2014年4月17日 (四) 04:39 Floyd

2014-04-17T04:39:35Z

112.247.109.102：以“当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称'''蛋白尿'''。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。{{百科...”为内容创建页面

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以“当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称'''蛋白尿'''。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。{{百科...”为内容创建页面

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当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称'''蛋白尿'''。如果[[尿蛋白]]含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。{{百科小图片|bkh6z.jpg|蛋白尿[[肾小球]]结构图}}在正常情况下，由于肾小球滤过膜的滤过作用和[[肾小管]]的[[重吸收]]作用，健康[[人尿]]中[[蛋白质]](多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。

在[[病理]]情况下，如患有[[肾病]]时，[[滤过膜]]的滤过作用会发生改变。[[慢性肾炎]]、[[紫癜性肾炎]]、[[狼疮性肾炎]]、[[糖尿病肾病]]等典型的诊断标准之一就是[[尿常规检查]]时，蛋白尿和[[血尿]]同时出现异常，高度怀疑肾病。

正常尿液中蛋白质甚少，不超过7~10mg/24h，用普通尿常规检查测不出。
　　
断裂，电荷屏障损伤，肾脏通透性增强，滤过膜上带负电荷的[[糖蛋白]]减少或消失，都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。　

==病因==
===肾前性蛋白尿===
肾前性蛋白尿，也就是说导致蛋白尿的病因不在[[肾脏]]，而是在血液达到肾脏之前就已经出现了能够产生蛋白尿的病因，比如大量肌肉组织损伤、过量[[溶血]]、[[多发性骨髓瘤]]、[[单核细胞性白血病]]等。这些疾病所导致的蛋白尿，都不是因为肾脏的问题，肾脏功能是完好的。
===肾性蛋白尿===
#肾小球性：[[链球菌感染后肾炎]]（也可由[[肺炎球菌]]、[[沙门菌]]、[[水痘]]或[[乙型肝炎]]病者、原虫感染以及肺感染性的[[甲状腺]]疾病、[[系统性红斑狼疮]]、[[淋巴细胞白血病]]等引起）、[[急进性肾炎]]、[[糖尿病性肾病]]、[[肾病综合征]]、[[肺出血肾炎综合征]]、[[感染性心内膜炎]]肾炎、[[肾动脉硬化]]、[[肾淀粉样变性]]、[[先天性肾炎]]等。
#肾小管性：[[Fanconi综合征]]，[[重金属中毒]]（[[汞中毒]]、[[镉中毒]]、[[铅中毒]]等）、[[wilson病]]、[[肾小管性酸中毒]]、[[肾盂肾炎]]、[[多发性骨髓瘤肾病]]、[[肾移植]]后[[排异反应]]等。
===肾后性蛋白尿===
见于输尿管以下尿路组织坏死，[[化脓]]、[[缺血]]、[[炎症]]、[[肿瘤]]等。或尿内混入精液、[[尿路炎症]]、混入阴道分泌物等。
===功能性蛋白尿===
也就是肾脏等本身并无器质性的病变，见于剧烈运动、体味改变、[[发热]]等情况，可出现蛋白尿。

==发病机制==
蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球[[毛细血管]]有三层结构组成，由内到外分别为[[内皮细胞层]]、[[基膜]]层和[[上皮细胞层]]。由于这三层[[细胞]]都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔和电荷屏障——负电荷。
===机械屏障——滤孔===

肾小球滤过屏障从里向外由三层构成：

①内层是毛细血管的[[内皮细胞]]。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔，称为窗孔(fenestration)。水、各种[[溶质]]以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔；但可以阻止[[血细胞]]通过，起到血细胞屏障的作用。

②中层是非细胞性的基膜，呈微[[纤维]]网状结构。[[血浆]]中较大[[分子]]物质，如[[蛋白]]不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。

③外层是肾小球的[[上皮细胞]]。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成[[裂隙]]。裂隙上有一层滤过裂隙[[隔膜]](filtration slit membrane)，膜上有直径4-14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、[[基底膜]]和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆[[白蛋白]]（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。

