112.247.109.102：以“椎管狭窄症(vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减...”为内容创建页面

2014-01-26T10:21:33Z

以“椎管狭窄症(vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减...”为内容创建页面

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[[椎管狭窄症]](vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因组成[[椎管]]的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的[[神经组织]]受压或刺激而产生[[功能障碍]]及一系列[[症状]]。
==腰椎椎管狭窄症的病因==
(一)发病原因

1.先天性[[椎管狭窄]] 系先天发育过程中，[[腰椎]]弓根短而致[[椎管]]矢径短小。此种情况临床甚为少见。

2.退变性椎管狭窄临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，[[退行]][[变性]]包括：①腰椎间盘首先退变;②随之而来的是椎体唇样[[增生]];③后方小[[关节]]也增生、肥大、内聚、突入椎管，[[上关节突]]肥大增生时，在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上[[关节突]]背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处为[[神经根]]所通过，从而可被压迫;④椎板增厚;⑤[[黄韧带]]增厚，甚至[[骨化]]，这些均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性[[腰椎管狭窄]](图1)。

腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，如同[[颈椎]]管、[[胸椎]]管一样，矢状径存在差异，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间较大，不产生[[椎管狭窄症]]状，而在椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎管狭窄症状，而相对狭窄的椎管，并不就是先天性椎管狭窄，是个体间的差异。

3.其他原因所致的椎管狭窄

(1)腰椎滑脱，该平面椎管矢状径减小。

(2)中央型腰间盘突出，占据腰椎管的空间，可产生椎管狭窄症状。此两种情况均有明确诊断，临床上并不称其为腰椎管狭窄。

(3)[[继发性]]，例如全椎板切除之后，形成的[[瘢痕]]，再使椎管狭窄，或椎板融合之后，椎板相对增厚，致局部椎管狭窄。此种情况均很少见。

(4)腰椎[[爆裂骨折]]，椎体向椎管内移位，[[急性期]]休息，无症状，起床活动后或活动增加后，可出现椎管狭窄症状。

(二)发病机制

在临床上主要表现为以下三大临床特点，现将其[[病理生理学]]基础一并阐述于后。

1.[[间歇性跛行]]

(1)[[临床表现]]：即当患者步行数百米(严重病例仅数十步)后，出现一侧或双侧[[腰酸]]、[[腿痛]]及[[下肢]]麻木、[[无力]]，以至跛行。但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行，因有间歇期，故名间歇性跛行。

(2)病理生理学基础：上述临床[[症状]]的出现，主要是由于下肢[[肌肉]]的舒缩使椎管内相应脊节的神经根部[[血管丛]][[生理]]性[[充血]]，继而[[静脉]][[淤血]]，使此处[[微循环]]受阻而出现[[缺血]]性[[神经根炎]]。当稍许蹲下或坐、卧后，由于消除了肌肉活动的刺激来源，淤血的血管丛恢复常态，从而也使椎管恢复了正常的宽度，因此症状也随之减轻或消失。

2.[[主诉]]与客观检查的矛盾

(1)临床表现：在本病的各期，均有许多主诉，尤其是当患者长距离步行或处于各种增加椎管内压的[[被迫体位]]时，主诉更多，甚至可有典型的[[坐骨神经]][[放射性疼痛]]表现，但在就诊检查时多无阳性所见，直腿抬高试验常为阴性。

(2)病理生理学基础：此主要是由于临诊前的短暂休息及恢复前屈体位而使椎管内容积增加，内压也随之恢复到原来的状态。同时根管内[[静脉丛]]淤血的迅速恢复亦有助于消除症状。这种主诉与体检的不统一性，易误为“夸大主诉”或“[[诈病]]”。但在本病后期，由于各种附加因素，如合并[[椎间盘脱出]]、[[骨质增生]]和椎管内粘连等，可构成椎管内的持续性占位病变而有[[阳性体征]]出现;但有动力性加剧这一特征。

3.[[腰部]]后伸受限及[[疼痛]]

(1)临床表现：指腰椎向后仰伸时患者诉说局部疼痛，并可放射至双侧或单侧下肢;但只要改变体位，如使身体前屈或蹲下，以及开步行走或骑车上路，症状则立即消失。此种现象亦可称为“姿势性跛行”。

