腹部损伤 - 版本历史

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疾病描述

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在平时，腹部损伤常见于交通事故、空中坠落、工业劳动意外，以及打架斗殴中的刀伤、枪伤等，由于腹腔脏器多，腹部损伤常常是[[多发伤]]的一部分，易引起大出血和严重[[感染]]，发生[[休克]]和[[呼吸衰竭]]，[[死亡率]]较高。

腹部损伤的原因：(1) [[撞击伤]]、压[[砸伤]]、锐器刺伤、[[火器伤]]、[[跌打]]伤、吞食异物伤(金属类)等各种伤害。(2) 高处坠落拍击伤。(3) 剧烈爆炸引起的气浪或水浪的[[冲击伤]]。(4) [[化学]]性损伤如[[腐蚀性]]的强酸、强碱或毒物等的损伤。

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; [[临床表现]]：

1、[[腹痛]] 所以怀疑腹部损伤首先要检查[[腹部]]，有没有[[压痛]]、[[反跳痛]]。

2、休克早期是由于疼痛和失血，[[晚期]]是[[感染中毒性休克]]。

3、感染病人发高烧、[[寒战]]、血中[[白细胞]]升高。

4、不同脏器损伤的表现救护措施：（1）在多处[[创伤]]的情况下，优先处理危及生命的颅脑[[外伤]]、[[胸腔]]损伤、心跳骤停和[[呼吸困难]]。(3) 开放性腹部损伤要用干净的[[纱布]]、被单、毛巾等覆盖包裹。肠管从[[伤口]]膨出，不可将其送入腹腔内，而应用一个干净的搪瓷碗覆盖后再[[包扎]]。　　
==疾病分类==
[[普通外科]]

