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2014-01-26T08:36:35Z

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腹膜外剖宫产术（extraperitoneal cesarean section）

随着腹膜外剖宫产术在产科的应用，其术式日异多样化，手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内[[感染]]或有潜在感染的产妇。由于术式较[[腹膜]]内子宫下段剖宫产术困难、复杂，手术开始至[[胎儿]]娩出所需的时间较长，尤其[[膀胱]]返折腹膜分离的不充分，使[[子宫]]切开不够大，高浮或深嵌的胎头，容易发生捞取胎头困难，子宫切口撕裂[[出血]]，损伤膀胱、[[输尿管]]等并发症。国外已不甚提倡这种手术，但腹腔外操作，术后反应小、肠[[蠕动]]恢复较快、[[腹痛]]较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上[[横切口]]，更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累，以及术式的不断改进，使手术的副损伤小，安全。然而严格掌握[[适应症]]、[[禁忌症]]，熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。　　
==适应症==
1.[[胎膜早破]]，有宫内感染可能。

2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，[[子宫口]]开大2～3cm最合适。　　
==禁忌症==
1.绝对禁忌症

⑴需探查腹腔的[[腹部]]手术，如妊娠合并[[子宫肌瘤]]、[[畸形]]子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。

⑵[[前置胎盘]]、[[胎盘]]附着在子宫下段前壁时。

⑶[[胎儿宫内窘迫]]或需迅速娩出胎儿时。

2.相对禁忌症

⑴巨大儿。

⑵胎头嵌入过深。　　
==[[术前准备]]==
1.膀胱不需特殊准备。

2.连续[[硬膜外麻醉]]。　　
==手术操作==
腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。（，，）目前多采用顶侧联合式，该方式手术野暴露较好，利于操作减少损伤。

（一）Latzko侧入式（latzko cesarean section）

1.特点　不切开膀胱前[[筋膜]]。

2.手术步骤

⑴切开腹壁：同腹膜内子宫下段剖宫产术。

⑵分离腹壁后间隙（）：术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右，在左侧处较易暴露膀胱，因素手术取左侧入。

⑶暴露三角区，分离脂肪堆：术者用右手指沿腹壁切口左侧缘，分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，[[腹横筋膜]]较薄弱，可与下方的[[脂肪组织]]一并推开，若腹横筋膜增厚，则剪开之（），分离的深度以不超过[[腹壁下动脉]]为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘，以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜，右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧，暴露出腹膜返折（，7）。返折的特点是色浅、光滑、发亮，若左手放松压迫，有时可见一到[[腹水]]充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底，其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆，应从近膀胱顶部较高的位置开始，逐步分清通向膀胱较低处的术野，防止损伤输尿管及髂内血管。

⑷暴露子宫下段，切开子宫前筋膜：三角区界限辨清后，将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起，将其横行剪开（）直达子宫右侧缘，然后从[[子宫颈]]前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜，辨别膀胱顶部的界限，将筋膜剪开，直至充分暴露子宫下段为止（，0，1）。

⑸横行切开子宫，娩出胎儿，同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜，子宫下段的暴露常常不满意，借助产钳牵出胎头的机会较多。因此，在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出极度困难时，可在直视下，从子宫壁正中剪开腹膜囊，改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。

⑹[[缝合]]子宫切口，确认无输尿管、[[膀胱损伤]]后，闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同，但必需确保切口完全封闭，腹位膀胱，筋膜不需缝合，逐层缝合腹壁。

（二）Waters顶入式（waters cesarean section）

1.特点　由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫，取出胎儿的腹膜外剖宫产术。此术式游离[[膀胱面]]积较大，分离较难，易损伤膀胱，但子宫下段术野暴露充分，取胎容易。

2.手术步骤

⑴切开腹壁：操作与侧入式相同，但为了充分暴露膀胱及子宫下段，对双侧腹壁后间隙及[[耻骨后间隙]]，都需加以分离，但不可过深。

⑵切开膀胱前筋膜：为游离膀胱顶及其后壁扫除“障碍”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”状或弧形等。多数作者采取与膀胱[[顶缘]]相符的弧形切口，乃因切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界限，于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜，继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次，边分离助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜，完成双侧等长的弧形切口。

⑶游离膀胱：以钝、锐性相结合的方法分离膀胱顶。钳起膀胱前筋膜切口的上切缘，并拉紧之，术者用手指裹[[纱布]]，向下轻压膀胱顶部附近的膀胱壁，若膀胱与筋膜连接紧密，用剪开轻轻剪开分离。直达膀胱后腹膜[[返折处]]（4，5）。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宫下段。