(2)病理生理学基础：此组症状的发生主要是由于管腔内有效间隙减小或消失之故。因为，当腰椎由中立位改变到后伸位时，除使椎管后方的小[[关节囊]]及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度亦缩短2.2mm，[[椎间孔]]亦相应变狭，[[椎间盘]]突向椎管，神经根横断面亦随之增粗，以致管腔内压急骤增高。因此，患者后伸必然受限，并由此而出现各种症状。但将腰部恢复至伸直位或略向前屈时，则由于椎管又恢复到原来的宽度，症状也立即消除或缓解。因此，这类患者虽不能挺胸站立，却可以弯腰步行，能骑车(即体位型者)。但如同时合并[[腰椎间盘脱出]]症时，则腰部不能继续前屈甚至微屈时也出现[[腰痛]]与[[坐骨神经痛]]症状。

此种病理生理学特点除引起上述三大临床表现外，在临床上亦可出现其他表现，主要有：

①[[腰部症状]]：表现为腰痛、无力、易[[疲劳]]等一般性腰部症状，此主要是由于椎管内窦椎[[神经]]受刺激之故;但屈颈试验呈阴性，此不同于[[腰椎间盘突出症]]。

②下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症时相似，特点是以步行时为甚，休息后即缓解或消失，因此直腿抬高试验多为阴性。此组症状亦因椎管

和(或)根管狭窄之故。

③[[反射异常]]：[[跟腱]][[反射]]易受影响而出现减弱，此主要是由于腰椎部位愈低则椎管愈狭窄之故，因此腰5[[骶]]1段易被波及而影响跟腱反射;而膝腱反射大多正常。
==腰椎椎管狭窄症的症状==
1.一般概况发育性[[腰椎椎管狭窄症]]虽多属胎源性，但真正发病年龄大多在中年以后。而主要因退变所致者年龄要大于前者10～15岁左右，因此，多见于老年。本病男性多于女性，可能与男性劳动强度和[[腰部]]负荷较大有关。其发病隐渐，常在不知不觉中逐渐出现[[症状]]。

2.主要症状如前所述，本病主要症状为腰[[骶]]部[[疼痛]]及[[间歇性跛行]]。腰骶部疼痛常涉及两侧，站立、行走时加重，卧床、坐位时减轻。[[主诉]][[腿痛]]者比[[椎间盘突出症]]者明显为少。症状产生原因除[[椎管狭窄]]外，大多因合并[[椎间盘]]膨出或侧隐窝狭窄而致。

约70%～80%的患者有[[马尾]]神经性间歇性跛行，其特点是安静时无症状，短距离行走即出现腿痛、[[无力]]及麻木，站立或蹲坐少许时间症状又消失。病变严重者，挺胸、伸腰、站立时亦可出现症状。马尾神经性间歇性跛行与闭塞性[[脉管炎]]的[[血管]]性间歇性跛行的不同处是后者[[下肢发凉]]，[[足背动脉搏动消失]]，而感觉、[[反射]]障碍较轻，且冷水诱发试验阳性(无必要者不需测试)。椎间盘突出症的根性痛及间歇性跛行平时即有腿痛，且大多为单侧性。

尽管患者主诉较多，但在早期安静时体检常无发现，[[腰椎]]后伸诱发疼痛较前屈多，直腿抬高试验在单纯性椎管狭窄者可为阴性，但在[[继发性]][[椎管狭窄症]]者阳性率可高达80%以上。步行时[[小腿]]无力，并有麻木感。[[原发性]]者多无[[肌萎缩]]征，但继发性病例，尤其是[[腰椎间盘突出症]]者最为明显。

归纳以上症状，即为前述的间歇性跛行、主诉多而[[阳性体征]]少以及伸腰受限三大临床特征。

3.侧隐窝型(根管)狭窄症的[[临床表现]] 与椎管狭窄症者相似，侧隐窝狭窄的病例亦多于中年以后发病，男多于女。其症状亦随年龄增长、退变加剧而加重。男性之所以多见，主要因男性侧隐窝狭而深，[[神经]]周围保留间隙小，[[增生]]较重而易出现症状。

患者多有较久的[[腰腿痛]]史。腿痛常较椎管狭窄及腰椎间盘突出症者为重，亦可因劳累、[[外伤]]而发病或加重病情，[[神经根]]麻痛大多沿腰5或骶1神经根[[走行]]放射，神经根性间歇性跛行较前者更为明显，行走数百步甚至数十步即可发病，蹲位或停止步行则缓解。

