112.247.67.26：以“舒尔曼(Scheuermann)病为一种常见于青少年的胸椎或胸腰段的僵硬型脊柱后凸(驼背)畸形。对在骨骼成熟以前诊断...”为内容创建页面

2014-02-06T06:23:28Z

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舒尔曼(Scheuermann)病为一种常见于青少年的[[胸椎]]或胸腰段的僵硬型[[脊柱后凸]]([[驼背]])[[畸形]]。对在[[骨骼]]成熟以前诊断的患儿，大多可选用[[支具]]成功地进行矫正。但本病因常被混淆为姿势性驼背而不能被及时发现，以致出现驼背畸形并引起持续性[[背痛]]后才被发现或确诊，从而延误了最佳防治时机。当畸形严重，特别是非手术[[疗法]]不能缓解[[疼痛]]时，则需要手术治疗。在正常情况下，Seheuermann病属于良性发展性[[疾病]]，真正有严重畸形和临床[[症状]]者极少。在青少年[[生长期]]，不经治疗的Scheuermann病可发展为进行性结构性后凸畸形，尤其是在成长过程中有[[外伤]]及[[过劳]]者。常见的背痛和[[疲劳]]感在骨骼成熟后常会自然消失。如果最终后凸畸形不超过75°，除了背痛外，患者一般不会有长期的不适，且背痛常为轻度，少有致残者。
==舒尔曼病的病因==
(一)发病原因

至今病因不明。

(二)发病机制

发病机制尚不清楚。
==舒尔曼病的症状==
1.后凸[[畸形]] 由于本病在[[青少年期]]开始，以致出现胸或胸腰段后凸。家人常认为是由不良姿势所引起，以致成为延误诊断和治疗的常见原因。此时，患者可出现明显的胸[[背部]][[疼痛]]，可因站立及激烈的体力活动而加重。生长停止后，本病亦停止发展，疼痛大多会自动消失。但当畸形严重时，患者亦可同时出现[[下腰部疼痛]]。

2.[[腰椎]]前凸除胸段后凸畸形外，患者还有不同程度的([[代偿]]性)腰椎前凸，对胸段而言，头颈亦相对向前突出。腰椎过度前凸实际上是患者对[[胸椎]]严重后凸弯曲代偿之故。

3.其他[[症状]]

(1)[[神经症]]状：严重后凸畸形可引起[[脊髓受压]]，严重者甚至可有[[下肢]][[轻瘫]]。

(2)[[腰痛]]：当病变波及腰椎时，患者常有下腰痛，常见于男性运动员和山区人群，表明本病的发展与恶化是反复[[创伤]]和激烈运动的结果。

本病的诊断主要依据：

1.病史自幼年缓慢发病，以胸背部不适及疼痛为主。

2.畸形主要为圆背畸形，颈、腰段可向前隆凸。

3.[[影像学]]所见顶椎至少3个以上的楔形椎体，多可见Schmorl[[结节]]。
==舒尔曼病的诊断==

===舒尔曼病的检查化验===
Scheuermann病的[[X线]][[影像学]]诊断标准包括：

1.楔形椎体椎体呈楔形外观，且病段椎节后凸顶椎至少3个以上，相邻的楔形椎体形成的角度一般应超过5°。

2.Schmorl[[结节]] 此是本病的另一影像学特征，[[脊椎]][[终板]]呈不规则或扁平状，[[椎间隙狭窄]]，[[髓核]]可突入上下椎体[[软骨]]板内，且顶椎前后径增长。个别患者影像学改变仅限于顶椎，其上下椎体的变化甚为轻微;对此类病例应注意除外其他疾患。

3.颈、腰段前凸除了站立侧位片显示[[胸椎]]过度后凸[[畸形]]外，尚可同时发现[[腰椎]]的过度前凸和[[颈椎]]前凸加剧等异常。

实际上，颈、腰椎的畸形改变并非结构性，而是对胸椎后凸的[[代偿]]性改变，与维持椎体在[[矢状面]]上的平衡相关。
==舒尔曼病的并发症==
本病严重的后凸[[畸形]]可致肺功能障碍，[[脊髓受压]]，严重者甚至可有[[下肢]][[轻瘫]]。
==舒尔曼病的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.非手术治疗主要包括以下内容：

