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2014-01-26T13:04:09Z

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[[脑脊髓膜炎]]，是一种致命的[[化脓性脑膜炎]]，患者[[临床表现]]为[[发热]]、[[头痛]]、{{百科小图片|bk9dn.jpg|}}[[呕吐]]等[[症状]]，如不及时就诊，[[死亡率]]较高，但该病可以预防，[[软脑膜]]的弥温性炎性改变，由于[[脑膜]]在组织解剖上与[[脊髓]]膜相延续，脑膜的[[炎症]]往往波及脊髓膜。常在冬春季节引起发病和流行，患者以儿童多见，流行时成年人发病亦增多。我国以往的流行[[菌株]]以A群为主，B群其次，C群少见，但近些年B群和C群有增多的趋势，尤其是在部分省份先后发生了C群Nm引起的[[局部流行]]。 2010年2月加纳暴发脑脊髓膜炎，已向[[疫区]]发放八万剂[[疫苗]]。

[[脑膜炎]]是指软脑膜的弥温性炎性改变，由于脑膜在组织解剖上与脊髓膜相延续，脑膜的炎症往往波及脊髓膜，故脑膜炎亦可称脑脊髓膜炎。依病原体及[[脑脊液]]改变分为化脓性与非化脓性两类，脑脊髓膜炎的主要表现有发热、头痛、呕吐、[[脑膜刺激征]]阳性及脑局灶症状等。诊断依据是凡在流行季节突起[[高热]]、头痛、呕吐，伴神志改变，体检[[皮肤]]、粘膜有[[瘀点]]、[[瘀斑]]，脑膜刺激征阳性者，[[临床诊断]]即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，[[免疫学]]检查有利于及早确立诊断。　　
==引起原因==
脑膜炎球菌属[[奈瑟氏菌]]属，为革兰阴性[[球菌]]，呈卵圆形，常成对排列。该菌仅存在于人体，可从[[带菌者]]鼻咽部，病人的[[血液]]、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的[[细菌]]多见于[[中性粒细胞]]内，仅少数在细胞外。普通[[培养基]]上不易生长，在含有血液、[[血清]]、[[渗出液]]及[[卵黄]]液培养基上生长良好，一般于5%～10%的[[二氧化碳]]环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及[[消毒剂]]极为敏感。在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故[[采集标本]]后必须立即送检[[接种]]。病原菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌[[抗体]]，或[[细菌毒力]]较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为[[败血症]]，继而累及[[脑脊髓]]膜，形成化脓性脑脊髓[[脑炎]]。在败血症期，细菌常侵袭皮肤[[血管]]内壁引起[[栓塞]]、[[坏死]]、[[出血]]及[[细胞]][[浸润]]，从而出现瘀点或瘀斑。由于[[血栓形成]]，[[血小板减少]]或[[内毒素]]作用，[[内脏]]有不同程度的出血。

暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏[[综合征]]，曾认为是由于双侧肾上腺[[皮质]]出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能[[衰竭]]所致。现已证明[[肾上腺皮质]]功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的[[脂多糖]]内毒素可引起[[微循环]]障碍和内毒素性[[休克]]，继而导致[[播散性血管内凝血]]（DIC）则是其主要[[病理]]基础，暴发型[[脑膜脑炎]]的发生和发展亦和内毒素有关。第Ⅲ型[[变态反应]]亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到[[免疫球蛋白]]、[[补体]]及脑膜炎球菌[[抗原]]的沉积。　　
==临床症状==
脑膜炎球菌主要引起[[隐性感染]]，据统计，60%—70%为无症状带菌者约30%为[[深呼吸]]到[[感染]]型和出血型，1%为典型[[流脑]]病人。[[潜伏期]]为1-10天，一般为2-3天。

脑脊髓膜炎　　
===普通型===
最常见，占全部病例的90%以上。

1、[[前驱期]]([[上呼吸道感染]]期) 约为1-2d，可有低热、[[咽痛]]、[[咳嗽]]等上[[呼吸道感染]]症状。多数病人无此期表现。

2、败血症期突发或前驱期后突然[[寒战]]高热、伴头痛、[[肌肉酸痛]]、[[食欲减退]]及精神[[萎缩]]等[[毒血症]]症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及[[惊厥]]等。70%-90%病人有皮肤或[[黏膜]]淤斑点或淤斑，直径1mm-2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而坏死。少数病人板有关节痛、[[脾肿大]]。多数病例于1-2d后进入脑膜炎期。

