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2014-01-26T14:32:11Z

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由于暴力的直接或间接撞击，造成[[颅骨]]或脑组织的损伤，程度轻重不一。临床中出现短暂性或持久性[[意识障碍]]，由[[嗜睡]]、朦胧状态以至[[昏迷]]。[[头痛]]、[[头晕]]、[[眩晕]]、[[呕吐]]、逆行性遗忘、[[癫痫]]发作，有时可产生[[神经系统]]局限性[[体征]]（如[[偏瘫]]、[[失语]]等），严重时可有生命体征（[[血压]]、[[瞳孔]]、[[呼吸]]、[[脉搏]]）的变化。有时可产生[[并发症]]（如[[脑积水]]、[[颅内感染]]、[[肺炎]]等）。

'''36.4.1　营养治疗的重要性'''

合理的营养可以促进脑组织早日[[康复]]，减少[[合并症]]。但[[颅脑损伤]]后常有头晕、[[恶心]]、呕吐以及卧床不动等，一般食欲都很差，胃肠功能又减退。故营养问题应加注意。重型颅脑损伤，可因[[消化道出血]]、[[高热]]、昏迷等[[症状]]而使热量消耗增大。因此，供给足够的[[蛋白质]]、[[维生素]]和热量，使患者维持一定营养水平，是非常重要的。

'''36.4.2　持久昏迷患者的饮食'''

颅脑损伤患者，一般昏迷时期多数在一月以内恢复，最短者24h，长者可达数年之久。重型颅脑损伤昏迷时间较长。重型颅脑损伤，尤其是[[急性期]]，患者不能进食、头痛、恶心、呕吐，并且伴有意识障碍，因此，必须依靠[[输液]]、[[输血]]、[[静脉高营养]]来维持营养。临床上输液常用5%[[葡萄糖]]盐水500ml，加10%葡萄糖溶液1000ml，其全日热量值2100kJ，不能满足颅脑损伤急性期营养的需要。

颅脑损伤急性期，由于组织的分解、手术的负担、高热的干扰，使机体的热量消耗更加增多，体内氮丢失量平均每日约10g左顺，接近于300g[[肌肉]]组织的损失。因此，[[急性期蛋白]]质的补充是一个重要的问题。根据实验室测定，正常人如缺乏蛋白质，热量必须在3058kJ以上，才可减少机体[[负氮平衡]]。而颅脑损伤病人由于[[长期高热]]，必须摄入10g氮（每g氮相当于6.25g蛋白质），即需62.5g蛋白质。还需11760kJ的热量才能维持机体的[[正氮平衡]]。但实际上患者很难摄入此量。因此，常常体重下降，长期营养摄入不足，就会出现[[低蛋白血症]]。如100ml[[血液]]内的[[血浆蛋白]]每减少1g蛋白质，就丧失组织蛋白1030g。所以，不论在颅脑损伤急性期或慢性期，凡不能进食的患者，都应注意营养。应根据患者有无高热、出汗、长期[[脱水]]、[[气管切开]]与是否给予[[激素]]等情况，采用鼻饲饮食，以满足营养需要。

（1）鼻饲饮食原则

①蛋白质：颅脑损伤急性期，由于易出现负氮平衡，蛋白质的供给必须适宜。每日每公斤体重应为1～2g，占总热量的12～20%。否则血液中蛋白质不足，易引起[[脑水肿]]，全身性营养[[水肿]]以及机体[[抵抗力]]降低，合并高热、[[感染]]、肺炎等，更可影响机体的恢复。

②脂肪脂肪可按每日每公斤体重1～2g供给，占总热量的20～30%。脂肪能保护[[末梢神经]]，如缺乏脂肪，使脑[[细胞]]及[[神经细胞]]不易构成，影响脑组织恢复。

