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2014-01-26T03:59:14Z

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==[[疾病]]名称==
[[臂丛神经损伤]]　　
==疾病概述==
臂丛神经损伤（brachial plexus）是[[周围神经损伤]]的一个常见类型。　　
==应用解剖==
1、组成：“555”第5－8[[颈神经前支]]和第1[[胸神经]]前支5条[[神经根]]组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。[[臂丛]]包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前[[斜角肌]]外缘相和，组成[[上干]]；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1[[肋骨]]表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于[[锁骨]]表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于[[喙突]]水平分为[[神经]]支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根[[轴突]]。臂丛位于活动范围较大的[[肩关节]]附近,邻近[[动脉]],易造成[[臂丛神经损害]]。

2、分支：见下表

发出部位神经名称支配[[肌肉]]

根部　[[胸长神经]] C567 [[前锯肌]]（还受3-7[[肋间神经]]支配）

[[肩胛背神经]] C345 [[肩胛提肌]]、大小[[菱形肌]]

[[膈神经]] C2345 膈肌

斜角肌[[肌支]][[颈长肌]]肌支 C5678 斜角肌、颈长肌

干部 [[肩胛上神经]] C56 [[冈上肌]]、[[冈下肌]]

锁骨下神经 C56 [[锁骨下肌]]

束部 [[外侧束]] 胸前外侧神经C567 [[胸大肌]]锁骨部

[[肌皮神经]]C567 [[肱肌]]、[[肱二头肌]]、[[前臂]]外侧[[皮肤]]感觉

[[正中神经]][[外侧头]] 感觉

内侧束正中神经[[内侧头]] 运动

胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、[[胸小肌]]

[[尺神经]] 大部分手肌

[[臂内侧皮神经]] 臂内侧皮肤感觉

[[前臂内侧皮神经]] 前臂内侧皮肤感觉

后侧束 [[腋神经]]C56 [[小圆肌]]、[[三角肌]]、肩外侧皮肤感觉

[[桡神经]] C5678T1 [[肱三头肌]]、[[肘肌]]、[[旋后肌]]、[[肱桡肌]]、部分手外在肌

[[肩胛下神经]] C56 [[肩胛下肌]]、[[大圆肌]]

[[胸背神经]]C7 [[背阔肌]]

3、臂丛神经根的功能特点

⑴ C5根经根:其[[纤维]]数为8 738～33 027 根,主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。

⑵ C6神经根:[[神经纤维]]为14 227～39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,[[上肢]]活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,[[临床表现]]为三角肌[[麻痹]]。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。

⑶ C7神经根:神经根数为18 095～40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢[[伸肌]]群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢[[功能障碍]],因桡神经支配肌均可由其他神经根[[代偿]]。C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹[[症状]]，常提示4个神经根以上同时损伤。[[尺侧腕屈肌]]支由C7 支配。

⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636～41 246 根。主要组成正中神经，支配[[掌长肌]]、[[拇长屈肌]]、[[指深屈肌]]等指[[屈肌]]群，主管[[手指]]屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即[[腕下垂]],伸拇伸指不能。

⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102～35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,[[骨间肌]]和[[蚓状肌]]，主管[[拇指对掌]]、对指，手指内收、外展，[[掌指关节]]屈曲及[[指间关节]]伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区[[感觉障碍]](除切割伤外) ,首先应考虑在[[第一肋骨]]处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。　　
==疾病病因==
1、[[外伤]]:在臂丛损害的病因中,外伤最常见,分为闭合性和开放性损害。闭合性损伤见于[[车祸]]、运动伤(如滑雪)、[[产伤]]、[[颈部]]的牵拉、[[麻醉]]过程中长时间将肢体固定在某一位置时,开放性损伤主要见于[[枪弹伤]]、器械伤、[[腋动脉]]造影、[[肱动脉]]手术、内侧[[胸骨切开术]]、颈动脉搭桥术,[[颈静脉]]血透治疗过程中造成的损害亦有报道。

2、特发性臂丛神经病:又称[[神经痛性肌萎缩]]或痛性[[臂丛神经炎]],也叫Parsonage - Turner [[综合征]]。这种病人常有[[病毒感染]]、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme 病或[[立克次体感染]]。最近有人报道,由Ebrlicbia [[细菌]]引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。

3、[[胸廓出口综合征]](TOS) :各种不同的[[颈椎]][[畸形]]可以损及臂丛神经根、丛及[[血管]]。可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎[[纤维环]]从[[第一肋]]延伸至残遗的[[颈肋]]或变长的[[第七颈椎]][[横突]],从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。

4、家族性臂丛神经病:本病在[[急性期]]与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因[[常染色体]][[显性]]遗传,发病年龄较早。有时可并发[[颅神经]]受损(如[[失音]]) ,以及[[腰骶丛]]神经和[[植物神经]]受损。如果有家族性嵌压性[[神经病]]的表现,则可以通过神经电[[生理]]发现多个[[周围神经]]受累。[[腓肠神经]]活检可以发现神经纤维轻度脱失,有奇异的[[肿胀]],[[髓鞘]]呈现香肠样增厚。

5、[[放射性]]臂丛损害:在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在[[上臂]]丛多见。

6、[[肿瘤]]:[[恶性肿瘤]]的[[浸润]],常见于肺、[[胸部]]的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见,多伴有Horner 综合征。

7、其他:有报道在[[白塞病]]中,由于非外伤性[[锁骨下动脉瘤]]压迫而引起臂丛神经损害,同时伴有血管[[缺血]]的表现。其他腋动脉瘤、[[锁骨下静脉]][[血管瘤]]也可引起［6 ］该病。　　
==疾病分类==
1、常见分类:臂丛上干损伤(Erb) ,臂丛下干损伤(Klumpke)