3、脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出新剧烈头痛、频繁呕吐、[[狂躁]]以及脑膜刺激症状，[[血压]]可升高而脉搏减慢，重者[[谵妄]]、神志障碍及[[抽搐]]。通常在2-5d后进入恢复期。

4、恢复期经治疗后[[体温]]逐渐降至正常，皮肤淤点、淤斑消失。大淤斑中央坏死部位形成[[溃疡]]，后[[结痂]]而愈;症状逐渐好转，[[神经系统检查]]正常。约10%病人出现[[口唇疱疹]]。病人一般在1-3周内痊愈。　　
===暴发型===
少数病人起病急骤、病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡。儿童多见。可见如下各型。

1、败血症休克型除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛[[皮肤黏膜]]淤点或淤斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。[[循环衰竭]]是本型的特征，为[[面色苍白]]、四肢末端厥冷、[[发绀]]、皮肤呈花斑状，[[脉搏细速]]甚至融不到，血压下降甚至测不出。可有[[呼吸急促]]，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，那基业大多澄清，细胞数正常或轻度升高。

2、脑膜脑炎型主要以脑实质严重损害为特征。除高热、淤斑外，病人[[意识障碍]]加深，并迅速进入[[昏迷]];惊厥频繁，[[锥体束]]征阳性。[[血压升高]]，心率减慢，[[瞳孔]]忽大忽小或一大一小，眼底奸诈见[[静脉]]迂曲及视审计[[盘水肿]]等[[脑水肿]]表现。严重者可发生[[脑疝]]，常见的是[[枕骨大孔疝]]系因[[小脑扁桃体]]嵌入[[枕骨大孔]]压迫[[延髓]]，为昏迷加深，[[瞳孔散大]]，肌张力增高，[[上肢]]多呈内旋，[[下肢]][[强直]];并迅速出现[[呼吸衰竭]]。少数为天幕[[裂孔疝]]，致[[脑干]]和动延伸[[神经]]受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及对光反射消失[[眼球]]固定或外展，对侧肢体[[瘫痪]]。均可因呼吸衰竭死亡。

3、混合型兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，[[病死率]]高。　　
===轻型===
多见于流脑流行，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上[[呼吸道]]症状，皮肤可有少数细小[[出血点]]和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，[[咽拭子]]培养可有病原菌。　　
==病理特点==

===婴幼儿===
流脑的特点：临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、[[腹泻]]和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前卤下陷。　　
===老年人===
1、老年人[[免疫功能低下]]，越中[[备解素]]不足，对内[[毒素]]敏感性增加，故暴发型[[发病率]]高。

2、临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜淤点淤斑发生率高。

3、病程长，多10d左右;[[并发症]]及荚杂症多，预后差，病死率高。据统计其病死率为17.6%，而成人仅为1.19%;④[[实验室检查]][[白细胞]]数可能不高，示病情重，机体反应差。　　
===诊断依据===
凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。　　
==检查项目==

===血象===
白细胞总数明显增加，一般在2万/mm3左右，高者达4万/mm3或以上，中性粒细胞占80%～90%。　　
===脑脊液===
病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达每立方毫米数千至数万，以中性粒细胞为主。[[蛋白质]]含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及[[体征]]而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验。流脑经[[抗菌药物]]治疗后，脑脊液改变可不典型。

脑脊髓膜炎检查项目　　
===细菌学===
1、[[涂片]]检查　用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许血液及[[组织液]]，涂片[[染色]]后[[镜检]]，阳性率高达80%以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%～70%，脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易[[自溶]]而影响检出。

