112.247.109.102：以“'''胸部创伤'''(chest trauma)，发生于胸部的创伤，在平时或战时都较常见，据估计约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，...”为内容创建页面

2014-01-25T21:29:02Z

以“'''胸部创伤'''(chest trauma)，发生于胸部的创伤，在平时或战时都较常见，据估计约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，...”为内容创建页面

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'''胸部创伤'''(chest trauma)，发生于[[胸部]]的[[创伤]]，在平时或战时都较常见，据估计约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，约20％主要因[[胸部创伤]]所致。但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高，原因是严重的胸部创伤者多数于现场或运送途中死亡，仅约2％送至医院时仍存活。故及时而正确的现场[[急救]]处理以及完善而有效的转送系统是非常重要的。

平时胸部创伤多见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害。战时胸部创伤发生率较高，据统计在第二次世界大战中其发生率占总伤员的80％，目前也是[[战伤]]死亡的主要原因，阵地因胸部创伤死亡者可高达25％。

[[胸腔]]内包含有维持生命功能的两大重要器官：[[心脏]]和肺脏。正常的胸部结构和功能，对维持正常的循环、呼吸[[生理]]功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时，必然会影响正常呼吸、循环功能的维持，引起一系列的[[病理]]生理改变，导致呼吸循环功能紊乱甚至[[衰竭]]。若没有及时正确的处理，后果极为严重，伤员可很快死亡。在急救处理时，按病情的轻重缓急，迅速果断地采取积极有效的措施，多数伤员均可解除危险而获得治愈，仅有10％的伤员需作开胸探查手术治疗。

==胸部创伤的分类==

可从以下三个角度分类。

===按致伤原因和伤情分类===

可分为:①闭合性损伤，是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤，但[[胸膜腔]]与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有[[挤压伤]]、钝器打击伤、[[高空坠落伤]]、爆震伤等。轻者只有胸壁软组织[[挫伤]]或单纯性[[肋骨骨折]]，重者可有[[内脏]]损伤(主要是心[[肺损伤]])、多处肋骨骨折，并可引起[[气胸]]、[[血胸]]、[[纵隔]]或[[皮下气肿]]、损伤[[性窒息]]及[[膈疝]]等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器（主要是肺脏）的损伤，主要见于战时，平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、[[高热]]气体或蒸气而伴有[[呼吸道烧伤]]。胸部闭合性损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情，以及有无胸外合并损伤。②[[开放性损伤]]，损伤穿破[[胸膜]]，使胸膜腔与外界相通，造成气胸、血胸或[[血气胸]]，有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。主要见于战时的[[火器伤]]，在平时多为锐器刺伤。

===按损伤程度分类===

可分两类：①[[非穿透伤]]，只伤及胸壁，而胸膜或纵隔完整无损。②[[穿透伤]]，损伤穿通胸膜腔或纵隔。

===按[[伤道]]情况分类===

可分三类：①[[贯通伤]]，损伤既有入口又有出口，常伴有内脏损伤。②盲管伤，伤道只有入口而无出口，往往有异物存留，易致[[继发感染]]。③[[切线伤]]，伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。

==胸部创伤引起的主要病理生理改变==

包括以下五个方面。

===[[胸廓]]完整性及胸廓[[运动协调]]性的破坏===

正常[[呼吸运动]]有赖于完整的胸廓[[解剖]]结构及其运动的协调和对称。在[[胸部损伤]]特别是在发生多根肋骨双[[骨折]]、双侧[[多根肋骨骨折]]、合并[[胸骨骨折]]的肋骨骨折时，受伤的胸壁部分脱离胸廓整体，失去支持，形成浮游（动）胸壁，也称[[连枷胸]]。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷，使伤侧肺受压不能[[膨胀]]，并使伤侧[[胸膜腔内压]]力增高，纵隔向对侧移位，使对侧肺也受压缩，在[[呼气]]时该部分胸壁反而向外膨出，伤侧胸膜腔压力变小，肺膨胀，致使肺内[[二氧化碳]]不能排出，于是产生矛盾（反常）呼吸。其结果是[[肺通气]]量减少，残气量增加，二氧化碳蓄积，[[缺氧]]，纵隔摆动和扑动，回心血量减少，心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱甚至衰竭。

