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2014-02-05T06:22:49Z

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[[蛔虫性急性胰腺炎]](ascaris-induced acute pancreatitis)临床上比较少见，发病原因是由于[[蛔虫]]进入乏特壶腹或[[胰管]]造成[[胆汁]]及[[胰液]]排出受阻而导致的一系列[[胰腺]]的[[化学]]性[[炎症]]，[[临床类型]]常见为[[急性水肿性胰腺炎]]，部分患者可发展为[[出血]][[坏死性胰腺炎]]。
==蛔虫性急性胰腺炎的病因==
(一)发病原因

是由于[[蛔虫]]进入乏特壶腹或[[胰管]]造成[[胆汁]]及[[胰液]]排出受阻而导致的一系列[[胰腺]]的[[化学]]性[[炎症]]，[[临床类型]]常见为[[急性水肿性胰腺炎]]，部分患者可发展为[[出血]][[坏死性胰腺炎]]。

(二)发病机制

胰腺所分泌的[[消化酶]]有两种形式，即有活性的消化酶和无活性的消化酶原或[[前体]]。前者包括[[淀粉酶]]、[[脂肪酶]]和[[核糖核酸酶]]，后者有[[胰蛋白酶原]]、[[糜蛋白酶]]原、前[[磷脂酶]]、前[[弹性蛋白酶]]、[[激肽释放酶]]原和前羟[[肽酶]]等。正常条件下，胰液进入[[十二指肠]]后，在[[肠激酶]]的作用下被激活，胰蛋白酶原首先被激活，形成[[胰蛋白酶]]，胰蛋白酶启动各种[[酶原]][[活化]]的级联，活化后的各种消化酶对食物产生[[消化]]作用。蛔虫进入胰胆管后使胰液和胆汁流出受阻，胰胆管内压力升高，胰液中各种消化酶被激活，发生胰腺的自身的消化连锁反应，其中起主要作用的为磷脂酶A2、弹性蛋白酶、激肽释放酶、脂肪酶或胰[[舒血管素]]和前羟肽酶。磷脂酶A2在少量胆汁参与下分解[[细胞膜]]的[[磷脂]]，产生[[溶血磷脂酰胆碱]]和[[溶血]][[脑磷脂]]，它的[[细胞毒]]作用引起胰腺实质的[[凝固性坏死]]和[[脂肪组织]][[坏死]]及溶血;弹性蛋白酶溶解[[血管]]弹力[[纤维]]引起出血和[[血栓形成]];激肽释放酶可使[[血管舒张]]和通透性增加引起[[水肿]]和[[休克]];脂肪酶参与胰腺及周围脂肪组织坏死和[[液化]]。消化酶和各种坏死[[组织液]]可通过[[血液]]和[[淋巴循环]]到达全身而引起多器官损害，成为[[胰腺炎]]的致死和各种[[并发症]]的原因。新近研究表明，在[[急性胰腺炎]]的[[病理]]过程中还有许多炎症介质参与，如一氧化氮、[[氧自由基]]、[[血小板]][[活化因子]]、[[前列腺素]]、白三烯等可作用于胰腺炎的各病理环节，使胰腺的[[血液循环]]发生障碍，参与炎症的发生与发展。
==蛔虫性急性胰腺炎的症状==
患者的[[临床表现]]与病因、[[病理]]类型和是否及时诊断治疗有关，极少数患者可发生[[猝死]]。

1.[[症状]]

(1)[[腹痛]]：几乎所有患者均有腹痛，部位多为[[上腹]]部，多向腰背部放射，伴有[[恶心呕吐]]，[[疼痛]]可表现为钻心样或[[绞痛]]，可不变地持续多小时甚至数天，恶心呕吐及体位改变和一般[[胃肠解痉药]]物不能缓解腹痛症状，[[咳嗽]]、[[深呼吸]]可加重腹痛。

(2)恶心呕吐和[[腹胀]]：多在起病后出现，表现为[[呕吐]]胃内食物与[[胆汁]]，有时患者可呕吐[[蛔虫]]成虫体，患者多伴有腹胀症状，甚至可出现[[麻痹性肠梗阻]]。

(3)[[发热]]：患者多有中度以上发热，一般持续3～5天，如果患者[[体温]]持续1周以上或体温逐渐升高伴有[[白细胞]]升高时，要警惕[[继发感染]]如[[胰腺脓肿]]或[[胆道感染]]等。

(4)[[低血压]]或[[休克]]：主要见于[[出血]][[坏死性胰腺炎]]，少数患者可突然发生，亦可在出现其他[[并发症]]后逐渐出现。主要为有效[[血容量]]不足、[[缓激肽]]致周围血管扩张、[[胰腺坏死]]释放[[心肌抑制因子]]、并发[[感染]]或[[消化道出血]]。

(5)水电解质及[[酸碱平衡]]紊乱：患者可由于频繁呕吐，出现[[代谢性碱中毒]]，常有程度不一的[[脱水]]，重症患者可出现明显脱水和[[代谢性酸中毒]]，并伴血钾、血钙、[[血镁]]降低。