腹部损伤：

1开放性损伤：穿透伤：[[腹膜]]破损。[[非穿透伤]]：无腹膜破损。

2闭合性损伤

3 医源性损伤：各种[[穿刺]]、内镜、[[灌肠]]、刮宫和腹部手术所致。　　
==疾病描述==
腹部损伤的[[发病率]]，在平时约占各种损伤的0．4％一2．0％；战争年代的发病率更高，达50％左右。随着交通运输的飞速发展，救护组织的不断完善和救护技术的不断提高，腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10％左右)，但仍末降到令人满意的水平。主要原因是，多数腹部损伤同时有严重的[[内脏]]损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大[[血管]]损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的[[腹腔感染]]而威胁生命。因此，早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为[[穿透伤]](多伴内脏损伤)，无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤)；其中[[投射物]]有入口、出口者为[[贯通伤]]，有人口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为[[锐器伤]]和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。此外，临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤，称医源性损伤。从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为，开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤)，即使伴有内脏损伤，也比较容易发现；然而．闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。　　
==[[症状]][[体征]]==
由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有[[合并伤]]等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征；而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态。一般来说，单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁[[肿胀]]和压痛，有时可见皮下[[瘀斑]]。其程度和范围不是逐渐加重或扩大，反而随时间的推移却逐渐减轻和缩小。单纯腹壁损伤通常不会出现悉心、[[呕吐]]或休克等表现。合并腹部内脏损伤时，如果仅为[[挫伤]]，伤情也不重，可无明显的临床表现；如为破裂或[[穿孔]]，临床表现往往非常明显。总的来说，其临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)[[出血]]。病人[[面色苍白]]，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时[[血压]]不稳甚至休克；腹痛呈持续性，一般不很剧烈，[[腹肌]]紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的[[腹壁挫伤]]时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显；[[肝破裂]]伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生[[胆汁性腹膜炎]]而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。[[胰腺损伤]]时，如伴有[[胰管]]断裂，[[胰液]]溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的[[腹膜炎]]症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部[[放射痛]]，提示可能有[[肝损伤]]；左肩部放射痛则提示有[[脾损伤]]。此症状在头低位数分钟后尤为明显。肝、[[脾破裂]]出血量较多者可有明显[[腹胀]]和移动性浊音。肝、脾[[包膜]]下破裂或系膜、网膜[[内出血]]则有时可表现为腹部包块，泌尿系脏器损伤时可出现[[血尿]]。空腔脏器，如[[胃肠道]]、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段[[空肠]]损伤时，漏出的消化液(含胃液、胰液及[[胆汁]])对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。[[下消化道]]破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。无论是[[上消化道]]还是下消化道脏器破裂或穿孔，最后都会引起[[细菌性腹膜炎]]，但下消化道脏器破裂或穿孔造成的[[细菌]]污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。随着腹膜炎的发展，逐渐因[[肠麻痹]]面出现腹胀，严重时可发生[[感染性休克]]。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。此外，胃、十二指后损伤可有[[呕血]]，[[直肠损伤]]常出现鲜红色血便。腹膜后[[十二指肠破裂]]的病人有时可出现[[睾丸疼痛]]、[[阴囊血肿]]和[[阴茎异常勃起]]等症状和体征。如果实质牲脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出直和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂，例如，合并严重[[颅脑损伤]]者，会出现[[意识障碍]]；[[胸部损伤]]、[[脊柱]]或[[骨盆骨折]]的症状往往很明显，因此可能会掩盖腹部损伤的表现，应予以注童。　　
==疾病病因==
战争时主要为[[弹片伤]]、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚蹋等钝性暴力所致。无论开放或闭合性损伤，都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、[[结肠]]等。胰、[[十二指肠]]、膈、[[直肠]]等由于解剖位置较深．故损伤发病率较低。　　
==[[病理]]生理==
腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。此外，内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响。例如：肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此；[[上腹]]受碰撞或挤压时，[[胃窦]]、十二指肠第三部或[[胰腺]]可被挤压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分上段空肠、末段[[回肠]]、粘连的肠臂等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的[[膀胱]]等)比排空者更易破裂。　　
==诊断检查==
病史和[[体格检查]]结果是诊断[[外科疾病]]的主要依据，腹部损伤也不例外。但有时因伤情重、时间紧，不允许对病人进行详细地询问病史和体格检查，为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时应该一边询问病史、一边进行体格检查，同时采取一些必要的救治措施，如维护[[呼吸道]]通畅、暂时控制出血、[[输血]][[补液]]及抗休克等。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。很明显，有上述几种情况者，其病情远比无内脏损伤者严重，面且一般都需尽早手术治疗；否则，就有可能因延误手术时机而导致严重后果。

1．有无内脏损伤根据临床表现，多数受伤者即可确定有无内脏受损。少数伤者可能由于某种原因而使诊断困难。例如，有些伤者内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊，这时其腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来，因而容易漏诊；还有，单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤。因此，应予以注意。需要强调的是：有些伤者可能同时有腹部以外脏器的损伤，如颅脑损饬、胸部损伤、[[骨盆损伤]]或[[四肢骨]]折等，由于合并损伤的伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现，以至于伤者、陪伴者、甚至医务人员的注意力均被引至合并损伤的表现上，而忽略了腹部情况，结果造成漏诊。为了明确有无内脏损伤，必须做到：

(1)详细询问受伤情况：包括受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的[[急救]]措施等。如果伤员神智不清，有必要向现场目击者及护送人员询问受伤经过。

(2)注意生命体征变化：包括[[体温]]、[[呼吸]]、脉率和血压的测定，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。

(3)全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、[[肌紧张]]和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界缩小或消失，有无腹部移动性浊音，肠[[蠕动]]是否减弱或消失，[[直肠指检]]是否有阳性发现等。根据上述病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：

①腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有[[恶心]]、呕吐等[[消化道]]症状者；

②早期出现明显的[[失血性休克]]表现者；

③有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；

④腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；

⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；

⑥腹部出现移动性浊音者；

⑦有[[便血]]、呕血或尿直者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

2．什么性质的脏器受到损伤明确有腹内脏器损伤后，再进一步了解是什么性质的脏器受到损伤。总体上来说，实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。确定了是哪一类脏器受损后，再具体考虑到是哪个脏器破裂。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，可因局部[[积血]]凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可很快因粘膜[[外翻]]或肠内容物残渣堵塞，暂时闭合而不发展为[[弥漫性腹膜炎]]。如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。如下几点对于明确是哪一类脏器破裂有一定参考价值：