⑷切开子宫前筋膜：上、下分别牵拉腹膜返折和膀胱，暴露子宫前筋膜，在腹膜返折下方约2cm左右，并用2把[[止血钳]]起子宫前筋膜，从二钳中间横行切开，左右延长筋膜切口达10cm长。伸手指于筋膜口内，向下钝性分离，膀胱便垂直落入耻骨后间隙，则子宫下段暴露清楚（6，7）。

⑸切开子宫，取出胎儿，缝合子宫切口均与经腹腔[[子宫下段剖宫产术]]相同。

⑹妥善[[止血]]：用小圆针、细丝线[[间断缝合]]膀胱筋膜3～4针，将膀胱复位，注意缝线勿穿透膀胱壁。

⑺缝合腹壁各层同腹膜内剖宫产术。

（三）液压式

步骤同顶入式，所不同的是用0.5%的[[普鲁卡因]]层层注入膀胱腹膜返折之组织间隙内，使膀胱与腹膜间[[疏松结缔组织]][[膨胀]]，间隙增宽，用剪刀做锐性分离，要避免损伤血管，减少出血。将膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宫下段。

（四）膀胱顶侧联合式

吸纳了顶入侧入的优点，使手术步骤简化安全，许多产科单位多采用此种术式。

1.特点　膀胱顶侧联合式腹膜外剖宫产术，从偏左侧弧形切开膀胱筋膜，由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱，将膀胱由左上推向右下方，暴露子宫下段。

2.手术步骤

⑴切开腹壁：操作与侧入式相同。

⑵分离膀胱前筋膜：约在膀胱顶缘下2cm左右的中点，用弯血管钳提起膀胱前筋膜，用剪刀经分离处分别向左右剪开直至每侧膀胱侧缘。重复此种方法分离膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱[[肌纤维]]组织及膀胱肌壁内的血管为止（0）。

⑶游离膀胱宫颈间隙：先游离膀胱顶部，牵引筋膜上切缘的血管钳，使[[筋膜伸展]]开，术者左手垫纱布压迫固定腹膜，右手示指裹纱布，沿膀胱轻轻向下推膀胱，在脐旁[[韧带]]间往返推离2～3次后，膀胱被下推约3～4cm。

⑷分离膀胱子宫返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，继续将膀胱筋膜从膀胱顶部游离。用弯血管钳紧贴膀胱左侧缘提起脂肪与结缔组织，剪开之。将此处结缔组织和脂肪轻轻向左侧推开后，即可暴露宫颈左前壁的小部分，此处的外缘为拉开的结缔组织，上缘为后腹膜返折，下缘为膀胱左侧壁（2～4）。

⑸暴露子宫下段：返折腹膜自膀胱顶大部分或完全分离后，用钝性分离法将膀胱自子宫下段完全游离，暴露子宫下段。

⑹切开子宫，取出胎儿。缝合子宫切口均与经腹膜内子宫下段剖宫产术相同。

⑺清洗[[腹膜外间隙]]，检查无出血后，用1号丝线间断缝合膀胱前筋膜3～4针，将膀胱复位。

⑻分层缝合腹壁组织。　　
==注意事项==
1.膀胱前筋膜的分离一定要逐层分离清除，每次分离都要向两侧拉开达膀胱侧方，直至清楚地暴露膀胱[[肌层]]。若分离过深损伤膀胱肌层时，应立即用0号[[肠线]]缝合；如破口深达膀胱腔时，应采用“00”号肠线分两层缝合，内层可穿透膀胱粘膜。

2.分离膀胱与返折腹膜前，必须先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离。因为宫颈前筋膜的游离，使返折腹膜与膀胱的游离较为容易，可减少返折腹膜和膀胱的损伤。同时缩短了手术时间。

3.分离膀胱侧方结缔组织，必须分层和紧靠膀胱侧壁并向侧方拉开的技巧，将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚。以减少该处结缔组织及脂肪堆的[[挫伤]]和[[液化]]，避免渗血、感染。

4.危及胎儿安危时，随时可切开膀胱[[上腹]]膜，改做经腹腔子宫下段剖宫产。

5.再次剖宫产的立妇如做腹膜外剖宫产，需由有经验的术者操作。
[[分类:手术]]

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