检查时大多数病例无阳性体征，少数有[[脊柱生理弯曲消失]]或侧凸，但不如前者及椎间盘突出症者重，[[脊柱]]后伸可诱发或加重肢体的麻痛，但神经根已[[麻痹]]者可无。[[感觉障碍]]有无及其程度视狭窄轻重而不同，重者可出现受损[[神经支配]]区感觉、[[运动障碍]]，[[反射减弱]]或消失。

1.椎管狭窄症的诊断本病的诊断主要根据前述的三大临床症状特点，尤应注意长期的腰骶部痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检多无阳性发现等，为本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均应疑及本症而需做进一步检查，包括：

(1)[[X线]]平片：在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为[[椎管]]矢状径小，椎板、[[关节突]]及[[椎弓根]]异常肥厚，两侧小[[关节]]移向中线，椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。

在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状。也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。

(2)[[CT]]、CTM及[[MRI]]检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多。此外，MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前大多数[[骨科]]医师已将其作为常规进行检查。

(3)[[椎管造影]]：常在腰2、3[[椎间隙]][[穿刺]]注药造影，此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌(见图3)。由于本检查属侵入式，目前已少用。

2.侧隐窝狭窄症的诊断凡具有[[腰痛]]、腿痛、间歇性跛行及伴有根性症状者，均应疑有侧隐窝狭窄症，并做进一步检查：

(1)X线平片：于X线平片上可有椎板间隙狭窄，小关节增生，椎弓根[[上切迹]]矢状径变短，大多小于5mm，在3mm以下者，即属侧隐窝狭窄症。此外，[[上关节突]]冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。

(2)CT、CTM及MR检查：CT检查能显示椎管的断面形状，因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压;CTM检查显示得更为清楚。MR检查可显示三维影像，可同时确定椎间盘退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、[[脊神经根]]之间的关系等。

(3)椎管造影：用非离子型碘[[造影剂]]omnipaque、isovist造影可见神经根显影中断，示有侧隐窝狭窄或神经根受压征，但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别。
==腰椎椎管狭窄症的诊断==

===腰椎椎管狭窄症的检查化验===
1.[[椎管狭窄症]]的辅助检查

(1)[[X线]]平片：在发育性或混合性[[椎管狭窄]]者，主要表现为[[椎管]]矢状径小，椎板、[[关节突]]及[[椎弓根]]异常肥厚，两侧小[[关节]]移向中线，椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。

在侧位片上可测量椎管矢状径(图2),14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现[[症状]]。也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。

(2)[[CT]]、CTM及[[MRI]]检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多。此外，MRI检查更可显示[[腰椎]]椎管的全貌，目前大多数[[骨科]]医师已将其作为常规进行检查。

(3)[[椎管造影]]：常在腰2、3[[椎间隙]][[穿刺]]注药造影，此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌(图3)。由于本检查属侵入式，目前已少用。

2.侧隐窝狭窄症的辅助检查

(1)X线平片：于X线平片上可有椎板间隙狭窄，小关节[[增生]]，椎弓根[[上切迹]]矢状径变短，大多小于5mm，在3mm以下者，即属侧隐窝狭窄症。此外，[[上关节突]]冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。

(2)CT、CTM及MRI检查：CT检查能显示椎管的断面形状，因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无[[神经根]]受压;CTM检查显示得更为清楚。MRI检查可显示三维影像，可同时确定[[椎间盘]]退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、[[脊神经根]]之间的关系等。

(3)椎管造影：用非离子型碘[[造影剂]]omnipaque、isovist造影可见神经根显影中断，示有侧隐窝狭窄或神经根受压征，但此种检查不易与[[椎间盘突出症]]所致的压迫相区别。
===腰椎椎管狭窄症的鉴别诊断===
1.[[腰椎间盘突出症]] 为最易混淆的疾患，其鉴别要点为：