③[[碳水化]]物：碳水化物对急性颅脑损伤更为重要，由于患者有意识障碍，手术、高热、不能摄食等情况，使机体消耗更加严重。若合并脑水肿，脑组织能量供给不足，都需要葡萄糖来补充，每kg体重约需5～6g碳水化物，应占总热量的60～65%。

④无机盐：颅脑损伤急性期，钠每天排出量由正常人的100mmol减少至5～20mmol。一般[[开颅术]]后前三天常出现钠[[潴留]]，一周左右恢复正常。如不能经口进食，钠入量每kg体重不可高于1.15mmol。

成人每天钾出入量为2～3g。颅脑损伤或手术后，体内蛋白质分解快，钾排出量也增加。在[[分解代谢]]中平均每1g氮，随有2.7mmol的钾排出。因此，当机体呈负氮平衡时，钾也出现负平衡。如钾入量不足或禁食，可引起[[低血钾]]，故在[[静脉输液]]或鼻饲时，应增加[[氯化钾]]3g，以补充不足。高血钾时，可限制含钾多的食物。所以必须结合患有无高热、呕吐、呼吸紊乱、大量出汗、气管切开、激素治疗等情况，考虑钾、钠的供给量问题。

⑤[[维生素B]]1、C对[[颅脑]]的关系：维生素B1能调节神经系统功能，因脑细胞要从碳水化物中获得能量。当维生素B1缺乏时，葡萄糖就不能充分产生能量，[[乳酸]]就会以[[丙酮]]酸的形式堆积在脑中，产生一定[[毒性]]作用。如大量补充维生素B1，能减少颅脑损伤后引起的精神症和健忘等症状，供给量为60～80mg。

颅脑损伤后，需要[[维生素C]]帮助制造骨胶原，使[[结缔组织]]连接好，以促进[[伤口]]愈合，如缺乏维生素C还容易引起[[细菌感染]]。此外，还会使机体结合[[细菌]]的能力减低，[[补体]]无法形成，以至使颅脑损伤容易产生伤口及[[呼吸道感染]]。因而引起肺炎及其它合并症。每日以500～1000mg维生素C为宜。

⑥水：颅脑损伤，开颅术后皆可造成不同形式的水、电解质的紊乱，如处理不当也可合并水、电解质的紊乱。颅脑损伤和手术引起的水肿、电解质的紊乱，也有其特殊性。如脑水肿引起水潴留，某些部位损伤直接影响[[神经]]、[[内分泌]]和[[肾功能]]引起[[代谢]]紊乱。[[丘脑下部]]、[[脑干]]等损伤可出现[[尿崩症]]，脑性钠潴留和[[肾功能衰竭]]等。

正常成人每天饮食，进食和代谢产生的水分为2000～2500ml，出入量大致平衡。颅脑损伤后，由于机体的[[应激反应]]，伤后三天，多数患者[[尿量]]明显减少。3天后尿量增至500～1000ml以下，后来尿量加至1000～1500ml，5～7天恢复正常。

颅脑损伤患者反应大量呕吐、高热、出汗、不进食、[[补液]]不足，或使用[[利尿药]]物限制水分、或用鼻饲高热混合奶而水分不足，可引起“高渗[[综合征]]”的缺水。其它如尿崩症，若限制水、盐和蛋白质，则症状可减轻。

水分计算方式是高热38℃或室温32℃以上时，每升高1℃时，应多补充每日需水量的10%。一般根据每kg体重按30ml计算入量，每日液体入量在2500ml左右。高热、汗多、水分入量应在3000ml左右。

（2）配制要求

①食谱配制应结合病情，根据不同症状及合并症，给与不同配方，高热、呼吸道感染、意识障碍、伤口愈合、感染等，都需要优质蛋白质及热量补充。钠、钾、氯、水份，应根据脑水肿及电解质的平衡情况来决定。

