https://www.yiliao.com/index.php?action=history&feed=atom&title=%E8%9B%9B%E7%BD%91%E8%86%9C%E4%B8%8B%E5%87%BA%E8%A1%80 2026-04-20T01:10:10Z 本wiki的该页面的版本历史 MediaWiki 1.35.1 https://www.yiliao.com/index.php?title=%E8%9B%9B%E7%BD%91%E8%86%9C%E4%B8%8B%E5%87%BA%E8%A1%80&diff=131346&oldid=prev 2014-01-27T06:13:01Z

<p>以“<a href="/%E8%9B%9B%E7%BD%91%E8%86%9C%E4%B8%8B%E8%85%94%E5%87%BA%E8%A1%80" title="蛛网膜下腔出血">蛛网膜下腔出血</a>是指脑底或脑浅表部位的<a href="/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管</a>破裂，<a href="/%E8%A1%80%E6%B6%B2" title="血液">血液</a>直接进入<a href="/%E8%9B%9B%E7%BD%91%E8%86%9C%E4%B8%8B%E8%85%94" title="蛛网膜下腔">蛛网膜下腔</a>而言。<a href="/%E8%9B%9B%E7%BD%91%E8%86%9C" title="蛛网膜">蛛网膜</a>是覆盖在脑表面的[...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>[[蛛网膜下腔出血]]是指脑底或脑浅表部位的[[血管]]破裂，[[血液]]直接进入[[蛛网膜下腔]]而言。[[蛛网膜]]是覆盖在脑表面的[[脑膜]]的一种，它们浸泡在[[脑脊液]]中。在此处的[[出血]]虽是脑中的出血，但有时也有血液从该部位漏出的情况。因为脑外伤等均可引起[[蛛网膜下出血]]。自发的（原发的）蛛网膜下腔出血通常是由先天性[[颅内动脉瘤]]破裂所造成。较少见，但作为原发病，也有因[[脑动脉瘤破裂]]和[[脑动静脉畸形]]而引起出血。青年时期的蛛网腊下出血多见诸于后者。也可由[[真菌]]（[[细菌]]）性[[动脉瘤]]，[[动脉硬化]]性动脉瘤，[[动静脉畸形]]或出血性[[疾病]]所引起。[[动脉瘤破裂]]引起的蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄，但在40-65岁期间最为常见。[[原发性]]蛛网膜下出血，多数是先天性的，几乎不能事先预知。发病前多伴有剧烈的[[头痛]]，[[意识障碍]]，也有在五分钟内[[猝死]]的。摘除[[大脑半球]]也有幸免于死亡者。至今仍弄不清楚，为何仅有部分出血即呈现出如此剧烈的反应。如在脑脊液中混凝土有血液，恐怕都会带来不良的后果。在发生破裂之前，动脉瘤可以不引起任何[[症状]]，但预警性渗漏出血往往伴有轻微头痛。突发的剧烈的头痛，如果CT扫描或[[磁共振成像]]以及脑脊液检查都正常，一般并不继发蛛网膜下腔出血；更常见的是发生紧张型头痛或[[偏头痛]]。不过，对任何新发病的头痛，或原有头痛但头痛性质发生变化的病例，必须作进一步检查以排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血或正在扩大的动脉瘤。有少数动脉瘤可以通过对邻近结构的压迫而产生症状。外[[眼肌瘫痪]]，[[复视]]，[[斜视]]以及[[面部疼痛]]提示第3，4，5，6[[颅神经]]的受压。[[视力丧失]]和双颞侧视野缺损提示[[视交叉]]受压，压迫[[视束]]可引起双侧不一致的同向[[偏盲]]。一旦动脉瘤发生破裂，通常出现急性剧烈的头痛。病人可能以头痛为唯一的发病症状，或者可能表现出程度不定的[[神经]]障碍，或者出现意识的变化。血液混入脑脊液后对脑膜产生刺激，促使颅压增高，引起头痛，[[呕吐]]，[[头晕]]以及脉搏与[[呼吸]]频率的改变。偶尔出现[[抽搐]]发作。发病初期通常并无颈项[[强直]]，除非有小脑[[扁桃体]]疝入[[枕骨大孔]]的情况。但在24小时之内，可出现中度至重度的颈项强直，Kernig征和双侧巴宾斯基征。在开始的5-10天内[[体温]]可有升高；病人常继续有头痛与[[精神错乱]]。由于出血也可能进入脑实质，或伴发[[血管痉挛]]与[[缺血]]，在25%左右病例中可出现局灶性[[体征]]（一般包括[[偏瘫]]）。在动脉瘤未经[[外科]]治疗的病例中再出血相当常见。<br /> <br /> 病因 [[病理]] [[病机]]<br /> <br /> 凡能引起[[脑出血]]的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、[[高血压]][[动脉硬化症]]、脑底异常[[血管网]]（moya-moya病）和血液病等为最常见。