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2014-02-06T04:31:39Z

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[[溶血性贫血]]系指红细胞破坏加速，而[[骨髓]]造血功能[[代偿]]不足时发生的一类[[贫血]]。如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿[[红细胞]]的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性[[溶血性]][[疾病]]（Compensated hemolytic disease）。

【分类】

根据红细胞寿命缩短的原因，可分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的溶血性贫血。

一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血

除少数外，内在缺陷是遗传性的。用Asby/技术，正常的红细胞输给病人，红细胞生存期正常，而病人的红细胞输给正常人，其红细胞生存期缩短。内在缺陷，[[溶血]]部位常在[[血管]]外。

（一）[[红细胞膜]]的缺陷　红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架[[蛋白]]，红细胞形态也异常。这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形[[细胞]]增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。[[阵发性睡眠性血红蛋白尿]]，其红细胞膜对[[补体]]异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常。

（二）[[血红蛋白]]结构或生成缺陷　血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。如镰形细胞性贫血或不稳定[[血红蛋白病]]。[[地中海贫血]]时，过多的[[珠蛋白]]链沉淀，使红细胞变硬，破坏而发生溶血性贫血。

（三）红细胞酶的缺陷　为维持血红蛋白和膜的[[巯基]]（硫氢基）处于还原状态或维持足够水平的[[ATP]]以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血，酶的疾病可分为2类：①红细胞无氧[[糖酵解]]中酶的缺乏（如[[丙酮]]酸激酶），②红细胞[[磷酸已糖]]旁路中酶的缺乏（如[[葡萄糖]]6[[磷酸脱氢酶]]）。

二、红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血

外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到[[化学]]的、机械的或[[物理因素]]、[[生物]]及[[免疫学]]因素的损伤而发生溶血。溶血可在血管内，也可在血管外。

引起溶血性贫血的各种主要原因见表5-2-8

表5-2-8 溶血性贫血的[[病因学]]分类

{| class="wikitable"
|-
| | 一、红细胞内在缺陷
|-
| | （一）遗传性 1、[[细胞膜]]异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症等 2、红细胞酶异常： （1）红细胞糖[[无氧酵解]]中酶的缺乏：丙酮酸激酶缺乏等 （2）红细胞磷酸已糖旁路中酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏等 3、血红蛋白中珠蛋白链异常： （1）肽链结构异常（血红蛋白病）：镰形细胞性贫血、血红蛋白C、D、E等的[[纯合子]]状态、不稳定血红蛋白等 （2）肽链量的异常：[[海洋性贫血]]（地中海贫血）
|-
| | （二）获得性 阵发性睡眠性血红蛋白尿
|-
| | 二、红细胞外在因素
|-
| | （一）[[免疫性]] . 自体免疫 （1）温抗体型；（2）冷抗体型 2．[[新生儿]][[同种免疫]]；3、[[血型]]不合[[输血]]；4、药物性
|-
| | （二）机械性 1．[[心脏]][[创伤]]性；2、[[微血管]]病性；3、行军性[[血红蛋白尿]]
|-
| | （三）化学、[[物理]]、[[生物因素]] . 化学毒物及药物：苯、苯肼、铅、氢氧化砷、磺胺类等 . 大面积[[烧伤]] . [[感染]]：[[疟疾]]、产气荚膜[[杆菌]]、溶血性链球菌等 . 生物[[毒素]]：溶血性[[蛇毒]]、[[毒蕈中毒]]等。
|-
| | （四）[[脾机能亢进]]
|}

【发病机理】

红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。血管外溶血（extravascularhemolysis）即红细胞被脾、肝中的[[巨噬细胞]]（单核一[[巨噬细胞系统]]）吞噬后破坏。血管内溶血（intravascularhemolysis）是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容（血红蛋白）直接被释放入[[血浆]]。

