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2014-02-06T07:08:41Z

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【药理作用】[[硝酸甘油]]（nitroglycerin）的基本作用是松弛[[平滑肌]]，但以松弛[[血管]]平滑肌的作用最为明显，现分述如下：

1．对血管的作用能[[舒张]]全身[[静脉]]和[[动脉]]，但舒张[[毛细血管]]后静脉（[[容量血管]]）远较舒张[[小动脉]]的作用为强。对较大的[[冠状动脉]]也有明显舒张作用，对毛细血管[[括约肌]]则作用较弱。对血管作用的总结果是：[[血液]]贮积于静脉及[[下肢]]血管，使[[静脉回心血量]]减少，降低[[前负荷]]、[[心室充盈]]度与室壁肌张力。治疗量的硝酸甘油使动脉[[收缩压]]约降1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，[[舒张压]]不变，[[后负荷]]略降。它也能舒张头、面、颈、[[皮肤]]血管及肺血管。

2．对[[心脏]]的作用硝酸甘油对心脏无明显作用。对正常人及无心功能[[衰竭]]的[[冠心病]]患者，却使每搏及分钟输出量减少，心率不变或轻度加快；剂量加大，可致降压而反射性加快心率。[[心绞痛]]患者舌下含用硝酸甘油数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为[[心室]]舒张末压下降，心室内径减少，外周血管阻力下降，使[[左心室]]功能改善，心骨耗氧量明显减少。

【抗心绞痛作用的机制】硝酸甘油治疗心绞痛已有100多年历史，对其作用机制的认识曾有反复，现看法如下：

1．硝酸甘油使容量血管扩张而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及氧耗。

2．硝酸甘油能明显舒张较大的[[心外膜]]血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在[[冠状动脉痉挛]]时更为明显。它对[[阻力血管]]的舒张作用微弱。当冠状动脉因粥样硬化或[[痉挛]]而发生狭窄时，[[缺血]]区的阻力血管已因[[缺氧]]而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应。

3．硝酸甘油能使冠状动脉[[血流量]]重新分配。已知[[心内膜]]下血管是由心外膜血管垂直穿过[[心肌]]延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，张力与压力增高时，内膜层血流量就减少。在心[[绞痛]]急性发作时，左心室舒张末压力增高，所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的[[血液灌流]]量。用微型[[氧电极]]也测得给硝酸甘油后，心内膜层/心外膜层[[氧分压]]比值上升。

{{图片|gnsjsejj.jpg|[[硝酸]]酯类（N）及β-[[受体]]阻断药（B）对缺血心脏及外周循环的作用}}

图24-1 硝酸酯类（N）及β-受体阻断药（B）对缺血心脏及外周循环的作用

注：↑=增加，↓=降低，→=不变，↓↑=不定

{{图片|gnsjsj3i.jpg|硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图}}

图24－2　硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图

【舒张血管的作用机制】最近研究证明，血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF（endothelium-derived relaxing factor血管内皮舒张因子，即一氧化氮NO），它是由[[内皮细胞]]中的[[L-精氨酸]]-NO合成途径产生的，并从内皮细胞弥散到血管平滑[[肌细胞]]，在其中它激活鸟苷酸[[环化酶]]（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的[[蛋白激酶]]。促使[[肌球蛋白]]轻链去[[磷酸]]化，而松弛血管平滑肌。硝基扩管药能在平滑肌[[细胞]]及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的[[巯基]]还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制[[血小板聚集]]和[[粘附]]，有利于冠心病的治疗。

【[[体内过程]]】硝酸甘油舌下含服易经[[口腔粘膜]]迅速吸收，2～5分钟出现作用，3～10分钟作用达峰值，维持20～30分钟，[[血浆]]t<sub>1/2</sub>约为3分钟，舌下含化的[[生物利用度]]为80%，也可经皮肤吸收而达到治疗效果。分布容积为0.35L/kg，在[[肝经]]有机硝酸酯[[还原酶]]脱硝酸而形成二硝酸或[[单硝酸]]盐而失效，最后与[[葡萄糖醛酸]]结合，从尿排出。

【临床应用】对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对[[急性心肌梗塞]]不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。

【[[不良反应]]及[[耐受性]]】多数不良反应是其[[血管舒张]]作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性[[头痛]]则是[[脑膜]]血管舒张所引起；有进出现[[体位性低血压]]及[[晕厥]]；眼内[[血管扩张]]则可升高眼内压。剂量过大可使[[血压]]过度下降，[[冠状动脉灌注]]压过低，并可反射性兴奋[[交感神经]]、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起[[高铁血红蛋白]]症。

连续用药后可出现耐受性，停药1～2周后，耐受性可消失。耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施：调整给药次数和剂量，不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，无论采用何种给药途径，如口服、舌下、[[静注]]或经皮肤，每天不用药的间歇期必须在8小时以上；补充含巯基的药物，如加用[[卡托普利]]，[[甲硫氨酸]]等，可能阻止耐受性。
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