2014年4月17日 (四) 04:24 Floyd

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{{百科小图片|bkm7j.jpg|[[腺病毒性肺炎]]}}1958年以来我国各地相继证实，[[腺病毒]]除引起[[上呼吸道感染]]外，还可引致小儿[[肺炎]]，多见于6个月至2岁的婴幼儿[[腺病毒肺炎]]最为危重，尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多。华北、东北及西北于1958年冬及1963年冬有较大规模的腺病毒肺炎流行，病情极其严重。　　
==诊断==
{{百科小图片|bkm7k.jpg|腺病毒性肺炎透视}}应根据流行情况，结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般[[细菌性肺炎]]不同之处为：①大多数病例起病时或起病不久即有持续性[[高热]]，经[[抗生素]]治疗无效；②自第3～6病日出现[[嗜睡]]、萎靡等[[神经症]]状，嗜睡有时与烦躁交替出现，[[面色苍白]]发灰，肝肿大显著，以后易见[[心力衰竭]]、[[惊厥]]等[[合并症]]。上述[[症状]]提示腺病毒肺炎不但涉及[[呼吸道]]，其他系统也受影响；③肺部[[体征]]出现较迟，一般在第3～5病日以后方出现湿性[[罗音]]，病变面积逐渐增大，易有[[叩诊]]浊音及[[呼吸音]]减低，喘憋于发病第二周日渐严重；④[[白细胞]]总数较低，绝大多数病儿不超过12×109/L（12000/mm3），[[中性粒细胞]]不超过70%，中性粒细胞的[[碱性磷酸酶]]及[[四唑]]氮蓝[[染色]]较化脓性[[细菌感染]]时数值明显低下，但如并发化脓性细菌感染则又上升；⑤X线检查肺部可有较大片状阴影，以左下为最多见。总之，在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线和血象也比较符合时，即可作出初步诊断。有条件的单位，可进行[[病毒]]的快速诊断。目前可进行[[免疫荧光技术]]（间接法较直接法更为适用）、[[酶联免疫吸附试验]]及特异性IgM测定，唯此三种方法均不能对腺病毒进行分型，是其不足之处。而常规[[咽拭子]]病毒分离及[[双份血清]][[抗体]]检查，只适用于实验室作为回顾诊断。　　
==治疗措施==
一般治疗参阅[[支气管肺炎]]治疗节，下面重点介绍近年临床实践中所得体会。①[[抗病毒药物]]尚待大力研究。以[[三氮唑核苷]]治疗腺病毒肺炎，滴鼻效果不明显；改用[[静脉]]和/或肌注，在早期病例较对照组为优，[[晚期]]病例则效果不明显（北京儿童医院与医科院药物研究所，1978～1980）；[[雾化吸入]]治疗的研究有待进行。②注意继发细菌感染的防治。如初步断定有[[继发感染]]即应积极治疗，例如[[金黄色葡萄球菌感染]]用新型[[青霉素]]、[[先锋霉素]]等；[[大肠杆菌]]用氨基[[苄青霉素]]等治疗。③用[[氯丙嗪]]、[[异丙嗪]]等[[镇静]]、[[解痉]]、[[止喘]]。④用[[洋地黄]]剂控制心力衰竭。

