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2014-02-05T19:08:51Z

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[[莱姆病]](Lyme disease)是由伯疏螺旋体引起的[[传染性疾病]]。可以侵犯人体多系统器官，主要累及[[皮肤]]、[[神经系统]]、[[关节]]、[[心脏]]及眼组织。本病对眼部影响很大。
==莱姆病性巩膜炎的病因==
(一)发病原因

[[莱姆病]]是最近认识的，是由伯疏螺旋体致病的以蜱为媒介的[[传染性疾病]]。1982年Burgdorfer及其同事从达明硬蜱中分离出一种疏螺旋体(Borrelia Burgdorferi)，其[[血清学]]特点与莱姆病人密切相关，出现于病人各种[[标本]]中，从而确定了莱姆病的最终病因。

[[伯氏疏螺旋体]]有3～10个稀疏而不规则的螺旋，呈波浪式。[[革兰染色]]阴性，常用镀银[[染色]]法。伯氏疏螺旋体是莱姆病的[[病原体]]。莱姆病是自然疫源性传染病，[[传播媒介]]主要是某些硬蜱，主要[[储存宿主]]是[[野鼠]]类和[[驯养]]哺乳动物。蜱体内很容易找到伯疏螺旋体，人体内寻找却很困难，部分原因是后者的组织及体液内病原体相对较少之故。伯疏螺旋体的可能致病过程是以蜱为媒介，通过叮咬人的[[皮肤]]而[[感染]]。[[母婴传播]]极其罕见。

莱姆病多发生在户外工作者或旅行者，表现为[[慢性游走性红斑]]，并可累及[[心脏]]、[[神经]]和[[关节]]等多系统。常可复发，晚期伴随有器官的严重功能损伤。我国已有十多个省和自治区证实有莱姆病存在。

(二)发病机制

经过3～32天的[[潜伏期]]后，伯疏螺旋体向外移动至皮肤，形成慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans,ECM)，以后蔓延至[[淋巴]]([[局部淋巴结]]病)，或进入[[血液]]中播散至身体各脏器内([[中枢神经系统]]、关节、心、肝、脾及[[眼球]])，或其他部位如皮肤等。虽然莱姆病晚期极难找到伯疏螺旋体，但在莱姆病的过程中，[[肝脏]]内存在的伯疏螺旋体可能持续起致病作用。

莱姆病的发生与[[特异性免疫]]异常有关。除了与伯疏螺旋体特异分离株的[[致病性]]有关的诸因素外，[[免疫遗传学]]的组成在决定感染者是否有能力清除自身伯疏螺旋体方面也起重要作用。
==莱姆病性巩膜炎的症状==
【[[症状]]】

临床特征为方便起见，将[[莱姆病]]分为3个临床时期，但各期可相互重叠，且多数病例并不完全具备3期的[[临床表现]]。

(1)一期：被[[蜱叮咬]]后1个月内出现伴有临床表现的、特征性的[[皮肤]]ECM，故而莱姆病又名[[慢性游走性红斑]]。早期其他的表现具有典型的间歇性或可变性，对莱姆病的早期诊断非常重要。以红色[[斑疹]]或[[丘疹]]始于携带伯疏螺旋体的蜱叮咬处，持续较长时间。当[[充血]]区扩大至1.5cm左右时，部分中间区带清晰可见。病变外缘呈红色，中心部偶呈红色且质地坚硬，甚至形成[[疱疹]]或[[坏死]]。

(2)二期：开始叮咬后的数周～数月，特征性表现为[[神经系统]]症状([[脑膜炎]]、[[面瘫]]、[[周围神经]]根炎)和[[心脏]][[疾病]]([[心肌梗死]]、[[心肌炎]]、[[房颤]]、阵发性[[房室传导阻滞]]等)。

眼部表现可出现于莱姆病的各期，但常见于后2期。包括[[动眼神经]]、[[展神经]]、[[面神经麻痹]]，[[视神经病变]]([[视神经炎]]和[[视盘水肿]]、[[视神经周]]围炎、[[缺血性视神经病变]])、[[视网膜病变]]([[视网膜出血]]、[[渗出性视网膜脱离]]、[[黄斑囊样水肿]])等。