①有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者多为[[胃肠道损伤]]；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段[[小肠损伤]]还是下段[[小肠]]或[[结肠损伤]]。

②有[[排尿困难]]、血尿、外阴或[[会阴]]部[[牵涉痛]]者，提示系泌尿系脏器损伤。

③有[[膈面]]腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。

④有左或右季肋部[[肋骨骨折]]者，应注意有无肝、脾破裂的存在。

3．是否有多发损伤因交通事故、工伤意外、打架斗殴和弹片致伤者，多发性损伤的发病率高达50％左右。多发损伤的形式可能是多种多样的，一般可归纳为如下三种：

①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。

②腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤，即肝多发性损伤。

③腹内有一个以上脏器受到损伤，如肝损伤同时有胃或[[十二指肠损伤]]，这种情况又称为合并伤，即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。不论是哪一种情况．在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果，提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如：对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，经一般处理后未能及时纠正休克，即应考虑到[[腹腔内出血]]的可能；而且在没有[[脑干受压]]或[[呼吸抑制]]的情况下，应该优先处理内出血。另外需要强调的是，在开放性腹部损伤诊断中，要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤。因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤。

此外，在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点：

①伤口(人口或出口)可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等；

②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；

③伤口与[[伤道]]不一定呈直线关系。因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速的投射物可因遇到阻力大的组织而转向；

④有些腹壁[[切线伤]]虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。

4．诊断遇有困难怎么办，通过询问病史和体格检查，不能够满意地回答上述三个问题(即明确诊断)时，如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。应该强调的是，如果腹内脏器损伤诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不要为了进行某种检查去搬动病人，以免加重病情，延误治疗。

①[[实验室检查]]：腹内有实质性脏器破裂而出血时，[[红细胞]]、[[血红蛋白]]、[[血细胞比容]]等数值明显下降，[[白细胞计数]]可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿[[淀粉酶]]值多有升高。[[尿常规检查]]发现血尿、提示有[[泌尿器官]]的损伤。

②B型[[超声]]检查：{{百科小图片|bk8b4.jpg|}}{{百科小图片|bk8b5.jpg|脾被摸下破裂}}{{百科小图片|bk8b6.jpg|脾真性破裂}}B超（左起图1脾中央破裂图2脾被摸下破裂图3脾真性破裂右图胃肠破裂穿孔）检查具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点，因此其在腹部损伤的诊断中倍受重视．应用越来越广泛。对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，B超检查的确诊率达90％左右。可发现直径1— 2cm的实质

内[[血肿]]，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。超声检查对腹腔[[积液]]的[[发现率]]很高。并可根据B超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的[[反射]]强烈，其在声像图上表现为亮区。因此，B超检查也可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。{{百科小图片|bk8b7.jpg|[[急性胃穿孔]]。左叶肝前方见气体[[强回声]]}}③x线检查：有选择的x线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。常用的有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片。立位腹部平片虽然更有意义，但不适用于重伤员。根据需要拍[[骨盆]]正、侧位片。

