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<p></p> <table class="diff diff-contentalign-left diff-editfont-monospace" data-mw="interface"> <col class="diff-marker" /> <col class="diff-content" /> <col class="diff-marker" /> <col class="diff-content" /> <tr class="diff-title" lang="zh-Hans-CN"> <td colspan="2" style="background-color: #fff; color: #202122; text-align: center;">←上一版本</td> <td colspan="2" style="background-color: #fff; color: #202122; text-align: center;">2014年4月17日 (四) 04:22的版本</td> </tr><tr><td colspan="2" class="diff-lineno" id="mw-diff-left-l68" >第68行：</td> <td colspan="2" class="diff-lineno">第68行：</td></tr> <tr><td class='diff-marker'> </td><td style="background-color: #f8f9fa; color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #eaecf0; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;"></td><td class='diff-marker'> </td><td style="background-color: #f8f9fa; color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #eaecf0; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;"></td></tr> <tr><td class='diff-marker'> </td><td style="background-color: #f8f9fa; color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #eaecf0; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;"><div>[[分类:急救]]</div></td><td class='diff-marker'> </td><td style="background-color: #f8f9fa; color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #eaecf0; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;"><div>[[分类:急救]]</div></td></tr> <tr><td class='diff-marker'>−</td><td style="color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #ffe49c; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;"><div><del style="font-weight: bold; text-decoration: none;">==健康问答网关于脓毒性休克的相关提问==</del></div></td><td colspan="2"> </td></tr> <tr><td class='diff-marker'>−</td><td style="color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #ffe49c; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;"><div><del style="font-weight: bold; text-decoration: none;">&lt;rss title=off time=720000&gt;http://www.wenda120.com/tags/2552/rss&lt;/rss&gt;</del></div></td><td colspan="2"> </td></tr> </table>

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<p>以“<a href="/%E8%84%93%E6%AF%92%E6%80%A7%E4%BC%91%E5%85%8B" title="脓毒性休克">脓毒性休克</a>指由于脓毒症引起的<a href="/%E4%BC%91%E5%85%8B" title="休克">休克</a>，过去叫做<a href="/%E6%84%9F%E6%9F%93%E6%80%A7%E4%BC%91%E5%85%8B" title="感染性休克">感染性休克</a>，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>[[脓毒性休克]]指由于脓毒症引起的[[休克]]，过去叫做[[感染性休克]]，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续[[低血压]]状态或血[[乳酸]]浓度 ≥4mmol/L。通常是由于[[革兰氏阴性]]杆菌引起，主要见于[[急性化脓性梗阻性胆管炎]]，[[坏疽性胆囊炎]]，[[肾盂肾炎]]，[[急性胰腺炎]]及一些院内[[感染]]。　　