②鼻饲[[营养液]]要细软无渣滓，配制好后用铜丝箩过箩，以避免堵塞鼻饲管。

③严格注意操作卫生，所有用具（量杯、漏斗、锅、盆和瓶），必须洗净[[消毒]]再用，并注意手的保洁，防止细菌感染。

④各种奶配制后，不得直接在火上加热，应用热水保温法加热，以免将混合奶[[凝结]]成块，混合奶配制好后，热时不要加盖，俟凉后再盖瓶盖放入冰箱，否则易[[酸败]]。

⑤如加酸性果汁或维生素C[[粉剂]]，必须临灌时再加，以免将混合奶沉淀。

（3）鼻饲方法

①[[硅胶]]管灌注法：将混合奶用[[注射器]]推入，每日～6次，每次～400ml，温度应适宜，以38～40℃较好，如用漏斗式灌注法时，漏入的速率，以每分钟为65～70ml较为合适，严防空气窜入病人胃内，以免引起患者不适，以致呛[[食咳]]嗽。

②硅胶管滴注法：将混合奶放在[[输液瓶]]内，通过细硅胶管（直径1～3mm），缓慢滴注，每小时滴150～250ml，每分钟50滴，缓慢滴注，适用于病人消化吸收功能差的患者，或者不能进食的患者。但因滴注时间较长，不易保温，应用暖水瓶保持温度，经常保持38～40℃，注意不要堵管。

（4）鼻饲配方及选择颅脑损伤患者由于昏迷程度及临床症状不同，因此对营养的要求及配制方法也就不同，所以在营养治疗方面也要采取各种特殊措施才能取得应有的疗效。宣武[[医院]]对昏迷患者曾根据不同病情配制了不同种鼻饲配方略举如下：

（5）其它颅脑损伤[[疾病]]的营养饮食原则

①脑水肿：颅脑损伤或开颅术后，都可以引起不同形式的水电解质紊乱，颅脑损伤患者突出的问题是脑水肿。在治疗上应限制水分入量，使用脱水或利尿药物，并用静脉输液或鼻饲混合奶来补充。每公斤体重入量按30ml计算，如有高热，原则上每升高1℃时，补充10%液体，现在根据临床实践证明脑水肿患者，鼻饲饮食对脑水肿无害，还提倡及早鼻饲，对脑水肿更为有利。但应限制钠盐，因钠潴留，更易引起水潴留，[[氯化钠]]每日以不超过3g为宜。

表36-6 颅脑损伤、[[脑瘤]]患者鼻饲配方

{| class="wikitable"
| 名称
| [[适应症]]
| 内容
| 营养成份
| 特点说明
|-
| 鼻饲Ⅰ号
| 颅脑损伤重昏迷患者开颅手术后各种类型脑瘤 [[脑血栓]]、[[脑栓塞]]（[[颈部]][[颈内动脉]]手术后）
| 10%米汤1200ml10%糖水400ml盐5g
| 蛋白质7.8g 碳水化物117g 热量68kJ
| 病人有[[肠鸣音]]后使用，蛋白质、碳水化物量太低热量不足，尚应照常输液 此方仅为适应[[消化道]]久未进食情况
|-
| 鼻饲Ⅱ号
| 颅脑损伤术后重昏迷三四天后有肠鸣音脑瘤术后有肠鸣音后
| 牛奶500ml10%米汤500ml[[蔗糖]]100g盐5g10%糖水500ml
| 蛋白质20g 脂肪20g 碳水化物163g 热量121kJ
| 热量和蛋白质太低，不可长期食用，如消化吸收较好（无[[腹胀]]或[[腹泻]]）可改Ⅲ号 每日4次 每日～5次
|-
| 鼻饲Ⅲ号混合奶
| 适用于昏迷患者，各种开颅术后，胃肠功能较好，无呕吐、又无腹泻者。
| 牛奶1500ml鸡蛋6个蔗糖225g盐7g
| 蛋白质75g 脂肪68g 碳水化物300g 热量300kJ
| 每次～400ml 每日～5次 两餐间加10%糖水300ml，每日4次
|}