中医[[疗法]] 对腺病毒肺炎的治疗，早期以[[宣肺]][[清热解毒]]为主，中期加用涤痰[[豁痰]]，重症[[极期]]扶正救逆。根据中医研究院蒲辅周老大夫的经验肺炎是[[外感]]性[[疾病]]，不限于[[温病]]范围，包括[[风寒]]暑湿诸类。肺炎病的重点始终在肺，重者可以影响其他[[脏腑]]。治疗分[[正治]]法和救逆法两种，其[[治则]]为邪实当宜宣肺[[祛邪]]，正虚救逆须用[[育阴]]、回阳、气液两补等法，即正治以宣肺透表为主，救逆以随证[[论治]]为要。具体归纳为[[八法]]及病后调理一项。（1）解表法：[[风热]]犯肺以[[桑菊饮]]套葱豉汤加减，若热甚则合[[银翘散]]加减；风寒袭肺，以[[杏苏散]]和[[葱鼓汤]]加减；[[暑邪]]，以[[香薷]]饮加减。（2）[[表里]]双解法：[[表寒里热]]以[[麻杏石甘汤]]加味；[[外寒]][[内热]]，曾用[[小青龙加石膏汤]]，若内饮不重，咽间有痰，作水鸡声，[[舌淡]]或微红，[[脉浮]]数，治以[[射干麻黄汤]]；表陷[[里寒]]，治宜[[桂枝]][[厚朴]][[杏仁]]汤；表陷[[里热]]用[[葛根芩连]]汤加味；表陷[[结胸]]用[[小陷胸汤]]套[[瓜蒌]][[薤]]白汤加减。（3）通阳利湿法：[[湿邪]]以[[千金苇茎汤]]加味；若[[湿热]]闭肺，[[神昏]]，身有白则以薏苡[[竹叶]]散治之。（4）[[清热养阴]]法：[[气虚]]热闭乃以西[[洋参]]3g扶正，用[[牛黄]]散5g匀分五次服；若正虚入营，则以[[清营]][[解毒]]之剂，佐以宣闭；余热未尽，以[[竹叶石膏汤]]加减；暑伤[[肺气]]，仿王氏清暑宜气法加减。（5）[[降气]]豁痰法：[[气逆]]而喘，宜[[苏子降气汤]]加减；[[肝气]]上逆，宜旋覆代[[赭石]]汤加味。（6）扶正开闭法病久，肺气已虚，邪闭尚甚，宜用[[玉竹]]、[[远志]]、[[粳米]]、[[大枣]]、[[诃子]]，补益肺气以扶正；若肺闭甚，可佐焦[[麻黄]]少许，并选用杏仁、[[生石膏]]、[[桔梗]]、[[葱白]]之类，[[攻补兼施]]以开闭。（7）固阴降逆法：火逆而喘，宜[[麦门冬汤]]加减；气液两伤，宜生麦散加味；[[阴液]]枯竭，宜[[三甲复脉汤]]加味；久病伤阴，宜大小[[定风]]珠加减。（8）[[回阳救逆]]法：用[[参附汤]]或姜附汤加味频频饮之。此外病后调理：脾胃不调，以[[二陈汤]]加味；脾胃不调虚满者，治以厚朴[[生姜]][[半夏]][[甘草]][[人参]]汤；病后虚烦，治以[[栀子]]豉汤；中虚[[气陷]]，用补中宜气汤加减。

70年代以来观察到重症腺病毒肺炎有DIC表现，[[北京友谊医院]]等加用[[活血化瘀]]药物，对防治DIC有一定作用，用药为[[当归]]、[[赤芍]]、[[川芎]]、[[鸡血藤]]、[[水蛭]]、[[虻虫]]、[[黄芪]]等。　　
==[[病因学]]==
{{百科小图片|bkm7l.jpg|腺病毒}}已知腺病毒有41个[[血清型]]别，其中很多与人类上、下[[呼吸道感染]]密切有关。从我国北方和南方各地住院病儿的[[病原学]]观察，均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，[[恢复期血清]][[抗体滴度]]较早期（发病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分[[麻疹并发肺炎]]的严重病例，也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（[[儿科]]研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现，台湾则以1、2、5、6型为主。最近[[白求恩]]医大对1976～1988年分离的3、7型腺病毒，进行了[[基因组]]型的分析，证明7b多导致[[重症肺炎]]。