{{百科小图片|bk8b8.jpg|}}• X线检查：常用胸片及平卧位腹平片

– 胃或肠管破裂à腹腔游离积气（如膈下）

– 腹膜后十二指肠或结直[[肠穿孔]]à腹膜后积气

– 肝破裂à右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折

– 脾破裂à胃右移、[[横结肠]]下移、[[胃大弯]]有锯齿形压迹

大多数胃、十二指[[肠破裂]]和少数结肠、[[小肠破裂]]者，腹部平片显示膈下新月形阴影，提示有游离气体；侧卧位时的“[[穹窿]]征”和“[[镰状韧带]]征”，或仰卧位时的“双肠壁征”(在肠腔内外气体衬托下，肠管的内、外壁清晰可见)，也是腹腔内积气的表现。为了提高阳性率，最好维持所需体位十分钟然后拍片。一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。[[腹膜后血肿]]时．[[腰大肌]]影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹(脾胃[[韧带]]内血肿)。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左侧[[膈疝]]时多能见到[[胃泡]] 或肠管突人胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可作人工气腹以资鉴别。X线柱查可发现金属异物的部位，若与投射物的入口联系起来，可能有助于推测其在体内的轨迹以及可能伤及哪些脏器。选择性[[血管造影]]对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见[[动脉]]相的[[造影剂]]外漏、实质相的血管缺如及[[静脉]]相的早期充盈。但血管造影要求的设备条件和技术条件较高，且属侵入性检查，有痛苦、费时和昂贵等缺点．绝大多数伤者不适合应用。

④CT检查：{{百科小图片|bk8b9.jpg|ct片}}CT对软组织和实质性器官的[[分辨力]]较高．CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60％[[泛影葡胺]]1—2mg／kg，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。更重要的是，对于胰腺损伤及[[腹膜后间隙]]，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和[[腹主动脉]]及[[下腔静脉]]的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。 CT也属无创伤性检查，也可作动态观察；但其价格较高，对空腔脏器及[[横膈]]损伤的诊断率较低，是其缺点。在B超检查不能明确诊断时才进行CT检查。

⑤[[放射性核素扫描]]：现在已很少应用，有必要了解受损器官的功能状况时，肝、脾及肾[[核素]]扫描有其特别的价值。与选择性[[动脉造影]]相比，ECT对[[胃肠道出血]]的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于lml者也可测出。间断性出血时，可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。

⑥诊断性[[腹腔穿刺术]]和[[腹腔灌洗]]术：{{百科小图片|bk8ba.jpg|腹腔穿刺术}}目的：有助于判断腹腔[[内脏器官]]有无损伤和哪一类器官损伤。

观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行[[显微镜]]和[[涂片]]检查。

禁忌：严重腹内胀气、大月份[[妊娠]]、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者

是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90％左右。腹腔穿刺术的操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在[[局部麻醉]]下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套针。穿刺点的选择：脐与[[耻骨联合]]连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处，或左下腹脐与[[髂前上棘]]连线中、外1/3 交点，或脐水平线与[[腋前线]]、[[腋中线]]的延长线相交处缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，推选针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔探处，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度或改变体位再抽吸。抽到液体后，应观察其性状([[血液]]、胃肠内容物、混浊 [[腹水]]、胆汁或尿液)。借此，可帮助判断是什么性质的，脏器受损。肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质时，应对样本进行[[实验室检验]]。胰腺或胃十二指[[肠损伤]]时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱[[纤维]]作用面使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系[[穿刺针]]误刺血管或血肿所致。穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能性。这种情况可能是因为穿刺针管被[[大网膜]]堵塞或腹内液体并未流至穿刺区的缘故。近年来，采用在B超指导下进行[[腹腔穿刺]]，已使穿刺阳性率得到提高。对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

诊断性腹腔灌洗术的方法是：{{百科小图片|bk8bb.jpg|腹腔灌洗术}}在[[腹中线]]上取穿刺点，方法与诊断性腹腔穿刺相同。塑料管尾端连接一盛有500—1 000ml[[无菌]][[生理盐水]]的辅液瓶。倒挂[[输液瓶]]，使生理盐水缓缓流人腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者，为阳性检查结果：

1）肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；

2）显微镜下，[[红细胞计数]]超过100xl109/L或白细胞计数超过0．5x109／L；

3）淀粉酶超过100somagyi单位；

4）涂片发现细菌者。此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。但由于其操作不够简单，临床上应用较少。

⑦[[腹腔镜]]：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定。但仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定；能耐受[[全身麻醉]]及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下，必要时可考虑行[[腹腔镜检查]]，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。一般来说，[[腹腔积血]]50ml左右时，即可经腹腔镜检查发现。如发现腹腔内积血较多，不必为寻找出血部位而延长检查时间，以免加重伤情。应立即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口。在排除多发性损伤之前，不要贸然经腹腔镜修补。腹膜后血肿的表现为后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。　　
==治疗方案==
处理 1．非手术治疗

