112.247.109.102：以“脑干损伤是指中脑，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为两种：原发性脑干损伤，外界暴力直接...”为内容创建页面

2014-01-27T04:42:24Z

以“脑干损伤是指中脑，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为两种：原发性脑干损伤，外界暴力直接...”为内容创建页面

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[[脑干损伤]]是指[[中脑]]，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的[[颅脑损伤]]，常分为两种：[[原发性]]脑干损伤，外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；[[继发性]]脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因[[脑疝]]或[[脑水肿]]而引起脑干损伤。

==[[疾病]]名称==
脑干损伤　　
==疾病别名==
[[脑干]]伤　　
==疾病分类==
[[神经外科]]　　
==[[症状]][[体征]]==
脑干含有大部分的[[脑神经核]](除了[[嗅神经]]和[[视神经]])，全身感觉、运动[[传导]]束，及[[呼吸]]循环中枢，[[脑干网状结构]]参与和维持意识清醒。故损伤后出现……　1.[[意识障碍]] 原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生[[昏迷]]，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切[[反射]]消失。如有昏迷{{百科小图片|bk7ci.jpg|脑干损伤CT图}}持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

2.[[瞳孔]]和眼运动改变 [[眼球]]活动和瞳孔调节功能由动眼、[[滑车]]及外展等[[脑神经]]管理，它们的[[神经核]]均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。中脑损伤时，初期两侧[[瞳孔不等]]大，伤侧[[瞳孔散大]]，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。[[脑桥]]损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。

3.[[去皮质]][[强直]] 是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑[[前庭]]核水平存在促进[[伸肌]]收缩的中枢，而中脑[[红核]]及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高，两[[上肢]]过伸并内旋，[[下肢]]亦过度伸直，[[头部]]后仰呈[[角弓反张]]状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4.[[锥体束]]征是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体[[瘫痪]]、肌张力{{百科小图片|bk7cj.jpg|脑背侧面和腹侧面心态}}增高，[[腱反射]]亢进和[[病理反射]]出现等。在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性[[休克]]期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。

5.生命体征变化

(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的[[呼吸调节中枢]]受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当[[延髓]]的吸气和[[呼气]]中枢受损时，则发生[[呼吸停止]]。在脑干继发性损害的初期，如[[小脑幕切迹疝]]的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的[[晚期]][[颅内压]]继续升高，[[小脑扁桃体疝]]出现，压迫延髓，呼吸即先停止。

(2)[[心血管]]功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一[[兴奋期]]，此时脉搏缓慢有力，[[血压升高]]，呼吸深快或呈[[喘息]]样呼吸，以后转入[[衰竭]]，脉搏频速，[[血压]]下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在[[人工呼吸]]和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因[[心力衰竭]]而死亡。

(3)[[体温]]变化：脑干损伤后有时可出现[[高热]]，这多由于[[交感神经]]功能受损，出汗[[功能障碍]]，影响体热[[发散]]所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。

6.[[内脏]]症状

(1)[[上消化道出血]]：为脑干损伤[[应激]]引起的急性胃[[黏膜]]病变所致。

(2)顽固性[[呃逆]]。

(3)[[神经]]源性[[肺水肿]]：是由于交感神经[[兴奋]]，引起[[体循环]]及[[肺循环]]阻力增加所致。　　
==疾病病因==
[[外伤]]。单纯的脑干损伤并不多见。脑干包括中脑、脑桥和延髓，当外力作用在头部时，不论是直接还是间接暴力都将引起脑组织的冲撞和移动，可能造成脑干损伤。　　
==发病机制==
脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大小脑，当外力作用于头部时，脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡[[骨质]]外，还可受到[[大脑]]和[[小脑]]的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤，其{{百科小图片|bk7ck.jpg|表1 脑干损伤}}中以鞭索性，扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大通常额部受伤时，可使脑干撞击于斜坡上；头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧[[小脑幕]]切迹上，枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和[[枕骨大孔]]上；扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤，头部因突然仰俯运动所致鞭索性损伤中延髓受损机会较多；双脚或臀部着力时[[枕骨]]发生凹陷[[骨折]]，则可直接损伤延髓；此外，当头部受击引起[[颅骨]]严重变形，通过[[脑室]]内[[脑脊液]]冲击波亦可造成[[中脑导水管]]周围或四脑室底的损伤。

原发性脑干损伤的[[病理]]改变常为[[挫伤]]伴灶性[[出血]]和[[水肿]]，多见于[[中脑被盖]]区，脑桥及延髓[[被盖区]]次之，[[脑干受压]]移位、变形使[[血管]]断裂引起出血和软化等继发病变。

弥漫性[[轴索]]损伤（Diffuse axonal injury DAI），系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，病理改变主要位于脑的中轴部分，即[[胼胝体]]、[[大脑脚]]、脑干及[[小脑上脚]]等处，多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、[[轴浆]]溢出。稍久则可见圆形回缩球及[[血细胞]]溶解[[含铁血黄素]]。最后呈囊变及胶质[[增生]] 国外学者提出所谓原发性脑干损伤实际上是DAI的一部分不应作为一种独立病征。通常DAI均有脑干损伤表现，且无[[颅内压增高]]，故需依靠CT或MRI检查才能诊断。

继发性脑干损伤为[[颞叶]]钩回疝、脑干受挤压导致脑干[[缺血]]损伤。　　
==检查==
应根据发病机制、[[临床表现]]的变化，并结合辅诊手段作动态分析。

1.病史询问受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事[[遗忘]]、昏迷时程长短，有无中间好转或[[清醒期]]，有无[[呕吐]]及其次数，有无大小便失禁，有无[[抽搐]]、{{百科小图片|bk7cl.jpg|脑干损伤CT图}}[[癫痫]]发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、[[精神失常]]、癫痫、[[高血压]]、[[心脏病]]、脑中风等。