腺病毒是DNA病毒，主要在细[[胞核]]内繁殖，耐温、耐酸、耐[[脂溶剂]]的能力较强，除了咽、结合膜及[[淋巴组织]]外，还在肠道繁殖。可根据其对特殊动物[[红细胞]]的[[凝集]]能力分为3组，容易引起婴幼儿肺炎的3、7、11、14、21这一组，均能凝集猴红细胞。　　
==[[病理]]改变==
病灶性或融合性[[坏死]]性[[肺浸润]]和[[支气管炎]]为本病主要病变。肺炎实化可占据一叶的全部，以[[左肺下叶]]最多见。肺切面上从实化区可挤压出黄白色坏死物构成的管型样物，实化以外的肺组织多有明显的气肿。[[镜检]]所见病变，以支气管炎及[[支气管周围炎]]为中心，[[炎症]]常进展成坏死，渗出物充满整个管腔，[[支气管]]周围的[[肺泡]]腔内也常有渗出物，大都为[[淋巴]]、[[单核细胞]]、浆液、纤维素，有时伴有[[出血]]，而[[中性白细胞]]则很少，肺泡壁也常见坏死。炎症区域的边缘可见支气管或肺泡[[上皮]][[增生]]，在增生而肿大的[[上皮细胞]]核内常可见核内包涵体，其大小近似[[正常红细胞]]，境界清晰，染色偏嗜酸性或嗜两色性，其周围有一透明圈；[[核膜]]清楚，在核膜内面有少量的[[染色质]]堆积；但胞浆内无包涵体，也无[[多核]][[巨细胞]]形成，因此，在形态学上可与[[麻疹病毒]]肺炎及肺型[[巨细胞包涵体病]]区别。此外，全身各脏器如[[中枢神经系统]]及[[心脏]]均有[[间质性炎症]]与[[小血管]][[壁细胞]]增生反应。　　
==[[流行病学]]==
{{百科小图片|bkm7m.jpg|腺病毒肺炎多发群体}}腺病毒一般通过[[呼吸道传染]]。在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群[[血清学]]研究说明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒[[特异抗体]]，此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后才逐渐增加。这与腺病毒肺炎80%发生在7～24月婴幼儿的临床观察完全符合。值得注意的是当地各年龄组[[易感人群]]数量越多，发生腺病毒呼吸道感染的人数就多，而婴幼儿发生腺病毒肺炎的机会也越大。腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，夏、秋季仅偶见，在广州的高流行年则多见于秋季。这类肺炎在北京约占[[病毒性肺炎]]的20%～30%。　　
==[[临床表现]]==
根据1959～1963年北京245例经[[病毒学]]证实的3、7型婴幼儿腺病毒肺炎的分析，其临床特点可概述如下。

1.症状

（1）起病：[[潜伏期]]3～8天。一般急骤[[发热]]，往往自第1～2日起即发生39℃以上的高热，至第3～4日呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病病例最高[[体温]]超过40℃。

（2）[[呼吸系统]]症状：大多数病儿自起病时即有[[咳嗽]]，往往表现为频咳或轻度阵咳，同时可见咽部[[充血]]，但鼻卡他症状较不明显。[[呼吸困难]]及[[发绀]]多数开始于第3～6日，逐渐加重；重症病例出现[[鼻翼]]扇动、三凹征、喘憋（具有[[喘息]]和[[憋气]]的梗阻性呼吸困难）及[[口唇]][[指甲]]青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期[[听诊]]大都先有呼吸音粗或[[干罗音]]，湿罗音于发病第3～4日后出现，日渐加多，并经常有[[肺气肿]]征象。重症病儿可有[[胸膜]]反应或[[胸腔积液]]（多见于第2周），无继发[[感染]]者[[渗出液]]为草黄色，不混浊；有继发感染时则为混浊液，其白细胞数多超过10×109/L。

（3）[[神经系统]]症状：一般于发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现[[半昏迷]]及惊厥。部分病儿头向后仰，[[颈部]][[强直]]。除中[[毒性]][[脑病]]外，尚有一部腺病毒所致的[[脑炎]]，故有时需作腰穿鉴别。