适应证：①通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。观察期间要反复检查伤情的变化，井根据这些变化，不断综合分析，以便尽早作出结论性诊断，及时抓住手术治疗的时机。

②诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。

观察内容包括：①每15~30分钟测定一次呼吸、脉率和血压；

②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；

③每30~60分钟检查一次[[血常规]]，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；

④每30— 60分钟作一次B超扫查；

⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌冼术，或进行CT、血管造影等检查。

观察期间需要特别注意的是：

①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；

②不注射[[止痛剂]](诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。

治疗措施包括：

①输血补液，防治休克；

②应用[[广谱]][[抗生素]]，预防或治疗可能存在的腹内感染；

③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行[[胃肠减压]]；

④[[营养支持]]。

2．手术治疗已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。

①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；

③全身情况有恶化趋势，出现[[口渴]]、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；

④膈下有游离气体表现者；

⑤红细胞计数进行性下降者；

⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极教治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；

⑦腹腔穿刺吸出气体、不[[凝血]]液、胆汁或胃肠内容物者；

⑧胃肠出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，[[剖腹探查术]]所付出的代价是值得的。一旦决定手术，就应尽快完成手术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻[[胃管]]及尿管。如有休克，应快速输入[[平衡液]]补充[[血容量]]。在循环血容量严重不足的危重病例，可在15分钟内输入液体1 000—2000ml。监测[[中心静脉压]]，对输液量和速度有重要的指导价值。合理补充有效血容量，会使大多数病人情况好转，此时进行手术，可增加手术安全性。 [[麻醉]]选择，由于腹部[[创伤病]]人往往处于休克状态，因此一般不选择[[椎管内麻醉]]。应选择[[气管内麻醉]]，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，对于合并[[胸部]]穿透伤者，更为理想。穿进性损伤若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用[[消毒]]碗覆盖保护。麻醉后，将其回纳。切勿在非麻醉状态下强行回纳，这样不仅达不到回纳的目的，反可加重腹腔污染。根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹。如不能确定受伤的器官时，应选用右侧[[经腹直肌切口]]。其优点是进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方附加切口甚至进入胸腔，[[缝合]]容易。腹部有[[开放伤]]时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。切开腹膜时，首先应注意有无气体溢出，有则提示有胃肠道破裂。然后根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类赃器的损伤。有出血者，尽快根据[[血块]]集中处寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血。如有空腔脏器穿破迹象．则可借助于大网膜移行方位和[[纤维蛋白]]素较集中的部位找到穿破所在，暂时夹住破口以阻止其内容物继续污染腹腔。在以上初步处理后或未找到明确损伤时，应吸去腹内积液，开始有步骤的全面探查。探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、[[大肠]]以及它们的系膜。然后探查[[盆腔]]器官。再后则切开[[胃结肠韧带]]显露[[网膜囊]]，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行[[止血]]或夹住破口。待探查结束，对探查所得伤情作一全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重(如下消化道)的损伤，后处理污染轻的损伤。腹腔内损伤处理完后，彻底清除腹内残留的异物(如遗留的纱布等)、组织碎块、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔．污染严重的部位应反复冲洗，然后将冲洗液吸净。是否用抗生素溶液冲洗，目前意见尚未统一。根据需要放置[[引流]]管或双腔引流管。腹壁切口污染不重，可予分层缝合；污染较重者，皮下应留置引流物。　　
==疾病预防==
避免致伤因素。　　
==保健贴士==
1、保持伤员安静，避免不必要搬动。

2、禁食、禁水。

[[分类:疾病]][[分类:病理学]]

