112.247.67.26：以“路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)由Okazak等(1961)首先描述，是一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病与Alzheimer病...”为内容创建页面

2014-02-06T05:42:18Z

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[[路易体痴呆]](dementia with Lewy bodies，DLB)由Okazak等(1961)首先描述，是一组在临床和[[病理]]表现上重叠于[[帕金森病]]与Alzheimer病之间，以波动性[[认知功能障碍]]、[[视幻觉]]和帕金森病[[综合征]]为临床特点，以路易体(Lewy body)为病理特征的[[神经]][[变性]][[疾病]]。
==路易体痴呆的病因==
(一)发病原因

病因迄今不明，研究发现[[神经系统]]α-[[突触]][[核蛋白]](α-synuclein)为Lewy体结构的主要成分，部分DLB及家族性[[帕金森病]]患者存在α-突触核蛋白[[基因突变]]，使α-突触核蛋白由可溶性转变为不溶性，发生异常聚集，推测α-突触核蛋白基因突变可能与DLB及PD的发病有关。DLB很少有家族[[遗传]]倾向，但日本曾报道过家族性DLB患者。尽管有报告表明部分DLB患者与AD患者均有Apo Eε4[[等位基因]]增加，但确切的遗传机制有待研究。

(二)发病机制

发病机制尚不清楚，实验证实，DLB患者[[胆碱]]能及[[单胺]]类[[神经递质]]系统均有损伤，[[大脑皮质]]、前脑Meynert核和[[尾状核]]等部位[[乙酰胆碱]][[转移酶]](ChAT)水平显著下降，[[基底核]]部位[[多巴胺]]及[[代谢]]产物高[[香草酸]](HVA)浓度减少，[[多巴胺受体]]异常，壳核[[5-HT]]及[[去甲肾上腺素]]浓度显著减低，上述神经递质系统损害与DLB患者认知功能下降及[[锥体外系]][[运动障碍]]等有关。

1.大脑皮质及[[脑干]]弥散分布的Lewy体及相关[[轴索]]改变是本病的主要[[病理]][[组织学]]特征，伴发病变包括[[老年斑]]、[[神经元]][[纤维]]缠结、海绵状空泡样[[变性]]及[[黑质]]、[[蓝斑]]和Meynert核区域性神经元脱失。Lewy体由Lewy (1912)首先描述，典型Lewy体见于脑干黑质及[[蓝斑核]]，也分布于[[迷走神经背核]]、Meyrnert基底核和[[下丘脑]]核等单胺神经元，分布在大脑皮质的Lewy体无明显[[致密颗粒]]核心，核心周围纤维排列不规则，称为苍白体(pale body)，可能是Lewy体的前身;[[皮质]]Lewy体主要分布在[[边缘系统]]、[[颞叶]][[杏仁核]]及旁[[海马]]区、[[扣带回]]等。常规HE[[染色]]Lewy体显示直径3～25μm的圆形或椭圆形，[[胞质]]内呈均匀嗜[[伊红]]色，致密颗粒杂乱排列构成1～10nm的核心。电镜下可见中心部为嗜锇颗粒混有螺旋管(helical tube)或双螺旋丝(paired helical filaments)，核心周围包绕均匀疏松排列的纤维成分，呈淡染的晕圈(halo)，可与相关[[抗体]]发生反应使Lewy体染色。突触中Lewy体被称为突触内路易体(intra-neuritic Lewy body)，Lewy体多位于[[神经细胞]]浆内，亦可见于[[轴突]]内，是神经细胞外Lewy体(extracellular Lewy body)，无典型晕圈，HE染色为淡染粉色，电镜下可见由松散无规则排列的丝状结构组成。[[免疫]]组化发现Lewy体含大量泛有素(ubiquitin)、α-突触核蛋白、[[补体]][[蛋白]]、[[微管]]和[[微丝]]蛋白(tubulin)等，但无tau蛋白和类[[淀粉]]蛋白。在所有的Lewy体相关[[痴呆]]中大脑皮质[[萎缩]]不明显，可见轻度[[额叶]]萎缩;Alzheimer病路易体型可见较明显的颞叶中部萎缩，并有较多的类淀粉老年斑和神经元纤维缠结。其他[[路易体痴呆]]病人可见[[中脑]]黑质[[色素细胞]]丢失，无老年斑和神经元纤维缠结，tau蛋白抗体染色有助于区别这两类不同的病理改变。

免疫组化研究提示，Lewy体对晶状蛋白(crystallin)、[[泛素]]及α-突触核蛋白标记呈阳性反应，HE染色Lewy体色淡而不易显示时，用泛素免疫组化染色可以清晰地显示良好。[[常规免疫]]组化染色在Lewy体尚未发现tau蛋白，可用tau蛋白免疫组化染色区别Lewy体与神经元内tau蛋白染色阳性的小球形神经元纤维缠结。路易体相关轴索改变(Lewis-related-neurites，LRN)是[[神经丝]]变性，HE染色一般很难观察到LRN，但泛素染色可以清晰显示，LRN多见于海马、杏仁核、Meynert核及迷走神经背核等。路易体痴呆患者脑内也可有不同程度的AD病理改变，如老年斑、神经元纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状变性等。