(6)其他：急重症患者可并发[[急性呼吸衰竭]]或[[成人呼吸窘迫综合征]]，患者亦可出现其他器官[[衰竭]]如[[肾功能]]和[[心功能]]的衰竭表现。有些患者出现胰性[[脑病]]，表现为精神异常和混乱，定向力缺乏，伴有幻想、[[幻觉]]和[[躁狂]]状态。

2.[[体征]] 急性水肿型[[胰腺炎]]患者[[腹部]]体征较轻，常与患者[[主诉]]不符，乃由于[[胰腺]]为后腹膜器官所致，患者表现为上[[腹部压痛]]，无反[[跳痛]]与[[肌紧张]]，可伴有腹胀和[[肠鸣音]]较少。出血[[坏死]]型胰腺炎常出现[[急性腹膜炎]]体征，即[[腹肌紧张]]、腹部压痛和[[反跳痛]]，伴有麻痹性肠梗阻者肠鸣音弱或消失。部分患者出现[[腹水]]，多为[[血性腹水]]，腹部[[移动性浊音]]阳性。少数患者可见Grey-Turner征和Gullen征，乃由于[[胰酶]]、坏死组织及出血沿[[腹膜]]间隙与[[肌层]]渗入腹壁下，分别达两侧肋腹部和脐周皮肤颜色改变。并发胰腺脓肿或[[胰腺囊肿]]患者上腹部可扪及包块，患者早期[[黄疸]]为[[胰头]][[炎性水肿]]、[[胆总管]]或[[壶腹]]部蛔虫阻塞所致，后期黄疸多为胰腺脓肿或[[囊肿]]压迫胆总管或[[肝细胞损害]]所致。严重胰腺坏死[[钙化]]后致[[低钙血症]]时临床可见手足[[抽搐]]。

根据患者典型的临床表现和[[实验室检查]]，加上[[B超]]发现[[胰管]]内可见条状[[强回声]]光带，可作出蛔虫性胰腺炎的诊断。
==蛔虫性急性胰腺炎的诊断==

===蛔虫性急性胰腺炎的检查化验===
1.[[白细胞计数]] 有[[白细胞增多]]和中性[[粒细胞]]核左移。

2.[[淀粉酶测定]] 正常人[[血液]]中有两型[[淀粉酶]]即[[唾液]]型和胰型，[[急性胰腺炎]]时升高的淀粉酶主要为胰型，目前临床所用的快速拭子可抑制[[血清]]中唾液型淀粉酶而只测胰型淀粉酶，因而有很高的特异性。[[血清淀粉酶]]在起病后6～12h开始上升，48h开始下降，持续几天，血清淀粉酶超过正常的5倍可以确诊本病。值得注意的是，血清淀粉酶的高低与患者的病情不一定平行，[[出血]][[坏死性胰腺炎]]的淀粉酶可能低于正常或正常，其他的[[疾病]]如急性胃[[肠穿孔]]、[[急性胆囊炎]]、[[胆石症]]、[[急性肠梗阻]]时血清淀粉酶均可上升，但一般不超过正常的2倍。尿淀粉酶的升高较血清淀粉酶升高时间晚6h左右，且受患者[[尿量]]影响较大。

3.淀粉酶、[[内生肌酐清除率]]比值(cam/ccr%) Cam/ccr%临床正常值为1%～4%，急性胰腺炎时可由于[[肾脏]]对淀粉酶的清除增加而对[[肌酐]]的清除不变，引起此比值的增加，通常可增加3倍。其他原因所致的血清[[高淀粉酶]][[血症]]时此值一般正常或低于正常，但[[糖尿病]]酮症和[[肾功能不全]]患者此比值可升高。

4.[[血清脂肪酶]] 血清脂肪酶的升高时间较血清淀粉酶的升高时间晚24h左右，持续时间比血清淀粉酶为长，多用于就诊较晚的患者诊断时进行测定。

5.血清[[正铁]]血[[白蛋白]] 患者有[[腹腔内出血]]时，[[红细胞]]内的[[血红蛋白]]经一系列变化可形成正铁白蛋白，可于起病后72h出现，阳性表明患者为重症出血坏死性胰腺炎。

6.[[生化]]检查患者多有暂时性的[[血糖升高]]，多于3～5天后恢复正常。如果患者[[血糖]]持续升高超过10mmol/L，表明[[胰腺坏死]]严重，预后不好。临床上化验检查[[转氨酶]]和[[乳酸脱氢酶]]亦可常见升高，另外常有暂时性低血钙，如患者血钙低于1.75mmol/L并手足[[抽搐]]亦表明为出血坏死性胰腺炎;如患者PaO2低于60mmHg，临床要警惕[[成人呼吸窘迫综合征]]的出现。

1.[[腹部]]平片可排除其他[[急腹症]]如[[穿孔]]等，亦可发现[[肠麻痹]]或诊断[[麻痹性肠梗阻]]。

2.腹部[[B超]] B超对[[胰腺]]肿大、[[胰腺脓肿]]和[[胰腺假性囊肿]]有诊断意义，[[蛔虫]]堵塞[[胰管]]时，胰管内可见实体性平行[[强光带]]，后方不伴有声影，实时动态观察多未见光带明显[[蠕动]]。