===电荷屏障——负电荷===
滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的[[血浆蛋白]]，限制它们的滤过。虽然[[血浆白蛋白]]有效半径为3.5nm，但由于其带负电荷，因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤（包括[[原发性]]与[[继发性]]损伤）作用于[[肾脏]]时，会导致受损肾脏局部[[微循环]]障碍，促使肾脏组织（功能[[肾单位]]）[[缺血]]、[[缺氧]]。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损，就会吸引血循环中的炎性细胞[[浸润]]，并释放出致病的炎性介质（IL-1、TNF--α等），此时的病理损伤会造成受损肾脏的[[炎症反应]]。肾脏处于病理状态，肾小球基底膜（GBM）会发生一系列改变：其滤过孔增大或[[闭锁]]、GBM　
==诊断==

===病史===
如水肿史，[[高血压]]发生情况，[[糖尿病]]史，[[过敏性紫癜]]史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及[[结缔组织]]疾病史，代谢疾病和痛风发作史。　　
===体格检查===
注意水肿及[[浆膜]]腔[[积液]]情况，[[骨骼]][[关节]]检查，[[贫血]]程度及心、肝、肾[[体征]]检查。[[眼底检查]]，[[急性肾炎]]眼底正常或轻度[[血管痉挛]]，慢性肾炎[[眼底动脉硬化]]，[[出血]]、[[渗出]]等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。　　
===实验室检查===
尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。

1．定性检查

最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除[[体位性蛋白尿]]。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。

2．[[尿蛋白定量]]检查

3．尿蛋白特殊检查

尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。

放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。　　
==鉴别诊断：蛋白尿的原因如何相互鉴别？==

===[[急性肾小球肾炎]]===
[[链球菌感染]]后，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。　　
===[[慢性肾小球肾炎]]===
水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。　　
===[[肾盂肾炎]]===
[[全身感染]]中毒症状，[[腰痛]]、[[膀胱]]刺激症状，实验室检查为[[脓尿]][[菌尿]]是其特点。　　
===[[系统性红斑狼疮]]===
属于[[自身免疫性疾病]]，[[脱发]]，面部蝶形[[红斑]]，[[口腔溃疡]]，游走性[[关节炎]]，光过敏，雷诺现象，多脏器损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。

其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。　　
===多发性骨髓瘤===
老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快，易损害肾功能，[[骨质破坏]]，骨骼疼痛，[[病理性骨折]]。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。

===其他===

剧烈运动出现微量蛋白尿，[[发热]]出现蛋白尿，[[心力衰竭]]肾[[淤血]]引起蛋白尿，[[药物中毒]]引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，一般诊断不困难。

==治疗==
各种病因引起的蛋白尿，其治疗并不完全相同。关键是找出导致蛋白尿的确切病因（[[系统性红斑狼疮]]、[[白血病]]、[[肾病综合征]]等疾病），再行病因治疗，通常是治疗的关键。若为肾脏的炎症，可能需要用到[[糖皮质激素]]、[[免疫抑制剂]]等，是否需要用激素还得看肾脏病理活检的结果，并不是所有的肾脏疾病都需要激素，比如肾小球肾炎就不需要用激素。而肾病综合征则需要用。根据病理类型的不同，用激素的程度和缓急也不一样。所以特别强调行肾脏穿刺病理活检的重要性，因为这个结果可以指导治疗和判断预后。

其他还包括一些对症支持治疗，比如抗高血压治疗、治疗低蛋白血症、减少尿蛋白渗出、利尿、防止血栓形成等。

'''具体治疗详见相关词条'''。
　
==假性蛋白尿可能的几种情况==
假性蛋白尿?，顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。假性蛋白尿一般出现于下面几种情况，如果是该项中其中任何一项导致出现蛋白尿，建议做深入检查。

假性蛋白尿见于以下情况：

①尿中混入[[血液]]、脓液、[[炎症]]或[[肿瘤]]分泌物以及[[月经]]血、[[白带]]等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量[[红细胞]]、[[白细胞]]和[[扁平上皮]]细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性；

②尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许[[醋酸]]后能使[[混浊尿]]转清，以助区别；

③尿中混入[[精液]]或[[前列腺]]液，或下[[尿道炎]]症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。此情况，病人有下尿路或前列腺[[疾病]]的表现，尿沉渣可找到[[精子]]、较多扁平上皮细胞等，可作区别；

④[[淋巴]]尿，含蛋白较少，不一定呈[[乳糜]]状；

⑤有些药物如[[利福平]]、[[山道年]]等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。　　
==蛋白尿患者的[[康复治疗]]==
蛋白尿是肾病的一大典型症状，但尿蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情轻重。轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻；大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。如如微小病变型[[肾炎]]及轻度系膜[[增殖]]性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。　