<br /> ==发病机制及病[[生理]]==<br /> 有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染[[细菌]]产生的[[细菌毒素]]可促发复杂的[[免疫反应]]，除[[内毒素]](革兰氏阴性[[肠杆菌]][[细胞壁]]释放的[[脂多糖]]中的类脂组分)外，还有大量介质，包括[[肿瘤坏死因子]]，白三烯，脂[[氧合酶]]，[[组织胺]]，[[缓激肽]]，5-[[羟色胺]]和[[白细胞介素-2]]等。<br /> <br /> 最初的变化为[[动脉]]和[[小动脉]]扩张，周围动脉阻力下降，心排出量正常或增加。当心率加快时，[[射血分数]]可能下降。后来心排出量可减少，周围阻力可增加。尽管心排出量增加，但[[血液]]流入[[毛细血管]]进行交换的功能受损，氧的供应和[[二氧化碳]]及废物的清除减少，这种灌注的下降使肾及脑特别受到影响，进而引起一个或多个脏器[[衰竭]]。最后导致心排出量减少而出现典型的休克特征。　　<br /> ==[[易感人群]]及易感因素==<br /> 脓毒性休克的好发于[[免疫]]低下的人群如[[糖尿病]]、[[肝硬化]]、[[白细胞减少]]、特别是同时存在[[肿瘤]]或接受[[细胞毒性]]药物治疗的病人，使用[[抗生素]]、[[皮质类固醇]]治疗或[[人工呼吸]]装置的病人，尿路、胆道或[[胃肠道]]感染史，有创性内置物包括[[导管]]、[[引流]]管和其他异物。脓毒性休克在[[新生儿]]、35岁以上的病人、孕妇或由原发病所致的严重免疫受损者或医源性治疗[[并发症]]的病人中较为常见。　　<br /> ==[[临床表现]]及诊断==<br /> &lt;b&gt;主要从以下3个面着手：休克的表现，脓毒症、感染的表现，感染灶的证实。&lt;/b&gt;<br /> <br /> 脓毒性休克为分布性休克。初期高动力学状态的血液动力学特征是脓[[毒血症]]特有的：心排出量正常或增加而周围动脉阻力降低，[[皮肤]]温暖而干燥。而心排出量减少伴周围动脉阻力增加说明是低动力学状态，这通常见于脓毒性休克的后期。用[[肺动脉]]导管测血液动力学对排除脓毒性休克是有帮助的，与[[低血容量]]性休克不同的是脓毒性休克时心排出量多数正常或增加而周围阻力降低，[[中心静脉压]]和肺动脉闭塞压不会降低。[[心电图]]可显示非特异性ST-T波异常和室上性及室性心律不齐，该异常的部分原因可能与低血压有关。<br /> <br /> 脓毒性休克的初期，[[白细胞计数]]可明显减少，其中[[多形核白细胞]]可降至20%，并可伴有[[血小板计数]]急剧下降至≤50000/μl。但通常可在1~4小时内很快逆转，[[白细胞]]总数和多形核白细胞明显上升(多形核白细胞可升至≥80%,并且以幼稚型白细胞占优势)。<br /> <br /> 早期可出现伴有低PCO2 和[[动脉血]]pH增高的[[呼吸性碱中毒]]，这也是对乳酸[[血症]]的[[代偿]].[[血清]][[碳酸氢钠]]通常降低，而血清和血中的乳酸增高，随着休克的进展，[[代谢性酸中毒]]随之发生，早期[[呼吸衰竭]]可导致低氧血症，[[氧分压]](PO2 )＜70mmHg，心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐，由于[[肾功能衰竭]]和肌酐清除率降低，[[血尿素氮]]和[[肌酐]]浓度逐渐上升。<br /> <br /> 脓毒性休克应该与低血容量性休克，[[心源性休克]]和阻塞性休克鉴别。测定尿比重和[[渗透压]]是有帮助的。<br /> <br /> PCT大于10ng/ml是有力的感染的证据。　　<br /> ==治疗==<br /> <br /> ===着重感染、休克和生命[[体征]]的维持。===<br /> 应该鼻管给氧支持[[呼吸]]，必要时可作[[气管插管]]或[[气管切开]]及机械性人工呼吸。<br /> <br /> 需要大量[[补液]]、纠正[[酸中毒]]等抗休克治疗。<br /> <br /> 早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。对[[致病菌]]不明的脓毒性休克的治疗方案可用[[庆大霉素]]或[[妥布霉素]]加第3代[[头孢菌素]]([[头孢]]氨噻或[[头孢曲松]],若怀疑为[[假单胞菌]]属则可用[[头孢他定]])；若可能系[[革兰氏阳性]]菌所致，则应加用[[万古霉素]]；[[感染源]]在[[腹部]]应该用抗[[厌氧菌]]药物(如[[甲硝唑]])。大剂量单一用药如头孢他定每8小时[[静脉注射]]2g或[[亚胺培南]]每6小时静脉注射500mg可能有效，但不作推荐。若怀疑为[[耐药性]][[葡萄球菌]]或肠球菌,则必须用万古霉素。一旦获得培养和[[药敏试验]]的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整.抗生素应该用到休克消失和[[原发性]]感染灶清除后再继续数日。<br /> <br /> [[血液滤过]]是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。　　<br /> ===1　早期[[复苏]]===<br /> 1. 1　推荐意见 一旦[[临床诊断]]为灌注不足 ,推荐应尽快进行积极液体复苏 ,在最初复苏的 6小时内应达到复苏目标: ①中心静脉压 (CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均动脉压 (MAP) ≥65mm Hg; ③[[尿量]] ≥0. 5 ml.kg .h ; ④中心静脉[[血氧饱和度]] (ScvO2 )或混合[[静脉血]][[氧饱和度]] (SvO2 )分别是 ≥70%或 ≥65% (推荐级别: 1C)。<br /> <br /> 1. 2　推荐意见 严重感染和脓毒症休克的患者 ,如果早期液体复苏的 6小时内 CVP已达 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未达到 70%或 65%,推荐输注浓缩[[红细胞]]使 Hct≥30%, 和 (或 ) 输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 剂 量 至 20μg.kg .min )以达到复苏目标 (推荐级别: 2C)。