在蛛网膜下腔出血后常有继发的[[颅内压增高]]，可持续数天或数周。常有[[交通性脑积水]]发生，可以引起头痛或出血后反应迟钝或[[痴呆]]。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底[[动脉环]]的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球[[大脑中动脉]]分布区。当血管破裂血流入[[脑蛛网膜]]下腔后，[[颅腔]]内容物增加，压力增高，并继发[[脑血管]][[痉挛]]。后者系因出血后[[血凝]]块和围绕血管壁的[[纤维]]索之牵引（机械因素），血管壁[[平滑肌]][[细胞]]间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和[[水肿]]。另外大量[[积血]]或[[凝血]]块沉积于颅底，部分[[凝集]]的[[红细胞]]还可堵塞蛛网膜[[绒毛]]间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使[[颅内压]]急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了[[脑水肿]]，甚至导致[[脑疝]]形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性[[神经症]]状。大多数动脉瘤位于颅底Willis动脉环上，沿着大脑中动脉，[[大脑前动脉]]或前，[[后交通动脉]]。它们通常发生在[[动脉]]的分叉部位，动脉分叉处动脉壁的[[肌肉]]层发育较差，动脉硬化与高血压也可能起着推动作用。<br /> <br /> 病理<br /> <br /> 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可[[激惹]]对血管、脑膜和[[神经根]]等脑组织，引起[[无菌]]性[[脑膜炎]]反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随进间推移，大量红细胞开始溶解，释放出[[含铁血黄素]]，使[[软脑膜]]呈现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。<br /> <br /> [[实验室检查]]：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中[[白细胞]]可增高，且多伴有核左移。[[心电图]]可有心律失常，并以[[心动过速]]、[[传导阻滞]]较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、[[大脑纵裂]]及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。检查诊断，CT扫描往往能提供诊断依据，不必进行腰穿。但如果出血并不广泛，在CT扫描片上可能看不到蛛网膜下腔出积血，诊断还得依靠腰穿，可发现脑脊液呈血性并且压力增高。出血后6小时或更久，离心后的脑脊液其上清液呈现黄色症。除非发生再出血，一般脑脊液会逐渐变澄清；而且除非发生[[脑积水]]，脑脊液压力通常在3周左右恢复正常。急性蛛网膜下腔出血偶尔可拟似[[心肌梗死]]，因为可伴发晕厥和心电图上的异常。蛛网膜下腔出血必须与脑实质[[内出血]]（蛛网膜下腔出血常可伴发脑实质内出血），动静脉畸形出血，[[脑挫裂伤]]，硬膜下[[血肿]]以及有时[[脑肿瘤]]出血相鉴别。除CT扫描外，往往需要[[脑动脉]]造影检查来协助鉴别诊断。在首次动脉瘤破裂出血后，应争取在许可范围内尽早作[[动脉造影]]检查。应作全[[脑血管造影]]以显示所有4支主要的脑动脉，因为有时候存在多发的脑动脉瘤。<br /> <br /> 诊断检查：<br /> <br /> 脑脊液：异常<br /> <br /> [[血清]][[渗透压]]降低<br /> <br /> [[抗利尿激素]]升高<br /> <br /> 脑脊液：LDH升高<br /> <br /> 脑脊液：[[蛋白]]升高<br /> <br /> 脑脊液：红细胞升高<br /> <br /> 脑脊液：黄变<br /> <br /> 脑脊液：[[葡萄糖]]降低<br /> <br /> 脑脊液：[[天门冬氨酸]][[氨基转移酶]]升高<br /> <br /> [[血糖]]升高<br /> <br /> 鉴别诊断<br /> <br /> 细菌性[[脑脊膜炎]]<br /> <br /> [[破伤风]]<br /> <br /> 硬膜外血肿<br /> <br /> [[脑脓肿]]<br /> <br /> 脑膜炎<br /> <br /> 急性硬膜下血肿/出血<br /> <br /> 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。