一、血管外溶血

红细胞在巨噬细胞中破坏后，血红蛋白被释放出来，就在巨噬细胞内分解成珠蛋白（globin）和血红素(hematin),血红素分解为铁，[[一氧化碳]]，[[碳氧血红蛋白]]（Carboxyhemoglobin），[[胆绿素]]（biliverdin），后者最后变成[[胆红素]]（bilirubin）被血浆运至[[肝脏]]。在肝内，胆红素与[[葡萄糖醛酸]]结合为[[直接胆红素]]。未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称间接胆红素。胆红素与葡萄糖结合为直接胆红素。未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称间接胆红素。胆红素葡萄糖醛酸[[复合物]]经[[胆汁]]排入[[小肠]]，分解为粪尿胆原。粪尿胆原可被吸收入[[血液]]而从尿内排出。血管外溶血可发生于脾、肝或骨髓的巨噬细胞。[[脾脏]]能最有效地清除有轻微损伤的红细胞，因在[[脾索]]中有独特的循环结构。肝脏[[血流量]]超过脾脏血流量，它是除去和吞噬广泛损伤红细胞的重要部位。IgM和补体二者[[致敏]]的红细胞，很容易在肝脏被有C3b[[受体]]的肝巨噬细胞除去。反之，IgM致敏而没有补体成分附着的红细胞，其生存期正常，因为巨噬细胞没有IgG致敏的红细胞，可激活或不激活补体，因红细胞表面IgG的许多[[分子]]只与一个补体分子结合。而IgG致敏的红细胞，即使没有补体也能被巨噬细胞清除。IgG致敏的红细胞主要在脾脏被巨噬细胞（有IgG-Fe受体，还有C3b受体）清除。IgG和补体二者同时致敏的红细胞的清除较迅速，因为[[吞噬作用]]受二种受体介导。所以血管外溶血的部位和程度决定于[[抗体]]的种类和有无补体存在。骨髓巨噬细胞清除有内在异常的成熟的[[前体细胞]]，导致无效红细胞生成，如地中海贫血和[[巨幼细胞性贫血]]。遗传性红细胞膜、血红蛋白和细胞内酶缺陷等伴发的溶血性贫血，都有一定程度的无效红细胞生成。

二、血管内溶血

发生血管内溶血时，血红蛋白直接被释放入血浆，与血浆中的[[结合珠蛋白]]（haptoglobin）―一种α2[[糖蛋白]]一结合，由于其分子较大，故不被[[肾脏]][[排泄]]而被[[肝细胞]]摄取，最后变成胆红素。溶血较多时血浆中结合珠蛋白的浓度显著降低或消失，不过血浆中结合珠蛋白浓度的高低也受到其他多种因素的影响。

当血浆内结合珠蛋白全部与血红蛋白结合后，从游离血红蛋白分解出的血红素能与血[[结素]]（hemopexin）－一种β糖蛋白－结合，然后也被肝细胞摄取。大量溶血时血浆血结素的浓度亦降低。

血浆中的游离血红蛋白被氧化成[[高铁血红蛋白]]（methemoglobin），再分解为高铁血红素（methematin）,然后与血浆中[[白蛋白]]结合成高铁血红白蛋白（methemalbumin），最后与血结素结合而被细胞摄取。血浆如有较多游离的血红蛋白,血浆可呈粉红色，但由于高铁血红白蛋白呈棕色，高铁血红蛋白呈褐色，因此其粉红色被掩盖而不易看出。

当血浆中的[[蛋白质]]与血红蛋白的结合已达[[饱和]]时，未结合的血红蛋白由于分子较小（[[分子量]]66000）出现于尿内，使尿色变红。高铁血红蛋白亦可出现于尿内，使尿呈褐色，高铁血红白蛋白由于分子大、不出现于尿内。

尿中血红蛋白被[[肾小管]][[上皮]]吸收后分解的铁以[[铁蛋白]]及[[含铁血黄素]]的形式贮积于肾小管[[上皮细胞]]内，随上皮细胞脱落而自尿排出，以尿沉渣作[[亚铁氰化钾]][[染色]]，可见到上皮细胞内有蓝色的含铁血黄素颗粒，含铁血黄素尿常出现于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿及机械性溶血性贫血。

红细胞破坏后血红蛋白发生的一系列[[代谢]]改变见图5-2-5。

{{图片|gu25549x.jpg|溶血后血红蛋白代谢的途径}}

图5-2-5 溶血后血红蛋白代谢的途径

【[[临床表现]]】

根据红细胞破坏的部位不同分为血管内溶血和血管外溶血两种类型。血管内溶血一般呈急性溶血，也可表现为慢性溶血过程，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，G-6PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血。血管外溶血一般呈慢性溶血过程，多见于[[遗传性球形红细胞增多]]症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。

溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和场所有关。

一、急性溶血

起病急骤、可突发[[寒战]]、[[高热]]、[[面色苍白]]、[[腰酸]][[背痛]]、[[气促]]、[[乏力]]、烦燥、亦可出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]等[[胃肠道]][[症状]]。这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的[[毒性]]作用所致。游离血红蛋白在血浆内浓度越过130mg%时，即由尿液排出，出现血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，12小时后可出现[[黄疸]]，[[溶血产物]]损害肾小管细胞，引起[[坏死]]和血红蛋白沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因素，可致[[急性肾功能衰竭]]。由于贫血，[[缺氧]]、严重者可发生神志淡漠或[[昏迷]]，[[休克]]和[[心功能不全]]。

二、慢性溶血

起病较缓慢。除乏力、苍白、气促、[[头晕]]等一般性贫血常见的症状、[[体征]]外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为较多见的[[并发症]]，可发生[[阻塞性黄疸]]。[[下肢]]踝部[[皮肤]]产生[[溃疡]]，不易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。