2、Leffert RD 分类:

Ⅰ臂丛神经[[开放伤]]

Ⅱ臂丛神经闭合伤(牵拉伤)

①锁骨上损伤：A1 节前损伤；B1 节后损伤

②锁骨下损伤

③麻醉后麻痹

Ⅲ臂丛神经放射伤

Ⅳ产瘫　　
==疾病诊断==
1、判断有无臂丛损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：

①上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）

②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或[[肘关节]]功能障碍（被动活动正常）

③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

2、初定损伤部位（锁骨上下）

①目的：便于手术切口及进路的选择。

②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。

当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部[[萎缩]]，提示上干或C5，C6根性损伤。

当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示[[臂丛内侧束]]起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。

当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击[[肩胛骨]]下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

3、定位诊断：（根干束支）

在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地[[阳性体征]]，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。

Ⅰ臂丛神经根损伤

从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与[[体征]]，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。

①上臂丛[[神经损伤]]：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，[[腕关节]]虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，[[拇指]]感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现[[肩部肌]]肉萎缩以三角肌为著，上臂[[肌肉萎缩]]以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有[[斜方肌]]萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近[[椎间孔]]处断伤或节前[[撕脱伤]]。

②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧[[皮肤感觉缺失]]，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1[[交感神经]]已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。

③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各[[关节]]不能[[主动运动]]，但[[被动运动]]正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与[[肋间臂神经]]共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢[[腱反射]]全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在[[晚期]]，[[上肢肌]]肉显著萎缩，各关节常因[[关节囊]]挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。

Ⅱ臂丛神经干损伤

①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。

②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为2周）示中指[[指腹]]麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。

③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。

Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成）

① 外侧束损伤

② 内侧束损伤

③ [[后束]]损伤

五大神经损伤的诊断（最重要的归类诊断）

①[[腋神经损伤]]：三角肌萎缩，[[肩关节外展]]受限。

单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并[[桡神经损伤]]，其损伤平面在后侧束；合并[[肌皮神经损伤]]其损伤平面在上干；合并[[正中神经损伤]]其损伤平面在C5根部。

②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，[[肘关节屈曲]]受限。

单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，[[指伸肌]]萎缩及功能受限。

单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，[[大鱼际]][[肌萎缩]]萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍

单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并[[尺神经损伤]]，损伤平面在下干或内侧束。

⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，[[小鱼际]]肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍

单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。

Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断

臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为[[椎孔内]]的节前损伤；另一类为[[椎孔]]外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同[[病理]]状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及[[移植]]）。节前损伤均在[[椎管]]里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过[[外科手术]]修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行[[神经移位术]]，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。

①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有[[昏迷]]史，颈肩及上肢多发[[骨折]]，伤后常出现持续性剧痛。

②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner 氏征（上[[眼睑]]下垂、[[瞳孔缩小]]、[[眼球]]下陷、半侧面部[[无汗]]）

③神经电生理检查：[[体感诱发电位]]（ SEP）及[[感觉神经]]活动[[电位]]（ SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常（后根[[感觉神经细胞]]位于[[脊髓]]外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。

④[[影像学]]检查：节前与节后损伤在CTM 上以椎管内相应神经根前后支的[[充盈缺损]]消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有[[造影剂]]充盈。　　
==疾病治疗==
（一）一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行[[理疗]]，如电刺激[[疗法]]，红外线，[[磁疗]]等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合[[针灸]]，[[按摩]]，[[推拿]]，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及[[关节松弛]]。观察时期一般在3个月左右。

（二）手术治疗

1、手术指征：

①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。

②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压[[砸伤]]，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

2、手术方法

臂丛探查术：锁骨上臂丛[[神经探查术]]；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部[[臂丛神经探查术]]

4、根据手术中发现处理原则如下：[[神经松解术]]；[[神经移植术]]；神经移位术

① 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如[[瘢痕]]化的斜角肌，[[血肿]][[机化]]组织，[[增生]]的[[骨膜]]，[[骨痂]]及[[滑膜]]肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使[[神经组织]]内[[水肿]]及[[组织液]][[渗出]]而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在[[手术放大镜]]或[[手术显微镜]]下进行[[神经鞘]]切开神经内松解，使[[神经束]]充分显露后减压，神经内松解一定要严格[[止血]]，[[双极电凝器]]是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地[[创伤]]。

松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电[[刺激反应]]及电活动波进行判断。

② 臂丛神经断裂或[[神经瘤]]巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端[[瘢痕组织]]及神经瘤切除，使神经断端有神经束[[乳头]]清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜[[缝合]]，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多[[股神经移植术]]，移植材料可选用[[颈丛]]感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

③ 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束[[乳突]]，加上神经损伤部位接近[[神经元]]，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，[[副神经]]，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。

5、术后处理

臂丛松解减压术后上肢固定3d，[[神经移植]]固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除[[石膏]]后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处[[瘢痕粘连]]压迫，并应用神经电刺激疗法刺激[[神经再生]]。每3个月进行[[肌电图]]检查，以了解神经再生情况。

6、臂丛神经根性撕脱损伤的[[显微外科]]治疗：

术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择

① 臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干[[前股]]，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干[[后股]]或腋神经（常需做神经移植）。

② 臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

③ 臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于[[前臂骨]]间神经。

④ 臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。

⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。

[[分类:疾病]]
==健康问答网关于臂丛神经损伤的相关提问==
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臂丛神经损伤 - 版本历史

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