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2014-01-26T14:36:23Z

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'''18.4.1　[[临床诊断]]'''

诊断以[[临床表现]]与缺锌的[[实验室检查]]为依据，临床上，虽然 Prasad 首先报道的伊朗儿童的[[症状]]可能有其他发病因素，但因锌治疗有显效，故仍多以[[生殖腺]]功能低下性[[侏儒症]]作为慢性缺锌的代表。其表现为生长障碍，[[生殖系统]][[发育迟缓]]，[[味觉]]欠缺，[[精神萎靡]]，[[厌食]]，[[皮肤干燥]]而色素不足。如前所述，其他条件下的慢性缺锌还可致异食癖、[[伤口]]愈合不良、[[秃发]]等。

急性缺锌的表现为厌食，[[嗅觉]]及味觉不灵或紊乱，精神异常，[[共济失调]]。

[[肠病性肢端皮炎]]典型者起病于幼婴期，症状包括[[腹泻]]、[[皮疹]]（肛周，肢端伸面）、反复[[感染]]和[[行为障碍]]，有时伴精神萎靡及震颤等。凡有以上[[综合征]]者可作临床诊断。

有人认为味觉欠缺及异食癖是诊断的重要线索；其他表现多是非特异性的。但最重要的是：在临床实践中勿忘缺锌的可能性，尤其在缺锌的条件下（为[[儿童蛋白]]质-能量[[营养不良]]、成人嗜酒，以及患与缺锌有关的[[疾病]]和使用增加锌[[排泄]]的药物及食物时）。

'''18.4.2　诊断缺锌的实验室指标'''

（1）[[血清]]或[[血浆]]锌用近代技术如中子[[活化]]分析（neutron activation analysis）、[[原子吸收分光光度法]]及质子诱导[[射线]]（proton induced x-ray emission或质子活化分析），可准确地测出μg量的[[微量元素]]，大大促进锌的研究和利于缺锌状态的诊断。测血锌要求严格的[[预处理]]，以避免[[溶血]]及外界污染，还需要有正常标准以资比较。我们的实验室以60%[[正丁醇]]5倍稀释测正常人[[血清锌]]值，结果如下（如18-2）。

我们根据测得值的常态分布定年龄均值减1.29[[标准差]]为各该龄低限，这样老年人的“正常”低限显然低于其他年龄低限。老年人的血锌低于1.07μmol.L-1

时补锌是否有益？手头文献未见讨论。Vir和Love认为老年人血锌低与血浆[[白蛋白]]低相关。

表18-2 健康人血锌值（μmol.L-1）

{| class="wikitable"
|-
| | 年龄
| | 例数
| | 均数±D
| | 低限
| | 年龄
| | 例数
| | 均数±
| | 低限
|-
| | 初生
| | 30
| | 14±3.31
| | 9.83
| | 12岁
| | 184
| | 13.47±2.08
| | 10.80
|-
| | 1月
| | 156
| | 13.21±1.40
| | 11.40
| | 20岁
| | 181
| | 13.54±2.11
| | 10.80
|-
| | 2月
| | 217
| | 13.47±2.27
| | 11.63
| | 60～93
| | 116
| | 10.49±1.92
| | 9.01
|-
| | 6月
| | 151
| | 14.46±2.03
| | 12.3
| |
| |
| |
| |
|}

(注:血清锌一般比血浆锌高5～15%)

低血锌有助于缺锌病的诊断,但有例外。Garvetts和Molokhia治疗过一个AE病人，血锌及发锌都高，而锌治疗见效，Molokhia和Portnoy的另一个类似病人则血锌正常，发锌特低（32.8μg.g-1）用锌治疗5天后，[[手指]][[肿痛]]及皮疹开始好转，3月后营养不良的[[指甲]]恢复正常，可见血锌不低，并不能排除缺锌状态。Strain等提出铜锌比值升高，并于锌治疗后降至正常为诊断AE的有用指标，他们实验室的铜、锌正常值分别为100±0和125±1.8μg.g-1，铜锌正常比值0.82，一例6个月AE患儿的比值为4，此有参考价值。

低血锌也不绝对反映机体缺锌。首先，血锌的60%与白蛋白松散地结合，它在血中浓度取决于血中白蛋白浓度及其对锌的[[亲合力]]。更重要的是感染及[[炎症]]可出现降血锌作用。实验动物感染[[发热]]及在炎性疾病时，以及动物体外实验都证明，吞噬中的[[白细胞]]释放一种与内源性热原（pyrogen）相似或一致的物质，称为白细胞内源性诱介物（leukocyteendogenous mediator ,LEM）。它作用于[[肝细胞]]膜，促进肝细胞储留锌及铁；又加速肝细胞核及[[核糖核蛋白]]体[[RNA]]的合成，从而促进粗[[内质网]]合成各种反应物[[蛋白]]和参与锌酶的产生，如[[碱性磷酸酶]]（此酶可能有防御作用）。亦有人提出感染时，肝细胞是在LEN作用下合成锌-硫因而增加其从血流中提取锌的。总之，在这种情况下，低血锌是感染及炎症的结果，发生很快，而不是原因。因此，在急性疾病时，血锌可能不代表通常的情况，更不反映全身的锌营养状态。