（4）[[循环系统]]症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻症一般不超过每分钟160次，重症多在160～180次，有时达200次以上。[[心电图]]一般表现为[[窦性心动过速]]，重症病例有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压，个别有1～2度[[房室传导阻滞]]，偶而出现肺性P波。重症病例的35.8%于发病第6～14日出现心力衰竭。[[肝脏]]逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较硬，少数也有[[脾肿大]]。

（5）[[消化系统]]症状：半数以上有轻度[[腹泻]]、[[呕吐]]，严重者常有[[腹胀]]。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关，但在一部分病例也可能由于病情重、发高热而影响了[[消化]]功能。

（6）其他症状：可有[[卡他性结膜炎]]、红色[[丘疹]]、[[斑丘疹]]、[[猩红热]]样[[皮疹]]，[[扁桃体]]上[[石灰]]样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。

{{百科小图片|bkm7n.jpg|X线检查}}2.X线检查

X线形态与病情、病期有密切关系。[[肺纹理]]增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3～5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及[[右上肺]]多见。发病后6～11天，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同之处是，本病的病变不局限于某个[[肺叶]]。病变吸收大多数在第8～14天以后。有时若病变继续增多、病情增重，应疑有[[混合感染]]。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有[[积液]]。

3.病程

本症根据[[呼吸]]系和中毒症状分为轻症及重症。热型不一致，多数稽留于39～40℃以上不退，其次为不规则发热，[[弛张热]]较少见。轻症一般在7～11日体温骤降，其他症状也较快消失，唯肺部阴影则需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6病日以后每有明显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第10～15日[[退热]]，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2日后再下降至正常。肺部病变的恢复期更长，需1～4月久，3～4个月后尚不吸收者多有[[肺不张]]，日后可能发展成[[支气管扩张]]。我们曾对3、7型腺病毒肺炎经过1～5年随访，30.1%有[[慢性肺炎]]、肺不张及个别支气管扩张。以后又对3、7、11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访，X线平片45.3%有肺间质增厚、[[纤维化]]和[[慢性支气管炎]]；慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%；支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%。

学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸及神经症状不重。[[麻疹]]并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化。

我们曾观察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的临床表现，与3、7型腺病毒肺炎的症状无明显差异，但重症及死亡者与3型相似，而较7型者明显为少。

1～5月小[[婴儿]]腺病毒肺炎的临床特点：我们曾观察38例（3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983），8例为[[毛细支气管炎]]，30例为肺炎，多为低度或中度发热，热程短，无肺部实变体征，胸片以小片阴影为主，萎靡、嗜睡等神经症状的发生较6月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副[[流感病毒]]肺炎区别，致使本组病例在病原学报告前无1例[[临床诊断]]为腺病毒肺炎。　　
==[[并发症]]==
在腺病毒肺炎病程中，可并发[[金黄色葡萄球菌]]、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、[[绿脓杆菌]]等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：①于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；②痰变为黄色或淘米水色；③身体其他部位有[[化脓]]灶；④出现[[脓胸]]；⑤X线检查出现新的阴影；⑥[[白细胞计数]]增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。

在重症腺病毒肺炎的极期（第6～15病日），少数病例可并发[[弥漫性血管内凝血]]（DIC）尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有[[微循环]][[功能障碍]]，最初多仅限于呼吸道及[[胃肠道]]小量出血；以后可有肺、胃肠及[[皮肤]]广泛出血。本症经初筛试验、筛选试验及确定试验以肯定诊断。初筛试验以粪便潜血试验阳性及[[血小板计数]]减少为重要指标；肯定诊断则以[[血小板减少]]、[[纤维蛋白]]元降低、[[凝血酶原时间]]延长三项中两项异常或[[鱼精蛋白]]副凝试验（三P试验）、[[乙醇胶试验]]及[[优球蛋白]]溶解时间三项中一项异常为准。