[[颅内压]]力增高时，还可以引起呕吐、食欲不好，除给与少盐鼻饲外，还可用丰富的磷和[[卵磷脂]]食物，可起到[[消炎]]作用。多用蛋黄、牛奶等含磷及卵磷脂食物。如脑水肿消失或清醒后，能口服时可给少盐少油流质，或少盐少油半流质，如粥、蛋羹、牛奶、面包、面条等，所需热量可根据病人食欲而定，因此时患者有自动调节作用。水潴留亦可引起钠潴留，但如水潴留，血钠水平相对偏低，如不低于125mmol.L-1以下，不需补充钠盐。

②[[脑出血]]：脑出血多为脑组织[[缺血]]缺氧及局部血[[循环障碍]]（如[[蛛网膜下腔出血]]、硬膜外出血），脑出血病人饮食，应注意不刺激[[血压升高]]，预防[[脑血管]][[动脉硬化]]，减少颅压增高，可应用50%葡萄糖内加维生素C500mg，维生素B625mg共滴，注意液体入量，多供给保护性食物如优质蛋白质易[[消化]]的糖类及低胆固醇食物，达到消炎目的。脑出血患者若[[空腹]][[血糖]]升高2000mmol.L-1以上，应限制糖类，用大量维生素C及[[维生素K]]50mg。

③脑血栓：脑血栓多为颅脑损伤波及脑[[静脉窦]]或脑[[皮质]][[静脉]]壁时，加上全身[[休克]]，血液浓缩及血静脉减慢等因素。可使静脉性[[血栓形成]]。脑血栓病人的饮食应给蛋白质每公斤体重1～1.5g，大量维生素C，丰富维生素B1，热量应为200kJ，血[[胆固醇]]如在2000mmol.L-1以上者，应严格限制胆固醇及动物脂肪，以防止[[脑动脉硬化]]和[[脑梗塞]]，液体入量应2000ml以内，避免颅压过高。

④颅脑损伤意识清楚患者饮食：颅脑损伤患者，因损伤程度不同，症状也不相同，有的患者头晕、恶心、呕吐。有的[[颅内压增高]]，不能进食或进食很少。伤后前几天，由于要观察有无手术指征，有的患者原来营养状况尚好，还暂时可以维持，待几天过后，必须把营养问题放在重要位置。否则消耗严重，抵抗力下降易发生感染，[[酸中毒]]等并发症。