【诊断】

溶血性贫血的诊断可分成两步：①首先明确有无溶血，应寻找红细胞破坏增加的证据；②查明溶血的原因，则须经过病史、症状、体征以及实验室等资料的综合分析来作判断。

一、病史

除询问发病缓急，主要症状以及病情进程外还应着重询问以下各项：

（一）地区性　强调家庭籍贯，如地中海贫血多见于广东、广西及浙江等沿海地区。

（二）家族史　近亲中如有贫血、黄疸、[[脾肿大]]者，则有[[先天性溶血性贫血]]可能。

（三）药物[[接触史]]　药物可诱发免疫性溶血性贫血，氧化性药物可使不稳定血红蛋白病及G6PD缺乏症发生溶血。

（四）引起溶血性贫血的原发病史　如[[淋巴瘤]]可伴有免疫性溶血性贫血。

（五）诱发因素　如过劳、寒冷刺激及服[[蚕豆]]等。

二、体征

应注意贫血、黄疽、[[肝脾肿大]]等。

三、[[实验室检查]]

检查目的和步骤有：

（一）确定是否为溶血性贫血　可根据红细胞破坏增加和骨髓代偿功能增强而确定。

1．红细胞破坏增加的证据

（1）[[红细胞计数]]下降，一般呈正细胞[[正色]]素性贫血。

（2）[[血清]]间接胆红素增多。[[血清胆红素]]浓度不仅决定于溶血的程度，还决定于肝脏清除间接胆红素的能力，故黄疸为轻度或中度，血清胆红素一般在17.1-51.3ukmol/L(1-3mg/dl)左右，很少超过136.8umol/L(8mg/dl)，当黄疸不显时，并不能排除溶血性贫血。

（3）尿内[[尿胆原]]的排泄量增多。尿内尿胆原和[[尿胆素]]常增加。在[[肝功能]]减退时，肝脏无能重复处理从肠内吸收来的尿胆原，尿中尿胆原也会增加，故对溶血性贫血的诊断，价值不是很大。粪内尿胆原是增加的，但粪内尿胆原的定量测定现在已不在用作诊断方法之一。尿内胆红素阴性，除非同时有阻塞性黄疸。

（4）血浆结合珠蛋白明显减少或消失。结合珠蛋白是在肝脏产生能与血红蛋白结合的清糖蛋白，正常值为0.7-1.5g/L(70-150mg/dl)。血管内和血管外溶血结合珠蛋白含量均降低。在感染、[[炎症]]、[[恶性肿瘤]]或[[皮质类固醇]]治疗时可以增多。因此，在解释结果时须考虑其他因素的影响。

（5）血浆游离血红蛋白浓度增高。正常血浆内有少量游离血红蛋白，一般正常不超过50mg/L(5mg/dl)，当大量血管内溶血时，血浆游离血红蛋白浓度增高可达2.0g/L(200mg/dl)。血浆中有高铁血红白蛋白存在时，血浆变成金黄色或棕色，可用[[分光光度计]]或血清电泳证明其存在。在血管内溶血后，它在血液中存在的时间为几小时至几天。

（6）尿内出现血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。

（7）红细胞生存时间缩短，红细胞的生存时间因溶血的轻重不同可有不同程度的缩短，可用[[放射性]]铬（51[[Cr]]）加以测定，[[正常红细胞]]的T1/2(51Cr)为25－32天，此值低于正常表示红细胞的生存时间缩短，也表示溶血增多。由于[[放射性核素]]检验的技术操作不够简单方便，观察时间又长，故临床工作中应用较少，大多用于科研工作。

2.骨髓代偿性[[增生]]的证据。

（1）[[网织红细胞]]增多。这是溶血性贫血重要证据之一。网织红细胞增多至5-20％，急性溶血者可高达50－70％以上，但在发生[[再障]]危象时，网织红细胞数可减低或消失。

（2）[[末梢血]]中出现有核红细胞，其数量一般不多。并可见到嗜多色性和[[嗜碱性]]点彩红细胞，红细胞大小不匀和异形较明显。可见到球形、靶形、镰形、盔形或破碎红细胞。[[血小板]]和[[白细胞计数]]大多正常或增多，但在某些溶血性贫血时也可以减少。急性大量溶血可引起[[类白血病反应]]。

（3）骨髓内[[幼红细胞]]增生明显增多，粒红比例下降或倒置。少数病例如有[[叶酸缺乏]]，可出现类巨幼细胞，经用[[叶酸]]治疗后即消失，个别病例如正值“再生障碍危象时”，红系细胞显著减少。