(1)单纯[[椎间盘]]突出时一般不具有三大特点。

(2)根性[[症状]]十分剧烈，且出现相应的[[体征]]改变。

(3)屈颈试验及直腿抬高试验多阳性，而[[椎管狭窄症]]时则阴性。

(4)其他，必要时可行[[磁共振]]或[[脊髓造影]]等检查。

但应注意，二者常可伴发。

2.[[坐骨神经盆腔出口狭窄症]] 本病的特点是：

(1)[[腰部]]多无症状，[[腰椎]]后伸范围正常。

(2)[[压痛]]点主要位于[[环跳穴]]处。

(3)有典型的[[坐骨神经]]干性受累症状。

(4)如与[[腰椎椎管狭窄症]]伴发，则出现该病的三大特点等。

3.[[马尾]]部[[肿瘤]] 早期难以鉴别，中、后期主要表现为：

(1)以持续性双下肢及[[膀胱]]、[[直肠]]症状为特点。

(2)[[疼痛]]呈持续性加剧，尤以夜间为甚，非用强效[[止痛剂]]不可入眠。

(3)腰穿多显示[[蛛网膜下隙]]梗阻、[[蛋白]]定量升高及潘氏试验阳性等。

(4)其他，困难者可借助于其他特殊检测手段，MR检查有确诊价值。

4.腰段[[继发性粘连性蛛网膜炎]] 本病与腰椎椎管狭窄症具有一定的因果关系，[[椎管]]，尤其是根管长期受压可继发本病，并多从根袖处开始，逐渐发展至全蛛网膜下隙。因此，对一个长期患腰椎椎管狭窄症的病例，如拟手术，则无需一定在术前与本病进行鉴别，可在术中根据硬膜囊状态决定是否行蛛网膜下隙探查术。

5.其他此外，本病尚应与[[下腰椎不稳症]]、[[增生]]性[[脊柱炎]]、腰椎其他[[先天性畸形]]、腰椎[[感染性]]疾患及慢性[[腰肌劳损]]等进行鉴别。
==腰椎椎管狭窄症的并发症==
大多合并[[腰椎]]间膨出或侧陷窝狭窄症。
==腰椎椎管狭窄症的预防和治疗方法==
(一)治疗

本病轻型及早期病例以非手术[[疗法]]为主，无效者则需行手术扩大[[椎管]]。

1.[[腰椎椎管狭窄症]]的非手术疗法

(1)传统的非手术疗法：主要强调：

①[[腹肌]]锻炼：以增加[[脊柱]]的稳定性。

②[[腰部]]保护：包括[[腰围]]外用、避免[[外伤]]及剧烈运动等。

③对症处理：[[理疗]]、药物外敷等。

(2)[[药物疗法]]：目前尚无特效药物，大多选用具有[[活血]]化淤功能的[[丹参]]类药物，包括[[复方丹参注射液]]等，可酌情选用。

2.腰椎椎管狭窄症的手术疗法

(1)手术病例选择：

①非手术疗法无效者：此组病例大多系[[继发性]]腰椎椎管狭窄症患者。

②经常发作者：指凡发作频繁、已影响工作及日常生活的病例。

③根性[[症状]]较明显者：宜及早施术，以免继发[[蛛网膜粘连]]。

(2)临床上较为常用的术式及其选择：

①因[[黄韧带肥厚]]所致者：仅[[行黄]][[韧带]][[切除术]]即可。

②一般骨性[[椎管狭窄]]者：对症状严重者，应行椎管扩大减压术。

③侧隐窝狭窄者：在确认受压[[神经根]]后，取扩大开窗或半椎板入路，凿去小[[关节突]]内半，再沿神经根向下切除相邻椎板上缘，以扩大神经根管，直到神经根充分松解。术中不宜挤压神经根。

④单纯小[[关节]][[变异]]、肥大者：应将向椎管内突出的[[骨质]]切除，术式与前者相似。

⑤合并[[椎间盘]]突(脱)出症者：应于术中一并摘除。

⑥术中发现硬膜囊增厚、[[纤维]]变、搏动消失甚至变形者：可将硬膜切开，在[[蛛网膜]]外观察。如有粘连物，或蛛网膜本身已肥厚时，则应将蛛网膜切开检查，并行松解术。

⑦伴有椎节不稳定者：可行椎体间融合术(目前多选用Cage)或[[椎弓根固定]]术。如二者并用，一般病例可于术后2～3周下地活动。

(3)术式介绍：

①手术适应证：

A.发育性腰椎椎管狭窄症：诊断明确，经非手术疗法治疗无效者。

B.继发性腰椎椎管狭窄症：在处理原发病的同时，将椎管扩大减压。

C.其他：对合并[[腰椎间盘脱出]]症的腰椎椎管狭窄症患者及[[腰椎]]椎管内肿瘤患者等，可同时施术。

②[[麻醉]]及体位：以[[全身麻醉]]及[[局部麻醉]]为多用，或其他麻醉;俯卧位较方便，亦有习惯侧卧位者。

③术式：

A.切口：一般位于腰4～[[骶]]1段，因此切口范围多取该段正中纵形切口。

B.暴露椎板：按常规。

C.暴露椎管及后路减压：与前述基本相似。但[[椎管狭窄症]](发育性)者的椎管不同于一般椎管，易出现某些情况，因此在操作时应注意以下特点：

a.[[黄韧带]]：多较厚(严重者其垂直厚度可在0.6～0.8cm以上)及内陷，且其内壁多与硬膜囊相贴在一起，或有粘连。因此，在切开及切除时应小心，切勿过深而伤及硬膜囊或[[马尾]]神经。