表36-7 不同病情的鼻饲配方

{| class="wikitable"
| 名称
| 适应症
| 内容
| 营养成份
| 特点说明
|-
| 腹泻的混合奶
| 开颅手术后腹泻或对牛奶不能适应者
| 10%米汤1500ml，蛋黄120g葡萄糖200g，盐10g，[[酵母]]10g维生素B1100mg、维生素C500～1000mg
| 蛋白质32.7g 脂肪37.9g 碳水化物318.9g 热量246kJ
| 每次喂300～400ml，每日～5次
|-
| 高热量混合奶
| [[颅脑损伤手术]]后严重腹泻[[营养不良]]的患者
| 牛奶1500ml，蛋黄120g，葡萄糖200g，鲜果汁150ml，酵母10g，维生素B160～100mg，维生素C500～1000mg
| 蛋白质75g 脂肪105g 碳水化物372g 热量440kJ
| 每次喂200～400ml 每日～5次 牛奶用10%[[氯化钙]]20ml处理，使蛋白质脂肪易消化另加氯化钾3g以补充腹泻时钾的丢失
|-
| 低胆固醇混合奶
| 颅脑损伤伴有[[高血压]][[高脂血症]]或[[冠心病]]的患者
| 牛奶1200ml，糖200g，面粉150g，豆粉30g，糖15g，盐5g，10%菜水1000ml
| 蛋白质60.8g 脂肪56g 碳水化物400g 热量305kJ
| 每次喂300～400ml 每日～5次 还可用蛋清豆浆等做为蛋白质来源 除菜水外，还可用[[猕猴桃]]汁、[[刺梨]]汁、[[山楂]]汁、[[红果]]汁等富于维生素C的果汁，降胆固醇
|-
| 潜血时混合奶
| 颅脑损伤后[[胃肠道出血]]
| 蛋黄米汤见腹泻混合奶，另加维生素B150mg，[[维生素K3]]0mg，[[止血粉]]（[[三七粉]]）3g
| 蛋白质32.7g 脂肪37.9g 碳水化物318.9g 热量440kJ
| 当消化道症状减轻时，可根据情况试喂蛋黄米汤，开始50ml至100ml，每日～5次，[[止血]]针可经静脉或[[肌肉注射]]，每次g，潜血消失可酌情给高热量混合奶，从少量开始，可将止血粉放入鼻饲奶内分3次服用
|-
| 无氮混合奶
| 颅脑损伤后由于[[创伤]]性或[[失血性休克]]引起[[肾缺血]]、肾功能衰竭、长期昏迷患者、[[尿毒症]]患者
| [[花生油]]100ml，葡萄糖100g，盐3g，[[阿拉伯胶]]2g，维生素C1000mg，维生素B1100mg，[[叶酸]]5mg，[[碳酸钙]]2g
| 脂肪100g 碳水化物100g 热量173kJ
| 每次喂100ml，制法为将花生油烧热后冷却待用，将葡萄糖加入温开水500ml，待溶后再放入细盐，再将阿拉伯胶加入少量水煮开，放入花生油、盐、糖，用高速搅拌机搅拌，最后加入阿拉伯胶溶液，装入瓶内待用，鼻饲前将瓶内[[乳化]]油摇匀。
|}

颅脑损伤急性期的营养维持多靠输液，每日热量和蛋白质不足以维持[[基础代谢]]和[[生理]]需要，因此，意识清楚病人必须经口试喂食物。

膳食特点：食物必须细软，容易[[咀嚼]]和[[吞咽]]，以减少伤口疼痛。患乾可吃白米粥、烂饭、碎菜、[[豆腐]]、鸡蛋等，以便护士易喂饭。食物必须清淡适口，多数患者厌油腻、怕厚味，愿吃咸的食物如酱豆腐、碎咸菜、肉松等。甜的食物应少用（如藕粉、[[杏仁]]茶等），患者一般不喜吃甜食，可制成鸡蛋汤、鸡蛋羹、豆腐脑、肉末菜泥粥等饮食。[[吞咽反射]]较好，食欲好转可给半流质饮食，如白米粥、蒸鱼（刺少肉厚）、肉末豆腐、西红柿鸡蛋、挂面甩果、面片卧果、馄饨、肉粥、寇寇牛奶等富于蛋白质及高热量饮食。症状轻者、无恶心、无呕吐、无腹泻、无咀嚼和[[吞咽困难]]者，可给高蛋白软饭或普通饭。颅脑损伤有[[下颌骨骨折]]时，应给[[口腔]]流质，可给[[匀浆]]食。用高速捣碎机制成糊状，易于吞咽不须咀嚼，并可解饥。可制成肉松过箩粥、[[鸡肉]]泥面糊、肉末菜泥粥、饺子糊等，西餐中间加喂浓苹果汁、[[苹果]]泥、鲜桔汁、西红柿汁、山渣水，猕猴桃汁、红枣汁等。食欲好转时，可给口腔半流质，如肉末[[柳叶]]面片、鸡汤鸡蛋面丝、鸡茸粥、蛋黄菜泥粥等。颅脑损伤患者进食量不足时，再增加鼻饲混合奶1000ml，经口及鼻饲交替服用，以增加蛋白质和热量，至完全能口服时，再拔鼻饲管，以保证营养需要。
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