[[巩膜炎]]和[[巩膜外层炎]]可能与伯疏螺旋体直接侵犯或其[[代谢]]产物的[[免疫反应]]有关。可以表现为复发性弥漫性[[前巩膜炎]]、视盘水肿及黄斑囊样水肿等。巩膜外层炎在莱姆病的其他眼部疾病如[[泡性结膜炎]]、[[基质性角膜炎]]后发生，可能提示莱姆病未经治疗的复发[[感染]]。

(3)三期：叮咬2年后出现的特征性表现为[[关节炎]]，神经系统表现([[神经]]精神病、[[脊髓炎]]、[[疲劳综合征]]、[[精神障碍]]、[[痴呆]]、[[共济失调]]等)。

【诊断】

目前尚无统一标准。莱姆病的诊断依赖病史、临床特征，培养出伯疏螺旋体即可确诊。除由皮肤取活检[[标本]]外，极少获得成功。在[[巩膜]]或表层巩膜[[组织切片]]未发现伯疏螺旋体，关于[[莱姆病性巩膜炎]]或巩膜外层炎诊断应考虑以下几方面：

①病人曾有蜱叮咬史或皮肤[[游走性红斑]]或曾在蜱流行区居住过。

②可伴有伯疏螺旋体[[抗体]]的[[血清学]]试验阳性。

③眼部巩膜炎或巩膜外层炎合并有神经、皮肤、心脏和[[关节]]的异常;必要时行[[血液]]或眼内液或[[脑脊液]]等培养找到伯疏螺旋体。

④[[抗生素]]治疗有效。

⑤除外其他原因造成的眼病如[[葡萄膜炎]]。
==莱姆病性巩膜炎的诊断==

===莱姆病性巩膜炎的检查化验===
1、[[血清学检查]]

[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)是最普遍用于[[莱姆病]]诊断的[[血清学]]试验，可以测量[[血清]]中与伯疏螺旋体反应的[[IgM]]、[[IgG]]。

酶联免疫吸附试验 (以下简称ELISA) ：是[[酶免疫测定]]技术中应用最广的技术。其基本方法是将已知的[[抗原]]或[[抗体]]吸附在固相载体 ( [[聚苯乙烯]]微量反应板 ) 表面，使[[酶标记]]的[[抗原抗体反应]]在固相表面进行，用洗涤法将液相中的游离成分洗除。常用的 ELISA 法有双抗体夹心法和间接法，前者用于检测大分子抗原，后者用于测定[[特异抗体]]。

在早期常呈阴性，[[感染]]3～4周后特异性抗伯疏螺旋体(BB)抗体的IgM首先出现，6～8周达高峰，然后逐渐下降。感染后2个月出现特异性IgG，并在活动期持续升高，可终生不降。经过有效地长期治疗后，IgG有所下降，但仍高于非感染者。

莱姆病血清学检查发现抗体在[[抗生素]]治疗后或患者应用免疫[[抑制剂]]时反应性下降，当ELISA或IFA[[滴定]]度在1∶256时，结合[[临床表现]]可诊断[[莱姆病性巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]。该检查有相当部分为[[假阳性]]结果，主要因为与其他[[螺旋体]]有交叉如[[梅毒螺旋体]]等。

另外，间接免疫荧光素标记抗体试验(indirect fluorescent antibody，IFA)也是最普遍用于莱姆病诊断的血清学试验，和酶联免疫吸附试验(ELISA)二者均是测量血清中与伯疏螺旋体反应的IgM、IgG。

2、眼底荧光血管造影([[FFA]])以及[[视网膜]]功能性检查如[[视网膜电图]](ERG)、[[视觉]][[诱发电位]](VEP)等可以确定视网膜形态和功能的变化，明确其病变程度。

3、[[免疫]]斑(Western blot)检查由于[[伯氏疏螺旋体]]在感染部位很难生长，[[组织培养]]多阴性。能有效地鉴别各种假阳性如[[梅毒]]、[[落基山斑点热]]、[[自身免疫性疾病]]、[[葡萄膜炎]]和其他[[神经系统]]异常。
===莱姆病性巩膜炎的鉴别诊断===
[[梅毒]]和[[莱姆病]]所引起的[[巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]有许多相似之处，二者的鉴别尤其重要。