（二）确定属于哪一种溶血性贫血，可根据需要选作下列特殊试验。

1、红细胞形态观察　成熟红细胞形态改变可为溶血性贫血诊断提供重要的线索。如[[球形红细胞]]增多，见于遗传性球形红细胞增多症及免疫性溶血性贫血；靶形细胞提示地中海贫血、血红蛋白E病、血红蛋白C病等；盔形细胞、破碎细胞，表示机械性溶血性贫血；镰形细胞，表示镰形细胞性贫血，数量往往不多。

2、红细胞脆性试验　是反映红细胞表面面积与容积比例关系的一种检验方法。如红细胞表面面积／容积比例缩小。则脆性增加，比例增大则脆性减低，脆性增高见于遗传性球形细胞增多症，红细胞脆性减低见于靶形红细胞症。

3、抗人[[球蛋白]]试验（Coombs试验）　测定体内有无不完全的抗体。[[直接抗人球蛋白试验]]是测定患者红细胞上有无附着[[不完全抗体]]，[[间接抗人球蛋白试验]]是测定患者血清中有无不完全抗体，抗人球蛋白试验阳性，表示自体免疫溶血性贫血，可进一步作①[[血清学检查]]以明确抗体的性质；②查明原发病的性质，例如全身性[[红斑狼疮]]、[[淋巴肉瘤]]等。

4、酸化血清溶血试验（Ham试验）　即将患者红细胞与加有1/6N[[盐酸]]的同型正常血清混合。37℃温箱中孵育1－2小时后，可见溶血现象，即为阳性，阳性结果表示阵发性睡眠性血红蛋白尿。糖水溶血试验也作为诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿之过筛试验。

5、高铁血红蛋白还原试验　正常高铁血红蛋白还原率＞75％，G-6PD缺乏时还原率降低。此外，荧光点试验、[[抗坏血酸]]－氰化物试验及（或）[[变性珠蛋白小体]]生成试验阳性结果也表示G6PD缺乏。G6PD缺乏决定性的试验需要酶定量，红细胞溶血产物与G6PD和NADP孵育，以分光光度计340nm测定NADP生成NADPH的还原率。

6、[[自溶]]血试验　溶血能被ATP纠正而不被葡萄糖纠正提示丙酮酸激酶缺乏。

7、[[异丙醇]]试验及（或）[[热变性]]试验　阳性结果表示不稳定血红蛋白。

8、[[血红蛋白电泳]]和抗硷[[血红蛋白试验]]　用于诊断地中海和其他血红蛋白病。通过血红蛋白电泳分辩某些血红蛋白及其含量，HbA是正常人[[Hb]]主要成分，占95％。HbA2含量不超过3％，而抗硷试验则是利用HbF对硷性溶液的[[抵抗力]]比其他各种血红蛋白高，在硷性溶液中作用一定时间后，其他各种血红蛋白可变性或沉淀，而HbF则不受影响，以此可检查HbF含量小于2％。

【治疗】

溶血性贫血是一大类性质不同的疾病，其治疗方法不能一概而论。总的治疗原则如下：

一、病因治疗

去除病因和诱因极为重要。如冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖；[[蚕豆病]]患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物，药物引起的溶血，应立即停药；感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗；继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。

二、[[糖皮质激素]]和其他[[免疫抑制剂]]

如自体免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等，每日[[强的松]]40－60mg，分次口服，或氢化[[考的松]]每日－300mg，静滴，如自体免疫溶血性贫血可用[[环磷酰胺]]、[[硫唑嘌呤]]或[[达那唑]]（Danazol）等。

三、[[脾切除术]]

脾切除适应证：①遗传性球形红细胞增多症脾切除有良好疗效；②自体免疫溶血性贫血应用糖皮质激素治疗无效时，可考虑脾切除术；③地中海贫血伴[[脾功能亢进]]者可作脾切除术；④其他溶血性贫血，如丙酮酸激酶缺乏，不稳定血红蛋白病等，亦可考虑作脾切除术，但效果不肯定。

四、输血

贫血明显时，输血是主要[[疗法]]之一。但在某些溶血情况下，也具有一定的危险性，例如给自体免疫性溶血性贫血患者输血可发生溶血反应，给PNH病人输血也可诱发溶血，大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能,所以应尽量少输血。有输血必要者，最好只输红细胞或用[[生理盐水]]洗涤三次后的红细胞。一般情况下，若能控制溶血，可借自身造血机能纠正贫血。

五、其它

并发叶酸缺乏者，口服叶酸制剂，若长期血红蛋白尿而缺铁表现者应补铁。但对PNH病人补充铁剂时应谨慎，因铁剂可诱使PNH病人发生急性溶血。
==参看==
*[[溶血性贫血]]
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血液病学/溶血性贫血 - 版本历史

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