（2）发锌 [[头发]]是容易取得的组织，发锌在一定程度上可反映一个人的锌营养状态。正常人发锌值择要摘录于下表。

表18-3 正常人发锌值

{| class="wikitable"
|-
| | 地区或国家
| | 对象
| | 发锌（μg.g-1）
| | 作者
|-
| | 上海
| | 男
| | 219.7±75.9(SD)
| | 吴裕炘等
|-
| |
| | 女
| | 206.0±41.6(SD)
| |
|-
| | 黑龙江富裕县
| | 男
| | 204±70(SD)
| | 周葆初等
|-
| |
| | 女
| | 201±47(SD)
| |
|-
| | 香港
| | 成人
| | 208±54(SD)
| | 以下摘录自Molokhia and portnoy
|-
| | 泰国
| | [[婴儿]]
| | 202±26(SE)
| |
|-
| |
| | 儿童男
| | 163±22(SE)
| |
|-
| |
| | 女
| | 172±12(SE)
| |
|-
| | 英格兰
| | 成人
| | 172.5±18.2(SD)
| |
|-
| | 美国丹佛
| | [[新生儿]]
| | 174±8(SE)
| |
|}

低发锌与体内缺锌的关系，在一些临床报道中，得到肯定。例如[[镰状细胞]]性[[贫血]]、[[脂肪泻]]、节段性[[回肠炎]]、[[糖尿病]]、AE患者发锌都低，不过也有保留的意见；Mcbean等调查的结果表明6～11岁儿童血浆及头发锌浓度没有相关。Vir等称老年人及孕妇发锌相对地高于血浆锌。Gibson和Dewolfe指出发锌测定与新生儿锌营养状态相关性差。[[蛋白质]]-能量营养不良者头发长度增加速率比锌进入组织减低更甚。6个月以下婴儿头发可能有一部分是出生前长出者；这些情况下，发锌值可能会引出不正确的判断。

发锌测定还受外来因素影响，头发上污染着锌，若不预先处理则测出值偏高。但一些洁净剂却可洗除发发内的锌，这是技术上需要注意的。有人指出可能由于污染之故，离[[头皮]]愈远的头发部分，其含锌量愈高，但吴裕炘等认为头发根段、中段及顶端的含量没有差异（P＞0.05）。

Solomons认为随着技术的发展，发段不同及头发因生长速率变化带来的一些误差是有可能避免的。这样，使头发作为评价锌营养水平的活体组织有了较好的前景。

（3）[[味觉试验]] Burch和Sullivan认为在缺锌诊断的疑问时，可利用味觉试验和维生素A醇[[结合蛋白]]测定作为补允工具。我们试验了营养不良缺锌小儿（5 1/2～6岁）和健康小儿（57/12～9 3/12岁）的味觉敏锐度，几种溶液浓度及味觉分级如表18-4所示。结果低锌组儿童几种基味觉减低者9人中有3～5人，锌治疗55天、血锌恢复正常水平时，味觉都明显提高，与健康儿童比较，除苦味外，均无显著差异。

表18-4 味觉试验的溶液及浓度（mmol.L-1）

{| class="wikitable"
|-
| | 溶液
| | 1
| | 2
| | 3
| | 4
| | 5
| | 6
| | 7
| | 8
| | 9
| | 10
|-
| | [[蔗糖]](甜)
| | 1000
| | 800
| | 500
| | 300
| | 150
| | 90
| | 60
| | 30
| | 12
| | 6
|-
| | [[盐酸]](酸)
| | 500
| | 300
| | 150
| | 60
| | 30
| | 15
| | 6
| | 3
| | 0.8
| | 0.5
|-
| | [[尿素]](苦)
| | 5000
| | 2000
| | 1000
| | 800
| | 500
| | 300
| | 150
| | 120
| | 90
| | 60
|}

(4)[[唾液]]锌与味觉有关的是唾液锌的测定，Henkin等注意到嗅觉不敏的人[[腮腺]]唾液含锌均低于每ml10ng，认为此浓度指示锌的缺乏。他们认为味觉敏锐度与唾液存在的相关是肯定了的，Yugor和Sickles报道了青春期女孩分别在[[代谢]]研究和营养调查中的唾液分析结果，根据对象的意愿，采用去离子[[蒸馏水]]漱口后，吐出的混合唾液。代谢研究的结果表明，唾液离心后[[上清液]]中锌含量，每日入11.5mg锌的儿童显著地低于摄入14.7mg者，提示此测定用作边缘性锌营养不足是敏感的指标，但从总体看与血清锌值之间没有显著相关。营养调查的儿童全唾液和上清液含锌量分别为173和30.5ng.ml-1，二者含锌及含蛋白质量有显著相关。唾液分析结果与发锌也无显著相关。