此种[[炎症]]可发生于出生后至25岁的[[先天性梅毒]]患者，是由对[[梅毒螺旋体]]产生的[[免疫应答]]所致，患者表现为明显的眼部[[疼痛]]，[[畏光]]，弥漫性[[角膜混浊]]，[[视力]]严重下降，常伴有[[角膜新生血管]]，由于角膜混浊，[[前葡萄膜炎]]的[[体征]]有时难以观察到。

[[梅毒性角膜炎]]与莱姆病性[[角膜炎]]的最主要区别特征在于梅毒性角膜炎早期有大量的新生血管形成，而且莱姆病患者不会出现VDRL阳性的实验结果。

ECM是莱姆病独特的早期病损。典型的ECM出现时，几乎无其他病变能与之混淆。但有些病例并未发现有ECM出现，而另一些患者ECM外观并非完全具备特征性。早期[[流感样症状]]有可能被误诊，尤其是无ECM，未被查到或此[[红斑]]不是最早出现的体征时。[[剧烈头痛]]与[[颈项强直]]可能为[[无菌]]性[[脑膜炎]]、[[腹部]]病变[[综合征]]、全身触痛性[[淋巴结病]]及[[感染性]][[单核细胞增多症]]等。

[[继发性]]病损为多形性红斑，但[[水疱]]、[[黏膜]]病变及[[手掌]]与足底受累不是莱姆病的特征性表现。面颊部[[皮疹]]提示可能为[[系统性红斑狼疮]]，还可能为[[荨麻疹]]样皮疹、[[血清病]]等。

晚期莱姆病酷似其他[[免疫]]介导[[疾病]]。儿童[[莱姆病性巩膜炎]]伴[[关节炎]]者，其表现与无关节形态改变的青少年[[类风湿性关节炎]]无异，惟一不同的是前者不发生前[[葡萄膜炎]]。与[[风湿热]]一样，莱姆病可伴有[[咽痛]]，继之发生游走性多关节炎及[[心脏]]炎，但无心脏[[瓣膜]]受累的证据，也无先前[[链球菌感染]]史。局部[[面肌]][[麻痹]]酷似其他原因所致的Bell麻痹。
==莱姆病性巩膜炎的并发症==
眼部[[并发症]]包括[[葡萄膜炎]]、[[结膜炎]]、[[睑腺炎]]、[[眼内炎]]、[[角膜炎]]、[[巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]。角膜炎表现为[[基质]]混浊，[[角膜]]表[[面白]]斑或边缘性[[溃疡]]。
==莱姆病性巩膜炎的预防和治疗方法==
(一)预防

消灭传染媒介——蜱，同时避免进入[[疫区]]。

(二)预后

早期治疗，防止[[并发症]]。
===莱姆病性巩膜炎的西医治疗===
治疗[[莱姆病性巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]的主要目的是根除致病的伯疏螺旋体。与其他[[螺旋体]]病一样，早期[[莱姆病]]对抗生素疗效最佳。由于难以确定[[病原体]]是否被消灭，在治疗很长时间内，一些[[症状]]仍持续存在。[[抗生素]]治疗何时停止，尚难定论。

莱姆病[[血清抗体]]测定阳性，无特殊症状，可口服[[多西环素]]100mg，2次/d，4～6周或口服[[四环素]]500mg，4次/d，4～6周。儿童[[阿莫西林]]125～250mg，3次/d口服，或[[青霉素V钾片]]50mg/kg，分4次口服，或[[链霉素]]40mg/kg分4次口服，每种治疗3～4周。

此处提出的治疗方案是指导原则，随着时间的推移和研究的深入，无疑会有更精确、更有效的改进。

一期莱姆病：

成人可用阿莫西林(amoxicillin)500mg，3次/d，多西环素(doxycycline)100mg，2次/d或或[[红霉素]]250mg，4次/d，共10～21天，儿童酌减。

二、三期莱姆病，[[青霉素]]2400万U/d，分4次[[静脉注射]]，或[[头孢曲松]]2.0g，2次/d静脉注射，共21天。

儿童治疗用头孢曲松100m/kg，2次/d，静脉注射，共21天或青霉素25万U/kg，4次/d静脉注射。

[[糖皮质激素]]不宜全身应用，因其可加重[[螺旋体感染]]。但可以在严密监控下，局部应用，减少局部[[并发症]]的出现。需缓慢减量。
==参看==
*[[传染科疾病]]
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