2.目前路易体痴呆的病理组织学分型有两种方法

(1)根据Lewy体的分布可分为脑干型、过渡型(transitional type)及弥散型。①脑干型：Lewy体主要局限于脑干，相当于Parkinson病;②弥散型：Lewy体广泛累及大脑皮质，日本学者强调光镜下观察前额叶、扣带回、颞叶及[[岛叶]]等部位，在100倍[[视野]]内发现5个以上Lewy体方可诊断此型;③过渡型：在100倍视野内Lewy体不足5个，但欧美学者对此条件掌握较灵活。

(2)根据合并AD病理改变分为普通型及纯粹型。①普通型：病变除大量Lewy体外，尚合并老年斑、神经元纤维缠结等，皮质萎缩及神经元脱失不严重;②纯粹型：仅有Lewy体不伴AD样改变。临床及病理对照研究表明，约75%的普通型DLB患者以[[记忆障碍]]、精神[[症状]]起病，随之痴呆进行性加重，其余25%的患者以[[帕金森]][[综合征]]或[[Shy-Drager综合征]]起病;纯粹型DLB的起病年龄较轻，早期有明显的帕金森综合征表现，随后出现痴呆。
==路易体痴呆的症状==
1.[[路易体痴呆]]多于老年期发病，仅少数为中青年患者，缓慢进展。临床主要表现为[[进行性痴呆]]、[[锥体外系]][[运动障碍]]及[[精神障碍]]等三组[[症状]]。主要表现以[[痴呆]]为主，[[帕金森病]]症状较轻，少数病例相反，症状可有波动。

2.[[认知功能障碍]] DLB患者的认知功能全面减退，与AD均属[[皮质]]性痴呆，有类似之处，常以记忆力减退、定向力缺失起病，但早期[[记忆障碍]]较轻，有波动性，亦可出现[[失语]]、失用及失认。部分病人有[[皮质下痴呆]]特点，如[[注意力不集中]]、警觉性减退及语言欠流利等。在痴呆进展中出现视空间能力缺失，有[[额叶]]释放症状如强握及[[摸索反射]]。认知功能障碍可有波动，在数周内甚至1天内可有较大变化，异常与正常状态交替出现，表现时轻时重或无规律。

3.锥体外系运动障碍 DLB患者多出现[[帕金森]][[综合征]]表现，如肌[[强直]]、动作减少和运动迟缓等，震颤少见。锥体外系症状可与[[认知障碍]]同时发生，亦可先后出现。两组症状在1年内相继出现有诊断意义，一般对[[左旋多巴]]治疗反应差。因DLB与AD均系隐袭起病，缓慢进展，确切的起病时间难以估计，应全面分析病史及症状、[[体征]]，不可简单地囿于某一时间段。DLB患者还可出现[[肌阵挛]]、[[自主神经]]功能紊乱、[[肌张力障碍]]、[[吞咽障碍]]和[[睡眠障碍]]等，如经常跌倒、[[晕厥]]，甚至短暂性[[意识丧失]]。

4.精神症状常出现精神症状，特点是80%的病人可有[[视幻觉]]，内容生动、完整，常为安静的人、物体和动物的具体图像，患者可绘声绘色地描述所见景物，并坚信不移，可有妄想、[[谵妄]]、躁动等精神异常，呈明显波动性。对[[神经]]安定剂及[[抗精神病药]]非常敏感是DLB区别于其他类型痴呆的特点，但易出现[[副作用]]或原有锥体外系运动障碍加重，认知功能下降，甚至[[嗜睡]]、[[昏迷]]等。有报道严重的药物副作用可使DLB的[[死亡率]]增加3倍，副作用与性别、年龄、[[疾病]]程度、药物种类和剂量无关。1例DLB患者服用常规剂量安定助眠出现昏迷。

有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人，应考虑DLB的可能。国际上使用较多的诊断标准是：

1.DLB[[临床诊断]]必备条件是进行性认知功能减退，影响社会及工作能力。疾病早期虽无明显的记忆障碍，随病情进展可加重，存在明显的注意力障碍、额叶皮质下功能及视空间能力缺损。

2.具备下列症状3项中2项可拟诊临床可能(clinical probable)DLB，具备1项为临床可疑(clinical possible)DLB ①波动性认知功能障碍，伴不同程度的注意力及警觉障碍;②反复发作的内容具体、形象的视幻觉;③同时或之后发生帕金森综合征运动障碍。

3.支持DLB诊断条件 ①反复跌倒;②晕厥;③短暂性意识丧失;④对神经安定剂敏感;⑤各种形式的谵妄及其他形式的[[幻觉]]。

4.不支持DLB诊断条件 ①提示[[卒中]]的[[神经系统]]局灶体征及神经[[影像学]]证据;②临床症状可由明确的[[内科]]或神经系统其他疾病解释。
==路易体痴呆的诊断==