2、[[细菌培养]]　血培养在流脑时阳性率较低。但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及[[慢性脑膜炎]]球菌败血症诊断甚为重要，故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送验。脑脊液应于[[无菌]][[试管]]内离心，取沉渣直接接种于巧克力[[琼脂]]上，同时注入[[葡萄糖]]肉汤中，在5%～10%二氧化碳环境下培养。　　
===免疫学试验===
是近年来开展的流脑快速诊断方法。脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。目前临床常用的抗原检测方法有[[对流免疫电泳]]、乳胶凝集、反向[[间接血凝试验]]、菌体[[协同凝集]]试验、放射免疫法、[[酶联免疫吸附试验]]等。对流免疫电泳的阳性率在80%以上，[[乳胶凝集试验]]阳性率为85%～93%，协同凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高。反向间接血凝试验的阳性率为94.2%（脑脊液）及78.8%（血液），酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高。抗体检测不能作为早期诊断方法，且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法、[[放射免疫测定法]]、间接血凝试验，如[[恢复期血清]][[效价]]大于[[急性期]]4倍以上，则有诊断价值。　　
==治疗措施==

===普通型流脑===
[[抗菌治疗]]：

1、[[磺胺药]]：

鉴于中国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感，故仍为首选。[[磺胺嘧啶]]的吸收、[[排泄]]均较缓慢，脑脊液中的[[药物浓度]]约为血浓度的40%～80%。首次剂量为40～80mg/kg，分4次口服或静脉注入。原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤[[肾小管]]而引起[[结晶尿]]、[[血尿]]、[[腰痛]]、[[少尿]]、[[尿闭]]，甚至[[尿毒症]]。应用时给予等量[[碳酸氢钠]]及足量水分（使成人每日[[尿量]]保持在1200ml以上）。应用磺胺嘧啶后24～48小时后一般情况即有显著进步，体温下降，神志转清，脑膜刺激征于2～3天内减轻而逐渐消失。若治疗后48小时症状仍不减轻，体温不降，则应考虑由[[耐药]]菌引致的可能，需及时改换药物。

2、[[青霉素]]及[[氯霉素]]：

以下情况应采用[[青霉素G]]，①单用磺胺药后出现明显血尿，或原有[[肾功能不全]]、严重失水、少尿、[[无尿]]者；②单用磺胺药后24～48小时病情未见好转者；③[[药敏试验]]示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素G用量为每日800万～1200万u，儿童每日为20万u/kg；鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏，则可改用氯霉素，氯霉素易透过[[血脑屏障]]，脑脊液浓度为血清浓度的30%～50%。首剂为50mg/kg，继而每日给予50～100mg/kg，成人每日最高量可达4g，分次静滴或口服。应密切注意氯霉素对[[骨髓]]的抑制作用。

3、其他[[抗生素]]：

[[氨苄青霉素]]亦可应用，剂量为每日mg/kg，分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、[[肺炎]]球菌和[[流感]][[杆菌]]均有[[抗菌]]活性，适用于病原菌尚未明显的[[婴儿]]病例。

4、对症治疗：　

高热时可用[[酒精擦浴]]，[[安乃近]]滴鼻或小剂量安乃近[[肌肉注射]]。头痛可酌情用[[可待因]]、[[阿司匹林]]，或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用[[副醛]]0.2ml/kg肌注，或用10%[[水合氯醛]][[灌肠]]，成人每次ml。[[镇静剂]]不宜过大，以免影响病情的观察。

脑脊髓膜炎　　
===暴发型===
暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗：

1、抗菌治疗　以青霉素G为主，每日剂量为20万～40万u/kg，成人每日2000万u，分次静滴。

2、抗体克治疗

⑴扩充[[血容量]]及纠正[[酸中毒]]　参见51节“[[感染性休克]]”节。

⑵血管活性药物的应用　在扩充血容量和纠正酸中毒后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰，皮肤呈花斑及眼底动脉[[痉挛]]者，应选用[[血管扩张]]药物，首选[[副作用]]较小的[[山莨菪碱]]（654-2），因其有抗交感胺，直接[[舒张]]血管的作用；此外，尚有稳定[[神经细胞]]膜、解除[[支气管痉挛]]、减少[[支气管]]分泌等作用，而极少引起中枢兴奋。山莨菪碱的每次剂量为0.3～0.5mg/kg，重症患儿可增至1～2mg/kg，[[静脉注射]]，每10～20分钟1次。如无山莨菪碱，也可用[[阿托品]]代替（剂量每次～0.05mg/kg），一般经数次注射后，如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升，即可延长给时间，减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品5～10次无效，可改用[[异丙肾上腺素]]、[[间羟胺]]与[[多巴胺]]联合或[[苄胺]]唑啉与[[去甲肾上腺素]]联合。

