112.247.109.102：以“【概述】膀胱是贮存、排泄尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻...”为内容创建页面

2014-01-26T01:02:36Z

以“【概述】膀胱是贮存、排泄尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻...”为内容创建页面

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【概述】

[[膀胱]]是贮存、[[排泄]]尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在[[婴儿]]儿童时期，膀胱高出于[[耻骨弓]]而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于[[耻骨]]与[[直肠]]之间。其下与前列腺部[[尿道]]相通，后面为[[精囊]]和[[输精管壶腹]]部。膀胱与直肠之间是[[直肠膀胱陷凹]]。女性膀胱之后方为[[子宫]]，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的[[腹膜]]反折，因与子宫相连，故较男性者为高。[[脐尿管]]以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分侧无腹膜遮盖。当膀胱充盈[[膨胀]]时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。可见膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。膀胱这种解剖和[[生理]]的特点与其损伤的类型、部位和范围均有着密切的关系。

【诊断】

根据病史、[[体征]]以及其它检查结果，可以确诊[[膀胱损伤]]。但如伴有其它脏器损伤，膀胱损伤的病象可被其隐蔽。故凡下腹部、臀部或[[会阴]]部有[[创伤]]时，或下腹部受到闭合性损伤时，患者有[[尿急]]而不能[[排尿]]或仅排出少量[[血尿]]时，均应想到膀胱已受损伤。下列检查对确诊有否[[膀胱破裂]]有一定帮助。

（一）导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有[[尿外渗]]可能。可注入一定量的[[消毒]][[生理盐水]]，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。

（二）导尿后由[[导尿管]]注入[[造影剂]]行[[膀胱造影]]，以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其[[渗出]]部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。

（三）[[排泄性尿路造影]] 如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。

（四）[[腹腔穿刺]] 如有[[腹水]]症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体，可测定其[[尿素氮]]及[[肌酐]]含量。如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。

其它如[[骨盆]]平片可以了解有否[[骨盆骨折]]，有否异物；[[腹部]]平片可了解有否膈下游离气体。[[血液]]中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液[[重吸收]]的后果，并不一定反映[[肾功能]]情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术。尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。

【治疗措施】

膀胱破裂的早期治疗包括综合[[疗法]]、[[休克]]的防治、紧急[[外科手术]]和控制[[感染]]。[[晚期]]治疗主要是[[膀胱瘘]]修补和一般支持性的处理。

（一）休克的处理休克的预防和治疗是最首要的[[急救]]措施，也是手术前必要的准备，包括[[输血]]、输液以及[[兴奋剂]]的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。

（二）紧急外科手术处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的[[引流]]、[[出血]]的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理。

手术步骤：耻骨上[[正中切口]]，依次切开下层[[筋膜]]并分离及牵开[[腹直肌]]以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下：

1．腹膜外型膀胱破裂在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。[[骨折]]的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下[[血管]]或膀胱可去除此碎片，[[结扎]]出血的血管以[[止血]]。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用[[可吸收缝线]][[缝合]]。缝合时应注意避免缝扎[[输尿管]]。如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，勿需勉强修补，作[[耻骨上膀胱造口术]]并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、[[腰部]]、[[坐骨直肠窝]]、会阴、[[阴囊]]甚至股部有尿外渗时，必须彻底切开引流以免[[继发感染]]。

2．腹膜内型膀胱破裂切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔[[内脏]]损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。

（三）晚期治疗主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部[[急性炎症]]消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的[[瘢痕组织]]，缝合瘘孔并作高位的[[耻骨上膀胱造瘘术]]。[[结肠]]造口应在[[膀胱直肠瘘]]完全修复愈合后才关闭。[[膀胱阴道瘘]]与[[膀胱子宫瘘]]应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙。

【[[病因学]]】

膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，[[膀胱面]]积增大且高出于[[耻骨联合]]处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、[[肌肉]]、骨盆及其它软组织的保护，故除[[贯通伤]]或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

（一）闭合性损伤过度充盈或有病变（如[[肿瘤]]、[[溃疡]]、[[炎症]]、[[憩室]]）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。[[酒醉]]是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松弛，故易受损伤。任何可以引起[[尿潴留]]的[[疾病]]，如[[尿道狭窄]]、[[膀胱结石]]或肿瘤、[[前列腺]]肥大，[[神经原性膀胱]]也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

（二）开放性损伤主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如[[直肠损伤]]和[[骨盆损伤]]。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。

（三）手术损伤见于[[膀胱镜]]检、碎石、膀胱腔内B超检查，[[经尿道前列腺切除]]，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱[[癌]]电切除，[[分娩]]，[[盆腔]]和[[阴道手术]]。甚至[[腹股沟疝]]（膀胱[[滑疝]]）修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。

【[[病理]]改变】

轻度的[[膀胱挫伤]]仅局限于膀胱的[[壁层]]，[[无尿]]外渗，并不引起严重后果，而临床上所遇到的膀胱损伤主要是破裂。依照破裂的位置与腹膜的关系，可分为腹膜内破裂和腹膜外破裂两型。

1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及[[耻骨后间隙]]并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到[[肾区]]。损伤部位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。有一组1798例骨盆骨折，其中181例（10%）发生膀胱破裂。而另一组由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）为腹膜外型破裂。47例（12%）为腹膜内型。

2．腹膜内型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起[[腹膜炎]]。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。

在一组100例膀胱破裂病例中，50%为腹膜外型，30%为腹膜内型，20%两型兼有。

【[[临床表现]]】

轻度膀胱壁[[挫伤]]仅有下腹疼痛，少量终末血象，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时[[症状]]明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列症状：

（一）休克剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。

（二）疼痛腹下部或耻骨疼痛和[[腹壁强直]]，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部[[肿胀]]，一旦继发感染发生[[蜂窝]]组织炎和[[败血症]]则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

（三）血尿和[[排尿障碍]] 病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因[[括约肌]][[痉挛]]、尿道为[[血块]]所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。

（四）[[尿瘘]] 在开放性膀胱损伤，[[伤口]]有尿液流出。如与直肠、[[阴道]]相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重[[尿路感染]]和形成结石。

（五）晚期症状尿液自伤口溢出，或经膀胱[[直肠瘘]]或膀胱阴道瘘自[[肛门]]或阴道排出。膀胱容易缩小，致有[[尿频]]、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。
==参看==
*[[急诊医学/膀胱损伤|《急诊医学》- 膀胱损伤]]
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