一般来说蛋白尿分为，选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿，指[[蛋白质电泳]]特点是以分子量较小的蛋白质为主，如白蛋白、α1[[球蛋白]]、[[转铁蛋白]]及γ球蛋白。分子量较大的蛋白质，如α2球蛋白、[[纤维蛋白原]]、β[[脂蛋白]]等含量较少。　

在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分[[膜性肾病]]和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性[[硬化性肾炎]]患者，多呈现选择性蛋白尿，表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻。　

非选择性蛋白尿，指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现，表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。　

想问，尿蛋白大量丢失的病人[[康复]]困难吗?　

肾病专家分析，蛋白丢失的多少，与病情的轻重是不成正比的。肾小球病变轻的患者，尿蛋白不一定少，如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。　

相反，一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎，其[[病理损害]]严重，但每日尿蛋白量可能只有几克。所以治疗的好坏，主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及[[肾功能]]情况。　

另外，也要看病人能否与医生合作，是否注意防止复发诱因的出现(如[[感冒]]、劳累、[[腹泻]]等)，是否能坚持治疗，是否避免使用肾[[毒性]]药物。　　
==大量蛋白尿时，能否通过饮食补充蛋白?==
肾炎病人出现大量蛋白尿，一般可以通过饮食来补充，认为肾炎病人不能吃含蛋白质的食物的观点是错误的，片面的，即使对慢性肾炎发展到[[晚期]]——[[尿毒症]]期的病人，也主张给吃高质量的低蛋白饮食。　

每天蛋白质的摄入量应控制在0.6~0.8克/公斤体重。尿毒症病人，在[[透析]]治疗期间，尤其是进行[[腹膜透析]]时，每日进食蛋白质的量应增加，约1.2~1.5克/公斤体重。[[肾病综合征]]患者，尿中丢失大量蛋白质，如肾功能正常者，主张进食高蛋白质饮食，以纠正[[低蛋白血症]]，减轻[[水肿]]及改善或增强机体[[抵抗力]]。　

如果肾炎患者出现[[氮质血症]]，或早期[[肾功能不全]]时，则应限制蛋白质的摄入量。否则会加速肾功能恶化。总之，不同的病情，应采用不同的饮食食谱。

当肾病患者出现大量蛋白尿时，也不必过分恐慌；当小量蛋白尿出现时，也不能过分忽视病情的严重性，最好及时确诊病情，制定相应的治疗蛋白尿的方案。从肾脏病理损伤角度彻底恢复肾脏功能，消除蛋白尿。　　
==蛋白尿与疾病预后的关系==
出现蛋白尿在排除其他如[[生理]]性因素、体位性因素等原因外，通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等，基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。

蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到[[持续性蛋白尿]]往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球[[纤维化]]，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。

大量临床资料表明，[[肾病综合症]]和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化，膜[[增殖性肾小球肾炎]]，膜性肾病，IGA肾病，糖尿病肾病和慢性[[肾移植]]排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和[[病死率]]增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白质[[排泄]]的减少，不论是自发的还是通过积极治疗所致，都可改善存活率。概述：什么是蛋白尿？　　

[[分类:肾病]]
==参看==
*[[临床生物化学/蛋白尿|《临床生物化学》- 蛋白尿]]
*[[系统性红斑狼疮]]
*[[肾病综合征]]
*[[急性肾小球肾炎]]
*[[慢性肾小球肾炎]]
*[[急性溶血]]
*[[多发性骨髓瘤]]
*[[铅中毒]]
*[[镉中毒]]
*[[汞中毒]]
*[[肾盂肾炎]]
*[[急进性肾炎]]
*[[wilson病]]
*[[白血病]]
==参考文献==
*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川、郑海军、冯卫华主编
*《诊断学》人民卫生出版社第七版医学教材.陈文彬、潘祥林主编
==健康问答网关于蛋白尿的相关提问==
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	*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川、郑海军、冯卫华主编		*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川、郑海军、冯卫华主编
	*《诊断学》人民卫生出版社第七版医学教材.陈文彬、潘祥林主编		*《诊断学》人民卫生出版社第七版医学教材.陈文彬、潘祥林主编
−	~~==健康问答网关于蛋白尿的相关提问==~~
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蛋白尿 - 版本历史

2014年4月17日 (四) 04:39 Floyd

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