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 <b>3</b> 医源性损伤：各种[[穿刺]]、内镜、[[灌肠]]、刮宫和腹部手术所致。
 ==疾病描述==
-腹部损伤的[[发病率]]，在平时约占各种损伤的0．4％一2．0％；战争年代的发病率更高，达50％左右。随着交通运输的飞速发展，救护组织的不断完善和救护技术的不断提高，腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10％左右)，但仍末降到令人满意的水平。主要原因是，多数腹部损伤同时有严重的[[内脏]]损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大[[血管]]损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的[[腹腔感染]]而威胁生命。因此，早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为[[穿透伤]](多伴内脏损伤)，无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤)；其中[[投射物]]有入口、出口者为[[贯通伤]]，有人口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为[[锐器伤]]和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。此外，临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤，称医源性损伤。从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为，开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤)，即使伴有内脏损伤，也比较容易发现；然而．闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。
+腹部损伤的[[发病率]]，在平时约占各种损伤的0．4％一2．0％；战争年代的发病率更高，达50％左右。随着交通运输的飞速发展，救护组织的不断完善和救护技术的不断提高，腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10％左右)，但仍末降到令人满意的水平。主要原因是，多数腹部损伤同时有严重的[[内脏]]损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大[[血管]]损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的[[腹腔感染]]而威胁生命。因此，早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为[[穿透伤]](多伴内脏损伤)，无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤)；其中[[投射物]]有入口、出口者为[[贯通伤]]，有入口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为[[锐器伤]]和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。此外，临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤，称医源性损伤。从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为，开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤)，即使伴有内脏损伤，也比较容易发现；然而．闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。
 ==[[症状]][[体征]]==
 由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有[[合并伤]]等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征；而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态。一般来说，单纯腹壁损伤的症状和体 征较轻，可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁[[肿胀]]和压痛，有时可见皮下[[瘀斑]]。其程度和范围不是逐渐加重或扩大，反而随时间的推移却逐渐减轻和缩小。单纯腹壁损伤通常不会出现悉心、[[呕吐]]或休克等表现。合并腹部内脏损伤时，如果仅为[[挫伤]]，伤情也不重，可无明显的临床表现；如为破裂或[[穿孔]]，临床表现往往非常明显。总的来说，其临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)[[出血]]。病人[[面色苍白]]，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时[[血压]]不稳甚至休克；腹痛呈持续性，一般不很剧烈，[[腹肌]]紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的[[腹壁挫伤]]时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显；[[肝破裂]]伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生[[胆汁性腹膜炎]]而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。[[胰腺损伤]]时，如伴有[[胰管]]断裂，[[胰液]]溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的[[腹膜炎]]症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部[[放射痛]]，提示可能有[[肝损伤]]；左肩部放射痛则提示有[[脾损伤]]。此症状在头低位数分钟后尤为明显。肝、[[脾破裂]]出血量较多者可有明显[[腹胀]]和移动性浊音。肝、脾[[包膜]]下破裂或系膜、网膜[[内出血]]则有时可表现为腹部包块，泌尿系脏器损伤时可出现[[血尿]]。 空腔脏器，如[[胃肠道]]、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段[[空肠]]损伤时，漏出的消化液(含胃液、胰液及[[胆汁]])对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。[[下消化道]]破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。无论是[[上消化道]]还是下消化道脏器破裂或穿孔，最后都会引起[[细菌性腹膜炎]]，但下消化道脏器破裂或穿孔造成的[[细菌]]污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。随着腹膜炎的发展，逐渐因[[肠麻痹]]面出现腹胀，严重时可发生[[感染性休克]]。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。此外，胃、十二指后损伤可有[[呕血]]，[[直肠损伤]]常出现鲜红色血便。腹膜后[[十二指肠破裂]]的病人有时可出现[[睾丸疼痛]]、[[阴囊血肿]]和[[阴茎异常勃起]]等症状和体征。 如果实质牲脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出直和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂，例如，合并严重[[颅脑损伤]]者，会出现[[意识障碍]]；[[胸部损伤]]、[[脊柱]]或[[骨盆骨折]]的症状往往很明显，因此可能会掩盖腹部损伤的表现，应予以注童。