(1)随访观察、科普教育：对[[脊柱后凸]]小于50°的青少年需定期随访，包括[[X线]]摄片，直到[[骨骼]]发育成熟。在此期间应予以相关科学知识教育，使家长及患儿了解本病，注意预防[[畸形]]及配合治疗。

(2)功能锻炼：主要为单独的[[姿势训练]]，其对本病的矫正具有一定作用;姿势训练与[[支具]]治疗相结合可以使[[脊柱]]柔韧，矫正[[腰椎]]过度前凸，增强脊柱的[[伸肌]]。对后凸小于75°者，此种措施具有肯定的效果。

(3)支具治疗：在骨骼发育成熟之前进行支具治疗亦可得到满意的疗效，即使对后凸已近80°者亦多有效。由于[[胸椎]]型Scheuermann病患者顶椎大多位于胸6～8处，可选用具有三点支撑的Milkwaukee支具，因其具有动力性三点矫正功能，可以增加胸椎的伸展幅度，使腰椎前凸变浅(图1)。胸、腰椎型Scheuermann病患者的顶椎大多在胸9或更低，可用改良的[[腋下]]胸-腰-[[骶]][[矫正器]]。在支具治疗过程中，应自始至终进行姿势性伸展运动和[[腘绳肌]]的牵张运动。支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后2年。在支具治疗的最后一年，仅需晚上配戴支具即可。虽然支具治疗后患者的畸形可得到明显矫正，但随着时间的推移，有15%～30%的效果可能会丧失。

2.手术治疗

(1)后凸畸形矫正术的[[生物]]力学原则：即从生物力学角度提出的治疗原则，主要包括以下三点：

①延长脊柱[[前柱]]：以求恢复胸椎的[[生理]]曲度与椎节高度。

②提供前柱支撑：与前者意义相同，且可同时使椎节恢复正常的稳定。

③缩短脊柱[[后柱]]：亦为恢复椎节正常形态的主要措施之一。

(2)病例选择与术式：仅有为数甚少的Scheuermann病患者需行手术治疗，主要是在[[青少年期]]采用支具治疗无法控制畸形发展的病例，包括那些超过80°的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟者。对成人后凸超过75°以上造成持久功能障碍性[[疼痛]]，经6个月以上非手术治疗无效和明确提出要求改变外形美观者亦可考虑手术治疗。Scheuermann病的手术治疗常包括后凸畸形的矫正和脊柱融合术，后者需要通过器械行前后路[[脊椎]]融合术。

手术治疗后凸畸形的目的主要是稳定、平衡脊柱而不致引起[[神经]]损害。为此，矫正畸形、恢复椎节的长度是其重要目的。此外，尚应注意需手术的[[脊柱畸形]]段内是否合并有结构性[[脊柱侧凸]]，以及侧凸的部位。单纯后路器械[[内固定]]融合的成功率高，比前后路联合手术的危险性要小，但其疗效欠佳，而前后路同时施术的疗效则较为理想。

①前路[[椎间盘]]切除和[[前纵韧带]]松解术：有利于脊柱前柱延长及前柱支撑。如果是在骨骼尚未成熟者前方施术，则可通过前方[[韧带]]松解术来促进[[椎骨]]的生长。对骨骼发育成熟者，可通过椎体间融合或支撑物(多选用植骨块)[[植入]]。而缩短后柱则可通过后路沿畸形长度安装脊柱压缩器械。后路脊柱融合固定可以增加矫正的长期稳定性。

②单纯器械后路融合术：效果不满意，因为此种方式并不符合矫正术的生物力学原则，不仅矫正力度不够，且器械固定易失败，[[假关节形成]]率亦高。其失败原因是由于此种沿张力侧的后柱融合固定使前柱不能分担负荷，以致易造成融合部位弯曲、器械固定失败和假关节形成，因此目前已较少选用。

③复合手术：对伴有侧凸者，术式则较复杂，应全面设计后方可施术。

(3)术前检查和准备：

①术前X线摄片检查：所有患者均应摄站立后前位片、侧位片以及以后凸顶椎为中心的仰卧过伸侧位X线片(照片时后背垫一长枕)。如果有侧凸存在，还应摄仰卧前后位片。这些摄片有助于决定椎节前、后融合的节段。对进展迅速的后凸畸形，或非典型疼痛，特别是[[夜间痛]]，应常规行[[MRI]]检查，以排除[[椎管]]内病变。对有下[[腰痛]]的患者，需注意斜位片有无腰椎滑脱。并酌情行MRI检查以排除退行性[[椎间盘病]]变引起的疾患。

