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2014-02-06T06:23:48Z

以“视网膜后膜(subretinal membranes，SRM)，或称视网膜下膜，是视网膜外表面的细胞增生性膜，是视网膜周围膜的一种成...”为内容创建页面

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[[视网膜后膜]](subretinal membranes，SRM)，或称[[视网膜]]下膜，是视网膜外表面的[[细胞]][[增生]]性膜，是视网膜周围膜的一种成分。
==视网膜后膜的病因==
(一)发病原因

SRM常见于[[孔源性视网膜脱离]]和[[视网膜脱离]]术后，但在以下情况也可见到：[[视网膜]]血管病，如[[Coats病]]、[[糖尿病]][[视网膜病变]]、视网膜血管瘤、[[视网膜中央静脉阻塞]]、视网膜后[[纤维]][[增生]]性[[葡萄膜炎]][[综合征]]、眼内肿瘤，如[[虹膜]]和[[脉络膜黑色素瘤]]以及[[早产儿视网膜病变]]等。但SRM的处理主要与孔源性视网膜脱离手术复位的关系密切。

(二)发病机制

人们曾认为SRM是视网膜下纤维[[蛋白]]凝固所构成。1980年Machemer手术成功地切除了SRM，使[[组织学]]研究成为可能。已证实RPE[[细胞]]是其主要的[[细胞成分]]。其他还可见胶质细胞、[[巨噬细胞]]、[[纤维细胞]]、肌[[成纤维细胞]]等，与视网膜前膜的细胞成分类似。RPE在不同的[[生化]]环境中可转变为巨噬细胞样、成纤维细胞样及肌成纤维细胞，并具有合成[[胶原]]的能力。巨噬细胞与[[神经胶质细胞]]的增生和肌成纤维细胞的转化有关。除了细胞成分外，胶原是SRM的主要[[基质]]成分，使后膜形成以胶原为中心的条带或片状结构，与后膜的张力、强度有关。可对抗RPE层的复位力量。术中可观察到当SRM被切断后，退缩回周边部。
==视网膜后膜的症状==
SRM主要靠检眼镜检查和手术中发现，特别是后者的检出率更高。在检眼镜和[[三面镜]][[裂隙灯]]下，SRM最早表现为[[视网膜]]下多数的黄白色点。研究证实这些点是由RPE[[细胞]]转化的[[巨噬细胞]]样细胞串构成的。以后又变为[[成纤维细胞]]样细胞，形成膜并在视网膜下生长。膜的厚度不一。当细胞收缩时，膜的薄弱处破裂形成裂口。细胞进一步收缩，而膜致密的部分仍然保持，结果在视网膜下形成了灰色、灰黄或灰白色粗糙的沙砾样、地址样、不规则分支状的条带，与视网膜外层和RPE层1点或多点黏着。由于条带经常是由RPE[[细胞分化]]来的细胞构成，所以通常呈深棕色。而[[神经胶质细胞]]往往是多点起源，呈弥漫性的[[增生]]，容易保持完整的片状结构，通常无色素，且不引起视网膜皱缩，因而不易辨认。

SRM的收缩可使视网膜产生皱褶，形成固定皱襞，这是它的又一特征。与视网膜前膜形成的星形皱襞相反，它是垂直于视网膜皱襞的长轴，像床单搭在松弛的晾衣线上一样，即“晾衣杆”样皱襞;另一典型改变为“餐巾环”样，即[[视盘]]前的环形皱襞，视网膜呈现放射形皱褶，但视网膜不是向后牵拉，前部的视网膜仍保持泡状，此点与视网膜前膜引起的弥漫性收缩不同。作为PVR的一部分，SRM多与前膜同时存在。大多数报告100%的SRM伴有视网膜前膜。在1991年的PVR分类法中，将SRM分类为收缩的第3型，即视网膜下增生。

在[[视网膜脱离]]手术前，因[[视网膜水肿]]、不透明，常难以辨认出SRM，可根据其形态及色素来判断。术中可见这些后膜有或无色素，为多点状、单一或多个分支的环状、片状条带。在一些视网膜附着的病例也可见到以上改变，这是以前有视网膜脱离的[[体征]]。当手术去除前膜、视网膜复位后，可以突然看到视网膜后有或无色素的条带，与自然复位所见者相似。还有些复位的病例，SRM似乎消失了，仔细检查可以发现在眼底周边仍有它的痕迹。