<br /> <br /> 2　液体治疗<br /> <br /> 2. 1　推荐意见　推荐应用天然 (人工 )[[胶体]]或[[晶体]]液进行液体复苏,但没有证据支持哪一种类型液体更好 (推荐级别:1B)。<br /> <br /> 2. 2　推荐意见 推荐液体复苏的早期目标为 CVP至少 8mm Hg(机械[[通气]]患者 12 mm Hg) ,并常需进行进一步液体治疗 (推荐级别: 1C)。<br /> <br /> 2. 3　推荐意见 推荐应用液体负荷试验 ,只要血流动力学持续改善 (即动脉压、心率、尿量 )就继续补液 (推荐级别:1D)。<br /> <br /> 2. 4　推荐意见 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时 30分钟以上至少1 000 ml晶体液或 300～500 ml胶体液 ,对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液<br /> <br /> (推荐级别:1D)。<br /> <br /> 2. 5　推荐意见 当心脏[[充盈压]] (CVP或[[肺动脉球囊]]阻塞压 )升高而血流动力学没有同时改善时 ,推荐应减慢补液速度(推荐级别: 1D)。<br /> <br /> 3　[[血管]]升压药<br /> <br /> 3. 1　推荐意见　推荐维持 MAP≥65mm Hg(推荐级别: 1C)。3. 2　推荐意见 脓毒症休克时推荐[[去甲肾上腺素]]或[[多巴胺]]作为首选升压药纠正低血压 (尽量经中[[心静脉]]导管给药 ) (推<br /> <br /> 荐级别: 1C)。<br /> <br /> 3. 3　推荐意见 建议[[肾上腺素]]、[[苯肾上腺素]]或血管[[加压素]]不作为脓毒症休克的初期升压药 (推荐级别: 2C)。给予去甲肾上腺素后联合 0. 03 U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。<br /> <br /> 3. 5　推荐意见 不推荐小剂量多巴胺用作对[[肾脏]]保护治疗(推荐级别: 1A)。<br /> <br /> 3. 6　推荐意见 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管 (推荐级别: 1D)。<br /> <br /> 4　正性肌力药治疗<br /> <br /> 4. 1　推荐意见 在心脏充盈压升高而低 CO提示[[心肌]]功能障碍时推荐输注[[多巴酚丁胺]] (推荐级别: 1C)。<br /> <br /> 4. 2　推荐意见 不提倡增加[[心脏]]指数高于正常预期水平的策略 (推荐级别: 1B)。　　<br /> ===重要的建议包括：===<br /> 患者确诊感染性休克后第一个小时内的早期目标复苏；应用抗生素之前应该进行血培养；快速进行[[影像学]]检查以明确潜在的感染病灶；在诊断为感染性休克后的1小时之内应用[[广谱]]抗生素进行治疗，在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用[[窄谱]]覆盖致病菌的抗生素；抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断；感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊；选择使用晶体或者胶体液进行复苏；为了恢复循环的平均[[灌注压]]进行液体负荷治疗；在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入；在维持平均[[动脉血压]]目标≥65 mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（1C）；在已经予以液体复苏以及应用了[[血管收缩]]药物的前提下，如果[[心输出量]]仍然偏低，应用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后，[[血压]]仍然难以达到理想水平，应用[[糖皮质激素]]；严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用[[重组]][[活化]][[蛋白]]C（；如果没有组织的低灌注，[[冠状动脉]][[疾病]]以及急性出血的情况，[[血红蛋白]]维持在7～9 g/dL（；对ALI以及ARDS患者采取小[[潮气量]]以及限制吸气平台压的通气策略；对于急性肺损伤的患者，至少需要应用一个最小量的[[呼气末正压]]水平；除非有禁忌证存在，进行机械通气的患者床头端需要抬高；对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管；对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下，为了降低机械通气以及入住ICU的天数，应当采取限制液体的保守策略；建议应用[[镇静]]/[[镇痛]]治疗；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的[[静脉]]输入两种方式；如果可能，应当完全避免应用[[神经]]肌肉阻滞药物；应当强化患者[[血糖]]管理，患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在＜150 mg/dL；持续静脉－静脉血液滤过或者[[血液透析]]效果相等；预防[[深静脉]][[血栓]]的形成；[[应激性溃疡]]可以应用H2[[阻滞剂]]来预防[[上消化道出血]]，也可以应用[[质子泵]][[抑制剂]]。<br /> <br /> [[分类:急救]]<br /> ==健康问答网关于脓毒性休克的相关提问==<br /> &lt;rss title=off time=720000&gt;http://www.wenda120.com/tags/2552/rss&lt;/rss&gt;</div>

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