②全面的[[物理]]和[[神经系统检查]]：对所有拟手术治疗的患者，尤其是老年患者应由[[内科]]医生或专门的肺科医生进行全面的术前评价，术中应密切监测他们的全身状态及生命体征。

③备血：在前后路联合手术前，通常准备适量的自体血及其他[[血源]]，而后路手术所需的备[[血量]]则相对为少。

④[[抗生素]]的应用：在术前30min开始使用，一般用48h，[[青霉素]]过敏者可改用[[先锋霉素]]或[[万古霉素]]。

(4)手术方式：大多数[[外科]]医生主张同时行前后路手术，这样对纠正畸形角度效果更好，且住院时间缩短。而另外一些医生则从安全角度考虑而倾向于分期手术，两期间隔7～10天，这期间让患者活动，以改善肺功能。

(5)术中监护：前、后路手术中都应行[[体感诱发电位]](SEP)和[[运动诱发电位]](MEP)监测[[脊髓]]功能。SEF监测应视为常规。前路手术时，MEP[[刺激电极]]亦可置于融合水平近端的两个相邻[[棘突]]。这些技术比经皮下方法监测更可靠，MEP的记录[[电极]]总是置于[[腘]]窝。后路手术结束之前应行[[唤醒试验]]，并观察双下肢功能状态。

(6)其他准备：

①术中[[膝下]]充气袜：此技术有助于[[静脉]]回充。如此可明显减少脊柱手术后[[血栓栓塞]]的发生率。

②中心静[[脉通]]路：用于监测静脉压，这样可用控制性[[低血压]][[麻醉]]来减少[[失血]]

③[[血液]]过滤回输系统：如[[血细胞]]回收器，也可常规使用。

④双腔或Univent[[气管内插管]]：前路手术中使用此项技术可使手术侧[[肺萎陷]]而有利于暴露。

⑤使用[[呼吸机]]：所有行前路手术的患者术后均需使用1～2天，以确保术后肺部[[膨胀]]完全。

(7)常用的术式：

①前路松解及融合术：凡有前路融合术适应证者，均需先行前路手术。

A.体位：将患者置于左(或右)侧卧位，在骨隆突处用软枕充分垫好，并在支撑手臂及[[胸廓]]之间放置腋垫以保护[[臂丛]]神经。有人主张取右侧卧位，因为[[腹主动脉]]横跨脊柱左侧，右侧位可避开[[大血管]]。但对同时合并侧凸者应从侧凸的凸面进行;除非背柱后凸严重而又需要前路支撑植骨者，在此情况下，从凹面进行支撑植骨较易。

B.切口：根据椎间盘切除及融合最近头侧的[[肋骨]]位置选择相应的切口。首先要切除融合部位最近段的肋骨，其前端分离至[[肋软骨]][[关节]]，在后端分离距肋骨横突关节两指宽，把肋骨切成段以用做椎间融合的[[移植]]骨。沿着肋骨床切开[[胸膜]]。插入牵开器。然后，沿椎体正中纵向切开[[壁层]]胸膜，如果节段[[血管]]需[[结扎]]及分离，应尽可能从远离[[椎间孔]]的地方切断结扎，以免影响脊髓的血供，尤其是在胸5～9分水岭区域，后侧的血管不要[[解剖]]游离，椎间孔区域不能用电灼，以免破坏脊髓[[动脉]]交通支。切记应保存所有的节段性血管。若需要暴露至胸12以下，则应行[[胸腹联合切口]]。

C.显露施术椎节：首先应分离深层胸腹部组织，包括切除相应的肋骨(通常是胸9～11)，并沿肋骨床进入[[胸腔]]，直视下，离肋骨附着处2～3cm处[[横断]]膈肌，置入胸腔扩张器，同时需切断膈肌下部，小心保护[[内脏大神经]]、[[腰升静脉]]及[[交感神经]]干。