2.[[神经系统检查]] 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和[[脑膜刺激征]]等。

3.头部检查 [[头皮]]伤情况，[[眼睑]]、[[结膜]]和[[乳突]]部有无[[淤血]]，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。

4.生命体征重点观察呼吸、脉搏和血压变化。

5.全身检查有无颌面、胸腹脏器、[[骨盆]]、[[脊柱]]和四肢损伤。有[[低血压]]和休克时更应注意[[合并伤]]。

6.头颅X线平片检查疑有[[颅骨骨折]]者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片，凹陷性骨折摄[[切线位]]片。疑有[[视神经损伤]]摄[[视神经孔]]位片，[[眼眶]]部骨折摄[[柯氏位]]片。

7.腰穿了解[[蛛网膜下腔出血]]程度及颅内压情况。重型伤[[颅内高压]]明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。

8.CT扫描是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、[[脑挫裂伤]]、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、[[脑室出血]]、气颅、脑水肿或脑[[肿胀]]、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。

9.MRI 急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、[[大脑半球]]底部、脑干、局灶性挫[[裂伤]]灶和小出血灶、等密度[[亚急性]]颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。　　
==诊断==
原发性脑干损伤与其他的颅脑损伤往往同时存在临床症状重叠，鉴别诊断较为困难。对于伤后立即昏迷并进行性加重，瞳孔大小多变、早期发生呼吸循环功能衰竭、出现去皮质强直及双侧病理征阳性的病人，原发性脑干损伤的诊断基本成立。　　
===鉴别诊断===
原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或[[颅内出血]]同时伴发，临床症状相互参错，难以辨明孰轻孰重、何者为主，特别是就诊较迟的病人更难区别是原发性损伤还是继发性损害。原发性{{百科小图片|bk7cm.jpg|脑干损伤CT图}}脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状，体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。同时，CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面，尤其是对胼胝体和脑干的细微损害，MRI明显优于CT。脑干[[听觉]][[诱发电位]]可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失，颅内压监护连续测压亦有鉴别原发性或继发性脑干损伤的作用，虽然二者临床表现相同，但原发者颅内压正常，而继发者明显升高。　　
===[[实验室检查]]===
[[腰椎穿刺]]，脑脊液压力正常或轻度增高，多呈血性。　　
===其它辅助检查===
1.颅骨X线平片颅骨骨折发生率高，亦可根据骨折的部位，结合受伤机制推测脑干损伤的情况。

2.颅脑CT、MRI扫描原发性脑干损伤表现为脑干肿大，有点片状密度增高区，[[脚间池]]、[[桥池]]，[[四叠体池]]及第四脑室受压或闭塞。继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外，还可见脑干受压扭曲向对侧移位，MRI可显示脑干内小出血灶与挫裂伤，由于不受骨性[[伪影]]影响，显示较CT清楚。

3.[[颅内压监测]] 有助于鉴别原发性或继发性脑干损伤，继发者可有颅内压明显升高，原发者升高不明显。

4.脑干听觉诱发电位（BAEP）为脑干听觉通路上的电[[生理]]活动，经[[大脑皮质]]传导至头皮的远场[[电位]]。它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。　　
==治疗方案==
昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早[[行气]]管切开、[[呼吸机辅助呼吸]]及亚[[低温]]治疗。　　
==[[用药安全]]==
1、每天按时[[排便]]；

2、饮食清淡，吃软食；

3、饮水适度，检测每日[[尿量]]，检测血压；

4、每隔两三小时就要翻身拍背；每天用肥皂水清洗全身，防止[[褥疮]]；做[[按摩]]，防止[[肌肉萎缩]]；可以做[[针灸]]辅助治疗；

5、护理注意：

1）根据病情采取适当的卧位，平卧时头转向一侧，避免呕吐物误入[[气管]]，血压低时应去枕平卧。

2）有假牙患者应取下假牙，以防假牙脱落、堵塞[[呼吸道]]引起[[窒息]]，防止[[咬伤]]舌头。

3）保持呼吸道通畅。如有[[舌后坠]]时[[口腔]]可放置[[通气]]道，定时吸除口腔[[内分泌物]]。患者[[咳嗽]]、[[痰多]]不易吸除，应早[[气管切开]]。　　
==治疗及预后==

===治疗===
脑干损伤的病情重，的治疗效果尚不满意。对于轻度脑干损伤的病人，可按脑挫裂伤治疗，部分患者可获得良好疗效，而对于重者，其死亡率很高，所以救治工作应仔细认真，要有长期的打算，且护理工作显得尤为重要，同时，密切注意防治各种[[并发症]]。1.保护[[中枢神经系统]]，酌情采用[[冬眠]][[疗法]]，降低脑[[代谢]]；积极抗脑水肿；使用[[激素]]及神经营养药物。

2.全身[[支持疗法]]，维持营养，预防和纠正水，[[电解质紊乱]]。

3.积极预防和处理并发症，最常见的是[[肺部感染]]、[[尿路感染]]和褥疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的病人，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少[[感染]]机会

4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。

5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，[[高压氧舱治疗]]，增强机体[[抵抗力]]和防治并发症。　　
===预后===
重度脑干损伤[[病死率]]很高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治希望甚微。

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脑干损伤 - 版本历史

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