长春白求恩医大发现重症病例或并发7型或3型腺病毒[[心肌炎]]者，以起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，随着[[心肌]][[缺氧]]、[[水肿]]的消除，其恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、[[多汗]]、呕吐、[[腹痛]]、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。　　
==辅助检查==
{{百科小图片|bkm7o.jpg|白细胞}}白细胞总数在早期（第1～5日）大都减少或正常，约62%病例在10×109/L（10000/mm3）以下，36%在（10～15）×109/L（10000～15000/mm3），分类无何特殊改变，晚期白细胞数值与早期类似，唯有继发细菌感染时才升高。[[血涂片]]检查，中性粒细胞碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色，一般较正常小儿或细菌性肺炎患儿为低，虽白细胞总数高达15000，但白细胞碱性磷酸酶指数仍明显降低。部分病儿[[血清]][[冷凝集试验]]可为阳性。[[发热期]]间部分病例尿检查有少量[[蛋白]]。表现[[脑膜]]刺激症状的患儿中，[[脑脊液]]检查一般正常。　　
==鉴别诊断==
鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童。腺病毒与[[支原体肺炎]]的临床表现几乎相同，都有高热，呼吸困难及嗜睡等症状均不太明显。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。

5个月以下小婴儿腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻，与呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎无法鉴别，只有靠快速诊断或病原诊断。　　
==预防==
3、4、7型腺病毒口服[[减毒活疫苗]]经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用。流行期间，特别在病房，应尽力[[隔离]]，以预防[[交叉感染]]；在地段工作中多做婴幼儿[[上感]]的[[家庭治疗]]，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患[[感冒]]的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。　　
==预后==
在我国北方腺病毒肺炎的病情严重，1958年初次[[大流行]]时，住院病人[[病死率]]高达25%，经中西医结合治疗后，病死率降至5%～10%。近10年来没有明显流行，有时北方的发病数甚至降至第二位（RSV肺炎为第一位），病情减轻，病死率为5%以下。流行时死亡大多发生在病程第10～15日，影响预后的主要因素是：①年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6～18月儿童，2岁以上者几乎没有死亡；②如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大[[肠杆菌]]等感染时预后也较严重；③一般7型腺病毒与3型、11型所致肺炎比较，重症及死亡者较多。　　
==腺病毒肺炎-中国==
1958年以来我国各地相继证实，腺病毒除引起上呼吸道感染外，还可引致小儿肺炎，多见于6个月至2岁的婴幼儿腺病毒肺炎最为危重，尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多。华北、东北及西北于1958年冬及1963年冬有较大规模的腺病毒肺炎流行，病情极其严重。

腺病毒一般通过呼吸道传染。在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清学研究说明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体，此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后才逐渐增加。这与腺病毒肺炎80%发生在7～24月婴幼儿的临床观察完全符合。值得注意的是当地各年龄组易感人群数量越多，发生腺病毒呼吸道感染的人数就多，而婴幼儿发生腺病毒肺炎的机会也越大。腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，夏、秋季仅偶见，在广州的高流行年则多见于秋季。这类肺炎在北京约占病毒性肺炎的20%～30%。

腺病毒肺炎是由什么原因引起的？

已知腺病毒有41个血清型别，其中很多与人类上、下呼吸道感染密切有关。从我国北方和南方各地住院病儿的病原学观察，均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期（发病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分麻疹并发肺炎的严重病例，也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现，台湾则以1、2、5、6型为主。最近白求恩医大对1976～1988年分离的3、7型腺病毒，进行了基因组型的分析，证明7b多导致重症肺炎。　

腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。可根据其对特殊动物红细胞的凝集能力分为3组，容易引起婴幼儿肺炎的3、7、11、14、21这一组，均能凝集猴红细胞。
==健康问答网关于腺病毒肺炎的相关提问==
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 腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。可根据其对特殊动物红细胞的凝集能力分为3组，容易引起婴幼儿肺炎的3、7、11、14、21这一组，均能凝集猴红细胞。
-==健康问答网关于腺病毒肺炎的相关提问==
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腺病毒肺炎 - 版本历史

2014年4月17日 (四) 04:24 Floyd

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