该文作者在讨论中指出唾液含锌量可受膳食、[[唾液分泌]]速度、刺激物质及持续时间、日间不同时间、水代谢状况和血浆成分的影响。

（5）尿锌正常人从尿中排出少量的锌，每日约400～600μg，中东的性幼稚性[[侏儒]]、夸希奥科（Kwashiorkor）及AE患者和一些其他与缺锌有关的疾病的患者，血锌及尿锌均降低。不过如所述，在一些情况如饮酒、高能营养或糖尿病、镰状细胞性贫血时或手术后，则尿锌增高并可能成为锌损耗的一个原因。另一方面，感染时，在LEM的作用下的尿锌减少，则是锌在体内分布改变的结果，而不真正反映锌营养状态。

Solomons提出尿锌测定仍然对判断病情有助，因为即使尿锌排泄增加，排泄的情况仍能有助于发现锌代谢紊乱的实质，这种紊乱可能与实际的锌营养有关。

（6）[[红细胞]]锌红细胞可能反映身体组织的营养状态，人的实验性缺锌产生红细胞锌的明显降低。夸希奥科及镰状细胞性贫血患者血锌及红细胞锌同时降低。不过慢性进行性[[肝炎]]、[[坏死]]后[[肝硬化]]、糖尿病及[[肺结核]]时，虽血锌降低而红细胞锌正常，随着技术的进展，红细胞内锌的含量分析的困难可能克服，促进此项诊断指标能广泛地采用。

（7）白细胞锌白细胞在[[血液]]中更替快，含锌量比红细胞多25倍，理论上对体内微量元素的变化更为敏感。糖尿病患者红细胞锌正常，而白细胞锌明显降低。白细胞分离手续较繁，此组织作为诊断指标尚有待探索。

（8）含锌酶和其他蛋白质血清及组织中含锌酶的活性也可反映缺锌引起的[[生化]]及[[功能障碍]]。缺锌性侏儒症患者[[血清碱性磷酸酶]]降低，补锌后活性恢复正常：AE患者及高能营养后也是这样。镰状细胞性贫血患者的锌营养状况，可用红细胞[[碳酸酐酶]]测定来反映。[[核糖核酸酶]]虽非含锌酶，但在鼠实验中，它随缺锌状况的进展而增加。镰状细胞性贫血者此酶也增高。

锌对[[维生素A]]的代谢也有作用，动物实验证明从[[肝脏]]动用维生素A储备时，需要维生素A醇结合蛋白进行运转，[[酒精性肝硬化]]患者血锌及维生素A醇结合蛋白均降低，有抗A性夜盲症，补锌1～2周后，暗视适应改善。因此，此[[蛋白质测定]]对评价锌水平也有意义。

（9）[[皮肤]]活检基于Im等报道，Solomons提出[[皮肤活组织检查]]，可能也是有前途的缺锌的诊断手段之一。Molokhia和Portnoy的皮肤分析结果如表18-5所列。他们指出身体各部皮肤含锌量不同，包皮含量最高而足底最低；差别可能与各部[[表皮]]的[[细胞]]构成有关。因此他们指出只有用一部位皮肤的化验结果才可进行比较。

表18-5 正常皮肤锌含量（）

{| class="wikitable"
|-
| | 样品
| | 均值±标准差
| | 样品
| | 均值±标准差
|-
| | [[尸体皮]]肤
| |
| | 活体组织
| |
|-
| | 皮表
| | 705±26.3
| | 表皮
| | 56.6±8.8
|-
| | [[真皮]]
| | 12.6±4.7
| | 真皮
| | 12.5±3.1
|}

总之，缺锌的诊断目前还未有特异性方法，锌代谢的复杂性及在特殊情况下锌在体内的重分布，使上述诊断指标的变化可能具有不同的临床意义，故诊断要求：①注意缺锌尤其是边缘性缺锌。Sullivan等曾对住院病人进行调查，发现68%肝硬化病人和21%其他病人缺锌；低血锌可发生于[[动脉粥样硬化]]、慢性皮肤[[溃疡]]、肝硬化、某些[[癌症]]、[[尿毒症]]、镰状细胞性贫血、[[心肌梗死]]、糖尿病等；②特别对有高危因素者应进行监查；如营养不良，[[肠吸收不良]]、接受高能营养及其他[[静脉]][[补液]]、[[类固醇激素]]长期治疗、[[利尿剂]]长期治疗和[[灼伤]]、[[创伤]]、手术等病人以及嗜酒者。在高度警惕的基础上，进行一些[[实验室检验]]，综合分析，就有可能避免漏诊。
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营养学/缺锌的诊断 - 版本历史

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