D.切除椎间盘：首先使椎间盘充分暴露，切除前部椎间盘，并在每节椎间盘之间置入撑开器，再彻底切除余下的椎间盘至[[后纵韧带]]，并切除椎体上、下[[终板]]。

E.植骨：先对每个间隙用[[吸收性明胶海绵]]填充，再将肋骨小碎片填入每个[[椎间隙]]或是另取长方形骨块植入椎节，完成椎体间融合术。

F.闭合切口：放置[[胸腔引流管]]及肋骨合拢器，[[缝合]]胸膜及肋间肌，缝合各组[[肌层]]、[[皮下组织]]及[[皮肤]]。

②后路手术：

A.体位：患者俯卧于手术台上，用软垫保护[[髂嵴]]中部及[[股外侧皮神经]]。

B.切口：取后[[正中切口]]，暴露棘突、椎板及两侧[[横突]]，切除棘突，并将其切碎用做植骨材料。根据需手术的部位与范围，确定显露的部位与范围。

C.后路器械置入的节段选择：主要根据术前站立后前位及侧位片确定后凸畸形器械置入及融合的范围。如果术前后前位X线片发现合并明显的结构性侧凸，则需超过后凸近或远端的范围。器械置入及融合范围取决于侧凸及仰卧弯曲位X线片。

内固定器械置入远端时，不但要包括测量的后凸远端终末椎，且要包括其下第一个前凸的椎体，此椎体刚好在后凸畸形下端第一个前凸畸形椎间盘下方(图2)，如果融合节段达不到这一水平，则易发生融合节段以下出现后凸畸形。

决定要融合节段的另一方法是从腰5骶1椎间盘的后缘画一条垂直线，即侧位垂直[[骶骨]]线。大多数类型的后凸畸形，融合的远端应在侧位垂直骶骨线之前，以免产生融合固定交界处后凸。但对于Scheuermann病后凸畸形，作者发现侧位垂直骶骨线意义不大，主要是因为患者处于负的[[矢状面]]平衡，对于正常矢状面平衡的患者，这种方法较好，可作为融合术下端终末椎的指示线。

如上讨论，在胸椎型后凸畸形，手术包括后凸远端椎第一个前凸椎间盘及近端终末椎(胸1或胸2)，不会导致任何融合固定交界处后凸，前提是畸形没有被过度纠正(&gt;50%)。在胸、腰椎型患者，融合术要包括第一个前凸节段以及已测量的Cobb角的上、下终末节段，以免产生融合固定交界处后凸。

D.后路器械内置物：可用于后路融合术的内置物有多种。临床上多用的是Harrington棒，每根有6或7个钩，用于纠正后凸畸形。其次是Luque器械，亦可获得更好的平衡及矢状曲线，并可通过椎板下钢线进行更好的固定，且术后也勿需制动。此外，后路多节段钩系统，如C-D、TSRH和Isola等亦可用于Scheuermann病后凸畸形的治疗。

E.脊柱后凸的整复：常用的方法是：a.插入椎板爪钩：如图3所示，在后凸顶椎以上双侧各挂3个[[椎弓根]]爪钩，之后再在下方插入各3套椎弓根爪钩。b.复位：即通过近节段的棒钩连接和固定，并向远端被压棒器压向下段脊椎。注意棒下段的预弯曲度，但便于远端钩插入。c.加强固定：即对远近两端用横向联结器连接固定棒。

(8)术后处理：

①早期活动：所有的患者于术后第2天或第3天开始坐立和行走。一般勿需使用支具，除非是老年患者，可使用伸展支具直至融合开始坚固，一般为3～6个月。

②功能锻炼：所有患者术后及早开始行走，并逐渐增加时间。带支具的患者，6个月后允许轻度的耗氧运动，1年后才可行全量运动。而不带支具的患者3个月时可开始轻度耗氧运动，如举重器和骑车，6个月时可进行大部分运动。所有的患者3个月开始等张和等长[[背部]][[肌肉]]锻炼。

(9)手术[[并发症]]：

①一般并发症：指常见的肺部并发症([[肺部感染]]和[[肺不张]])、[[胃肠道]]并发症([[肠麻痹]])、泌尿道并发症([[膀胱炎]])、血栓栓塞和[[伤口感染]]等，应采取相应的治疗措施。

②Scheuermann病矫形术并发症：视手术方式不同而出现各种内固定器械所特有的并发症，亦需按不同情况分别处理。

(二)预后
==参看==
*[[骨科疾病]]
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