体细胞]][[狂犬疫苗]](human diploid cell，HDCV)：[[免疫原性]]强，[[不良反应]]很少，注射次数少，但制备困难，价格昂贵。

②原代[[地鼠肾]][[细胞]][[狂犬病疫苗]]：效力在2.5U以上，使用安全。

③精制Vero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反应与①相似，但价格低。其他有精制鸡胚狂犬病疫苗、精制鸭胚狂犬病疫苗和原代[[牛肾]]细胞狂犬病疫苗。

(2)接触前[[免疫]]：对象为有职业危险者、接触狂犬病病毒的实验室工作人员及和狂犬病人[[密切接触者]]。推荐第0，28天2剂和第0，7，28或0，28，56天3剂[[接种]]方案，每次ml[[肌注]]或深[[皮下注射]]，或0.1ml[[皮内注射]]。

(3)接触后免疫：[[WHO]]推荐的标准免疫方案(HDCV疫苗)为第0，3，7，14和28天各肌注1ml，第90天再加强1次。[[佐剂]]地鼠肾细胞疫苗建议采用2-1-1程序，即当天肌注2剂(2ml)，第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取[[三角肌]]，儿童注入腿前外侧。不宜接种于臂部。

3.[[注射免疫血清]] WHO推荐，在[[接种疫苗]]同时注射[[人狂犬病免疫球蛋白]](HRIG)，剂量为20U/kg(马[[狂犬病免疫球蛋白]]剂量为40U/kg)，先做皮试，阴性者一次肌注或一半剂量在[[伤口]]周围[[浸润注射]]，另半量[[肌内注射]]。皮试阳性者需行[[脱敏]]处理(0.05ml稀释20倍，0.05ml稀释10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀释[[抗血清]]分别皮下注射，每次观察15min)后方可注射。
==参看==
*[[小儿狂犬病]]
*[[神经症]]
*[[狂犬病]]
*[[癔症]]
*[[抑郁性神经症]]
*[[脏躁]]
*[[癫狂病]]
*[[其它症状]]
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