b.椎板：不仅椎板较厚(多超过4mm)，且两侧椎板之间所构成的夹角较小。因此，不仅放置椎板[[咬骨钳]]困难，且咬切时甚易滑动、变位而不易切除。因此，宜采用[[头部]]较狭的长柄咬骨钳，在操作时尽量与椎板保持垂直状。对操作十分困难者，亦可选用长柄尖头四关节鹰嘴咬骨钳呈纵向切开椎板。

c.小关节：多呈[[增生]]或[[畸形]]状，因此使管径呈现明显的节段性狭窄(或节段性加剧)。对突至椎管内的小关节部分应将其切除，其余部分则应尽量保留。即在扩大椎管的同时，尽力保持腰椎诸结构的完整性。

d.椎管：严重发育性狭窄者的管径仅为正常人的1/2或2/5，不仅[[硬膜外脂肪]]消失，且硬膜囊可被束成细条状，并于小关节处形成蜂腰状外观。为此，作者主张采取保留小关节完整的椎管扩大减压术。不仅椎管应充分减压，且注意根管亦获得减压。

椎管的减压范围一般以腰4～5及腰5～骶1为多见。减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细[[导尿管]]无法再向深部插入达5cm者，表明椎管减压范围不足，应根据是否有临床症状而决定需否再扩大减压范围。切记：以临床为主。

e.硬膜囊：易与周围组织形成粘连，如需牵拉时，应先行分离松解。如伴有[[蛛网膜下隙]]粘连时，则需行松解术。

f.椎管前壁：可能有[[隆突]]物，应酌情进行切除。对椎管十分狭小者，操作非常困难，术前及术中必须充分认识，切忌造成[[脊神经根]]或马尾的误伤。

④闭合切口：施术完毕，用冰盐水反复冲洗术野，清除异物，而后依序[[缝合]]诸层。

(4)术后处理：术毕冲洗创口，彻底[[止血]]，裸露的硬膜囊及神经根可取薄片脂肪覆盖，并置负压引流管，以减少粘连。在恢复期中，除一般注意事项外，应加强腰背肌及腹肌锻炼，并防止外伤。

①一般情况下勿需于椎板切除处行植[[骨融合术]]，因其可引起继发性椎管狭窄症，其后果较[[原发性]]者更为复杂，应避免。

②严重型且多节段狭窄者：有人试将几节椎板自狭窄部整块切下，将内板切除后再盖上，从理论上讲，此既可扩大椎管完成减压，又可保留椎板及保护硬膜囊，并可减少[[瘢痕]]压迫，但此种手术技术要求较高，需临床实践丰富者操作，否则反而形成压迫。

③椎管狭窄症患者：其椎板厚度可达1cm或更多，硬膜囊与椎板间无保留间隙，甚至有粘连，切除不易;不允许将椎板咬骨钳插至椎板下方，此时操作务必小心，手术应绝对保证硬膜囊及[[神经]]不受损伤。

(二)预后

经治疗后，一般预后良好。
==参看==
*[[椎管内转移性肿瘤]]
*[[椎管内神经鞘瘤]]
*[[椎管内结核瘤]]
*[[第3腰椎横突过长畸形]]
*[[下腰椎不稳症]]
*[[胸椎椎管狭窄症]]
*[[颈椎椎管狭窄症]]
*[[腰椎退变性小关节损伤性关节炎]]
*[[腰椎小关节不稳症]]
*[[极外侧型腰椎间盘突出症]]
*[[腰椎椎管狭窄症]]
*[[胸、腰椎爆裂骨折]]
*[[胸、腰椎椎体单纯性、楔形压缩骨折]]
*[[椎管内结核肉芽肿]]
*[[原发性椎管内肿瘤]]
*[[颈椎管狭窄症]]
*[[第三腰椎横突综合征]]
*[[腰椎间盘突出]]
*[[腰部症状]]
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腰椎椎管狭窄症 - 版本历史

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