根据眼底表现，诊断具有一定的难度。在[[视网膜脱离复位]]手术中容易发现并确定诊断。
==视网膜后膜的诊断==

===视网膜后膜的检查化验===
检眼镜检查可见[[视网膜]]下黄白色斑点或因牵拉形成不同形状的视网膜条带。
===视网膜后膜的鉴别诊断===
临床上，SRM需要与[[视网膜脱离]]的分界线(demarcation line)鉴别。分界线是脱离的和附着的[[视网膜]]相邻处形成的，凸向[[锯齿缘]]，多见于下方视网膜脱离。如果视网膜脱离发展，可有2、3条平行的分界线，它与不规则的SRM明显不同。有时这两种改变同时存在。
==视网膜后膜的并发症==
[[视网膜后膜]]收缩可使[[视网膜]]产生固定皱襞，甚至产生[[视网膜脱离]]。
==视网膜后膜的西医治疗==
(一)治疗

SRM一般不产生明显的影响，无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出，以便使[[视网膜]]复位。

1.手术适应证阻止视网膜复位的SRM需要切除，这往往要在术中才能决定：①出现“餐巾环”样改变;②术中当切除[[玻璃体]]、剥除视网膜前膜后，如果视网膜仍不复位，且有扭曲和收缩时;③有些病例在气液交换后，仍有持续牵拉的证据时。手术目的是松解牵拉，而不是完全切除掉SRM。SRM与RPE层和视网膜外层只在1点或多个黏着，而其他部位可在条带上移动，这是一些病例只需切断而不需去除条带即可使视网膜复位的原因。

2.方法切除SRM可从内、外两路进行。外路法已不再应用，方法与视网膜下液引流技术相似。而主要应用内路法。为了直接处理[[增生]]膜，在完成玻璃体切除后，先剥除前膜，当判断SRM可能阻碍视网膜复位时，才需要切断或切除后膜。

为松解SRM产生的牵拉，要从SRM前或附近作视网膜切开，切口与视网膜的[[神经纤维]]平行，以减少[[视野]]损害。切口应在上方视网膜或[[黄斑]]区之外。具体方法：

(1)如SRM离切口很近，用[[镊子]]从[[原裂]]孔或视网膜切口伸入，把SRM拉到视网膜切口处切除。去除条带时，应使它垂直于视网膜，避免视网膜切口扩大。可旋转眼内镊，使SRM与视网膜外层和[[色素上皮层]]分离再取出。对分支状条带，要抓住分支前较厚的一点。有些条带紧密粘连于视网膜外层，或切除时可能因牵拉而撕裂视网膜时，只需多处切断后膜，而不勉强去除。

(2)对环绕[[视盘]]的环形或半月形条带，先在视盘鼻上方作视网膜切开，再剪断之。如一端不退缩，则切除。已剪断的条带如不能切除，就留在眼内。如牵拉仍存在、并阻止视网膜复位，需要增加视网膜切口，完全切除或剪成数段，直到牵拉完全松解。

(3)对后极部半月形的SRM，要作至少90°、通常为90°～180°大的视网膜切开，翻转视网膜，再切除之。如果致密的片状后膜阻止视网膜复位，要作更大范围的视网膜环形切开，或从原巨大裂孔部位翻转视网膜，从视网膜外层分离膜。对视网膜切开处最后要用[[激光]]凝固。

3.手术[[并发症]] 发生率约为25%，主要包括[[脉络膜]]和[[视网膜出血]]，未计划的视网膜切口扩大等。[[出血]]和切口扩大常发生在牵拉后极部致密的半月形条带时。在切断环形后膜之后，沿视网膜切线方向抽出后膜，将很少发生视网膜切口扩大的情况。对后极部的半月形后膜，只作局部视网膜切开会严重损害视野并波及黄斑，因此在前部做大的视网膜环形切开，翻转视网膜后再切除SRM可能会安全些。术后SRM复发率约为10%。慎重选择手术病例，才能减少并发症。

(二)预后

多数病例可使视网膜在术中复位。术后约一半病例[[视力]]提高。少数获得相当的视力，但视力预后明显较差，这与[[光感受器]]不可逆的损害、[[视网膜脱离]]程度、时间、手术操作接近黄斑及手术次数等因素有关。
==参看==
*[[眼科疾病]]
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