3.[[CT]] CT检查由于不受肠腔内气体的影响，可清晰显示胰腺及其周围器官的病变，并可分辨[[水肿]]型和[[坏死]]型[[胰腺炎]]及其严重程度。

4.内[[镜检]]查过去一度将急诊内镜检查列为急性胰腺炎的禁忌证，目前这一观点有所改变，内镜检查可以发现蛔虫体堵塞胰胆管并能给予取出，对老年患者特别是不能耐受手术治疗的患者尤其适用。
===蛔虫性急性胰腺炎的鉴别诊断===
本病要与下列[[疾病]]相鉴别。

1.[[消化性溃疡穿孔]] 患者有典型[[溃疡病]]病史，突然出现[[腹痛]][[症状]]，体检肝浊音界消失，[[X线]]透视或[[腹部]]平片可见膈下游离气体，可鉴别。

2.[[急性胆囊炎]]、[[胆石症]] 患者既往多有胆[[绞痛]]病史，[[疼痛]]位于右上腹部，Murphy征阳性，[[B超]]和[[胆囊造影]]可以鉴别。

3.[[急性肠梗阻]] 患者有[[阵发性腹痛]]和[[恶心呕吐]]，停止[[排便]]排气，腹部平片可见[[液气平面]]可资鉴别。

4.[[急性心肌梗死]] 有[[冠心病]]病史，发病突然，有典型的[[心电图]]和[[心肌酶谱]]的动态衍变可鉴别。
==蛔虫性急性胰腺炎的并发症==
分为局部[[并发症]]、全身并发症、[[多器官功能衰竭]]、[[慢性胰腺炎]]和[[糖尿病]]。局部并发症表现为[[胰腺脓肿]]或[[胰腺囊肿]]，前者多于病程2～3周出现，表现为高热、[[腹痛]]，出现[[中毒症状]]和[[上腹部包块]];胰腺囊肿多于病程3～4周形成，可压迫邻近组织引起相应[[症状]]。全身并发症常为[[败血症]]或[[二重感染]]([[真菌感染]])和[[消化道出血]];多器官功能衰竭可表现为[[肾功能]]、[[心功能]]等器官[[衰竭]]，亦可见[[弥漫性血管内凝血]]和成人[[呼吸窘迫综合征]]等。
==蛔虫性急性胰腺炎的预防和治疗方法==
实行[[粪便无害化]]，并养成个人卫生及饮食卫生的好习惯。加强对[[易感人群]]的普查，特别在农村，如果发现人群[[蛔虫]]等[[寄生虫感染]]率超过60%时给予[[驱虫]]治疗，可以降a蛔虫型[[胰腺炎]]的发生。
===蛔虫性急性胰腺炎的西医治疗===
(一)治疗

1.[[内科]]治疗密切观察患者生命体征，动态观察[[腹部]][[体征]]变化，进行相关[[实验室检查]]，必要时重复[[B超]]、[[CT]]、[[X线]]检查;维持患者水电平衡，对于重症患者早期给予[[营养支持]]治疗;给予[[解痉]]止痛治疗，无[[麻痹性肠梗阻]]患者可给予[[阿托品]]等，对重症[[疼痛]]患者加用[[哌替啶]];同时要减少[[胰腺]]的[[外分泌]]，临床上一般采用以下方法如禁食、[[胃肠减压]]、H2[[受体]][[拮抗药]]或[[质子泵]]抑制药(减少胃酸分泌，同时预防[[应激性溃疡]]的发生)。文献有报道称，[[生长抑素]]如[[奥曲肽]]等的使用可抑制各肿原因引起的[[胰液]]分泌，减少术后[[胰瘘]]等[[并发症]]，缩短住院时间。为预防和控制并发[[感染]]可给予[[抗生素]]治疗。禁食期间应给予[[静脉]]营养支持治疗，另外可给予[[中医]][[中药]]治疗。

2.内镜治疗内镜取虫治疗已在国内外开展，Chinhn等报告33例病人用内镜取虫治疗，24例取得成功。但在合并[[结石]]、[[蛔虫]]移位[[胰管]]内和[[胰腺坏死]]时内镜取虫可能受限，可给予手术治疗。

3.[[外科]]治疗下列情况下必须考虑手术治疗。

(1)诊断[[急性胰腺炎]]明确，经积极内科治疗病情仍进行性发展为[[急性腹膜炎]]。

(2)蛔虫阻塞胰胆管需解除梗阻且内镜取虫不成功。

(3)[[急性出血坏死性胰腺炎]]的诊断未明，且不能排除其他非手术不可的[[急腹症]]需剖腹探查时。

(4)并发[[胰腺脓肿]]和[[胰腺假性囊肿]]，时间长且有破裂和[[出血]]的危险或[[脓肿]]需[[引流]]时。

(二)预后

如果发生出血[[坏死性胰腺炎]]，则患者预后危重。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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