头痛与呕吐：突发[[剧烈头痛]]、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示[[小脑幕]]上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。[[临床表现]]，意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有[[烦躁不安]]。危重者可有[[谵妄]]，不同程度的意识不清及至[[昏迷]]，少数可出现[[癫痫]]发作和精神症状。[[脑膜刺激征]]：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。<br /> <br /> 其它临床症状：如低热、腰背[[腿痛]]等。亦可见轻偏瘫，[[视力]]障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等[[颅神经麻痹]]，[[视网膜]]片状出血和[[视乳头水肿]]等。此外还可并发[[上消化道出血]]和[[呼吸道感染]]等。<br /> <br /> 其他情况[[并发症]]：<br /> <br /> 窦性静止<br /> <br /> [[高热]]<br /> <br /> 缓慢性[[心律失常]]<br /> <br /> [[癫痫大发作]]<br /> <br /> 急性获得性脑水肿<br /> <br /> 非心源性[[肺水肿]]<br /> <br /> 库兴(Cushings)氏/胃[[应激]][[溃疡]]<br /> <br /> [[高血糖]]<br /> <br /> 昏迷<br /> <br /> [[窦性心动过缓]]<br /> <br /> 更多<br /> <br /> 治疗：<br /> <br /> [[重症监护]]<br /> <br /> [[神经外科]]治疗<br /> <br /> 更多<br /> <br /> 动脉瘤首次破裂出血的[[病死率]]约为35%；在再次出血后数周内又有15%病例死亡。若在首次出血后6个月未发生再出血，则在以后发生第二次出血的机会是每年左右。一般说来，脑动脉瘤破裂出血预后比较严重，动静脉畸形出血预后较好，而预后最好的是经过全脑血管造影未发现病变的病例，很可能出血源比较小，有可能已自行愈合。<br /> <br /> 对一些基础的疾病，如血管疾病，血液病，[[心脏]]疾病以及[[梅毒]]，应进行相应的治疗。应避免体力操劳；必须卧床休息。应维持体液平衡与营养，必要时通过肠外途径。如有烦躁不安，可给予苯二氮类药物，不过要注意烦躁不安配合[[血压上升]]可能是由于颅压增高所引起。剧烈的头痛可能需要注射麻醉性镇痛剂使之缓解。[[便秘]]易引起病人大便时用力，应采取预防措施。禁用[[抗凝血剂]]与[[抗血小板药]]物。<br /> <br /> 反应性血管痉挛可引起缺血性障碍，及早应用[[钙通道阻滞剂]][[尼莫地平]]60mg口服，每4小时1次（在[[血压]]维持稳定的情况下）连用21天，有可能减轻血管痉挛。<br /> <br /> 通过腰穿释放脑脊液来降低颅内压已很少有应用，因为效果短暂。如出现急性脑积水的[[临床体征]]，应迅速考虑作[[脑室引流]]（包括[[脑室]][[体循环]]分流手术）。Ε- [[氨基己酸]]与相关制剂并不能降低总的[[死亡率]]，因为它们的应用带来血管痉挛（缺血）发生率的增高。<br /> <br /> 手术[[结扎]]或封闭动脉瘤可降低再出血致死的危险性。应用[[银夹]]作动脉瘤钳夹是值得推荐的手术治疗方法，但偶尔也可应用其他手术方法，例如结扎近端的颈动脉，诱发动脉瘤内[[血栓形成]]，或用塑料，[[纱布]]或肌肉覆盖包裹动脉瘤囊。如病人处于[[木僵]]或昏迷状态，则手术治疗的死亡率很高，除非意识障碍是由于可以清除的血肿或急性脑积水所造成。对神经损害较轻的病例，现在大多数神经外科医生主张在发病后72小时内施行手术，虽然对最佳时机的选择各家意见尚不统一。早期手术可使再出血的危险性降低至最低限度，也可减少术后血管痉挛伴发[[脑梗死]]的危险，以及继发的全身性并发症的危险。延迟10天或更久再进行手术可降低手术的风险，但再出血的发生率升高，总的病例死亡率也增高。<br /> <br /> 即使通过手术治疗，许多病人都有神经障碍[[后遗症]]。少数病例在蛛网膜下腔出血后出现的反应迟钝，精神错乱以及运动功能恢复的延迟，可以持续好多星期，这是由于继发的交通性脑积水。如这种情况持久不见好转，有时须进行脑室分流手术。<br /> <br /> [[分类:并发症]]</div>

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