3、[[强心药]]及[[肾上腺皮质激素]]的应用　详见51节“感染性休克”节。

4、抗DIC的治疗　若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关[[凝血]]及纤溶的检查，并开始[[肝素]]治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg，[[静脉推注]]或置于100ml溶液内缓慢静滴，以后每4～6小时静滴1mg/kg一次。疗程不宜过长，病情好转后即可停药，一般疗程为1～2日。使用肝素时应作试管法[[凝血时间测定]]，控制在正常值的2倍左右（15～30分钟）。治疗中若出现严重出血，应立即静注[[硫酸鱼精蛋白]]，后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

重症休克时[[纤维蛋白]]溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故处理大片出血的患者，可于[[肝素化]]后给予6-氨基已酸，剂量为4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴，于30分钟内滴完。

暴发型脑膜脑炎的治疗

1、抗生素的选用同暴发型败血症型。

2、[[脱水]]剂的应用　以[[甘露醇]]为主，每次～2g/kg（20%）。根据情况每4～6或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至[[呼吸]]、血压恢复正常、瞳孔等大及其他[[颅内高压]]症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与[[速尿]]40～100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次～60ml。

3、呼吸衰竭的处理　须加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、[[头部]]降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给予[[山梗菜碱]]、[[尼可刹米]]、[[回苏灵]]、[[利他林]]等[[呼吸中枢]][[兴奋剂]]，大剂量山莨菪碱（每次～3mg/kg）静注可改善微循环，减轻脑水肿，[[激素]]也有降低[[颅内压]]的作用，疗程不超过3天。高热和频繁惊厥者可用亚[[冬眠]][[疗法]]。[[呼吸停止]]时应立即作[[气管插管]]或[[气管切开]]，进行[[间歇正压呼吸]]。

脑膜炎球菌脑膜炎自采用[[磺胺]]及青霉素等抗菌药物治疗以来，病死率已降至5%以下，但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿，预后仍较差。　　
==预防措施==
1、早期发现病人，[[就地隔离]]治疗。

脑脊髓膜炎预防措施

2、流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，不要携带儿童到公共场所，外出应戴[[口罩]]。

3、药物预防　国内仍采用磺胺药，[[密切接触者]]可用碘[[胺嘧啶]]（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②[[精神萎靡]]；③[[急性咽炎]]；④皮肤、[[口腔粘膜出血]]等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行。国外采用[[利福平]]或[[二甲胺四环素]]进行预防。利福平每日mg，连服5日，1～12岁儿童每日剂量为10mg/kg。

4、[[菌苗]]预防　目前国内外广泛应用A和C两群[[荚膜多糖]]菌苗。经超速离心提纯的A群[[多糖]]菌苗，保护率为94.9%，[[免疫]]后平均[[抗体滴度]]增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1～2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行[[预防接种]]。　　
==[[疾病]]爆发==
加纳[[卫生部]]官员表示，加纳西北部部分地区最近暴发脑脊髓膜炎（简称流脑），现已确认感染病例140例，其中死亡17例。加纳卫生部[[疾病控制]]处处长基也.法里德介绍了[[疫情]]发展情况和政府采取的措施。他说由医生、[[传染病]]专家和卫生部官员组成的8人快速反应小组已经赶赴疫区，对疫情进行评估并制定[[控制疫情]]扩散的措施。

疫情已暴发约两个月，由于迟报，疫情没有得到及时有效的控制。在5周至7周前，每周发生约30例病例，但上周已减少到17例。这说明，疫情已得到控制。他呼吁当地群众不要惊慌，出现[[发烧]]和[[颈椎]]疼痛等症状时要及时报告。加纳政府已向疫区发放了8万剂脑脊髓膜炎疫苗，所有中小学生正在接种。与此同时，卫生部还打算向灾区提供更多疫苗，国防部已同意把这些疫苗尽快空运到疫区。

[[分类:流行病学]]
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脑脊髓膜炎 - 版本历史

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