===路易体痴呆的检查化验===
测定[[脑脊液]]、[[血清]]中Apo E[[多态性]]、Tau[[蛋白]]定量、β[[淀粉样蛋白]]片段，有诊断与鉴别意义。

1.[[CT]]及[[MRI]]检查无特征性改变，部分病例可见弥漫性[[脑萎缩]]或局灶性[[额叶]][[萎缩]]，程度较轻。MRI冠状扫描有助于DLB与AD的鉴别，AD可有[[颞叶]]内侧萎缩，DLB不明显。

2.18F-dopa PET检查可发现[[黑质]]和[[纹状体]][[多巴胺]]摄取减少，PET显示颞-顶-枕[[皮质]][[葡萄糖]][[代谢]]率降低，较AD严重，可能与DLB视空间障碍、[[视幻觉]]等有关。AD主要是颞叶和[[扣带回]]葡萄糖代谢率降低。

3.早期[[脑电图]]多为正常，少数表现为背景波幅降低，可见2～4Hz[[周期性]]放电，基本节律慢化，较多病人可见颞叶区α波减少和短暂性慢波，可出现短暂额、颞叶暴发活动。[[睡眠]]EEG出现快速眼动期异常，对诊断有一定参考价值。
===路易体痴呆的鉴别诊断===
1.Alzheimer病(AD) 主要表现为进行性认知功能减退，常因[[遗忘]]、虚构使[[幻觉]]描绘含糊不清，精神行为异常，中晚期病人可有[[锥体外系]][[症状]]，不易与DLB区分。DLB[[认知障碍]]表现为波动性，[[视幻觉]]内容具体、生动，患者可形象描述和深信不移;有明显[[视觉]]受损，锥体外系表现较早出现，[[CT]]及[[MRI]]显示弥漫性[[皮质]][[萎缩]]。

2.[[帕金森病]](PD) 部分PD患者晚期可出现[[痴呆]]，药物治疗中可产生视幻觉，临床酷似DLB，但PD患者的痴呆症状多在发病数年后出现，以[[皮质下痴呆]]为特点，[[运动障碍]]突出，用[[左旋多巴]]症状消失。DLB患者早期有波动性认知障碍，运动障碍表现为[[强直]]、少动，很少出现典型的[[静止性震颤]];对左旋多巴的治疗反应通常较差。

3.[[血管性痴呆]] 常有明确的[[卒中]]史及[[神经系统]]局灶[[体征]]，病情呈阶梯性进展，[[神经]][[影像学]]清晰提示[[梗死]]性或[[出血]]性病灶，易与DLB鉴别。

4.克-雅病(CJD) 以痴呆及锥体外系受损为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可有[[肌阵挛]]及[[癫痫]]发作，典型[[脑电图]]改变有助于诊断。

5.[[进行性核上性麻痹]](PSP) 出现[[眼球运动障碍]]前PSP与DLB较难鉴别，PSP痴呆为皮质下痴呆，症状无波动性，视幻觉少见。
==路易体痴呆的并发症==
可伴有[[自主神经]]功能紊乱的[[症状]]及[[抑郁]]、[[性欲减退]]、[[睡眠障碍]]、[[纳差]]、周身[[乏力]][[疼痛]]等。
==路易体痴呆的预防和治疗方法==
尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理的重要内容。早期诊断、早期治疗，则或会减缓[[痴呆]]不可逆进程。
===路易体痴呆的西医治疗===
(一)治疗

目前DLB尚无有效[[疗法]]，治疗原则与AD类似，下述药物可改善某些[[症状]]。

1.[[胆碱酯酶]][[抑制剂]] 如[[多奈哌齐]]([[安理申]])、利凡斯的明([[艾斯能]])等可改善[[皮质]]认知功能及[[行为障碍]]，亦可用[[神经细胞]]活化剂及改善[[脑循环]]的药物等。

2.多巴胺类如[[左旋多巴]]/[[苄丝肼]]([[美多巴]])、左旋多巴/[[卡比多巴]](帕金宁)，以及[[多巴胺受体]][[激动药]]如[[培高利特]](pergolide)等可改善[[帕金森]][[综合征]]症状，帕金森综合征的对症治疗中易使[[谵妄]]和[[幻觉]]加重，应从小剂量起始，慎重加量。

3.[[抑郁]]可用选择性[[5-HT]]再摄取抑制剂如[[西酞普兰]]、[[氟西汀]]等，[[视幻觉]]用新型[[抗精神病药]]如[[利培酮]](利[[哌酮]])、[[奥氮平]](olanzapine)效果很好;DLB患者对[[神经]]安定剂和抗精神病药敏感，须慎用。

(二)预后

病人预后较差，病程5～10年，多死于[[并发症]]。
==参看==
*[[神经内科疾病]]
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