===正常胸膜腔负压的减小或消失===

正常胸膜腔负压(-4～-10cmH<sub>2</sub>O)的存在，对维持正常的呼吸运动，保持肺组织膨胀和肺的[[表面张力]]都是很重要的。发生气胸（尤其是[[张力性气胸]]或[[开放性气胸]]）、血胸、血气胸时，胸膜腔正常负压减小、消失甚至变成正压，伤侧胸膜腔内压力增高，肺受压而[[萎缩]]，纵隔向对侧移位，使对侧肺组织受压，纵隔摆动，其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。[[静脉]]因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循环功能不全，这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重，此外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响。

===胸膜－肺[[休克]]===

在胸部开放性损伤时，大量空气进入胸膜腔，对满布[[神经末梢]]的胸膜和肺产生强烈的刺激，以及由于纵隔摆动对[[迷走神经]]的牵扯刺激，均可引起[[反射]]性呼吸循环功能失调而导致休克，称为胸膜－肺休克。

===循环功能不全或衰竭===

在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中，胸膜腔内压力增高，[[纵隔移位]]、摆动和扑动，使腔静脉扭曲移位，[[静脉血]]向心回流受阻，回心血量减少，心排出量减少，[[冠状动脉灌注]]及外周循环灌注不良，导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏[[大血管]]直接损伤时，就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少，从而加重了通气/灌注比例失调，进一步影响呼吸功能。

===[[呼吸道梗阻]]===

严重胸部损伤，由于肺组织[[内出血]]，[[支气管]]的[[痉挛]]及分泌物增多，或因疼痛使伤员不能作有效的[[咳嗽]]排痰动作，使[[呼吸道]][[内分泌物]]，血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至[[窒息]]。

==胸部创伤的[[临床表现]]==

视损伤严重程度而异。主要有以下几种。

===疼痛===

受伤部位剧烈疼痛，呼吸或咳嗽时加剧。

===[[出血]]===

可以是胸壁[[伤口]]的出血，也可以表现为血胸。

===[[咯血]]===

较大的[[支气管损伤]]和深部肺组织损伤后带有咯血。但肺损伤不一定都有咯血。肺表面挫伤可无咯血或伤后数日才于痰内出现陈旧性[[血块]]。[[肺爆震伤]]者在口、[[鼻腔]]内可见血性泡沫样分泌物。

===[[呼吸困难]]===

气胸、血胸、连枷胸、反常呼吸、肺损伤、[[纵隔气肿]]、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困难。

===休克===

见于严重胸廓创伤，心脏和大血管创伤引起的大量[[失血]]、[[心包填塞]]以及[[心脏功能]]衰竭均可导致休克；开放性气胸可引起胸膜－肺休克。因治疗原则不同，应鉴别各种不同原因引起的休克。

===皮下气肿及纵隔气肿===

常见。空气来源于肺、[[气管]]、支气管或[[食管]]的[[裂伤]]，经裂伤的[[壁层]]胸膜、[[纵隔胸膜]]或[[肺泡]][[细支气管]]周围疏松间隙沿[[支气管树]]蔓延至[[皮下组织]]，[[胸壁皮下气肿]]最先出现，纵隔气肿先出现在颈根部。严重时（如存在张力性气胸），[[气肿]]可迅速沿皮下广泛蔓延，上达颈面部，下达腹壁、[[阴囊]]及[[腹股沟区]]。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。

===胸壁伤口、伤道===

在开放性胸部创伤时，在胸壁可见伤口，根据伤口、伤道在胸壁的位置可判断可能被伤及的胸内脏器，以及是否同时有腹腔内脏器的损伤。

==胸部创伤急症处理原则==

应尽快纠正或终止上述病理过程。

===心、肺[[复苏]]===

对有严重呼吸循环障碍或已处于濒死状态者，应立即就地进行[[心肺复苏术]]。

===保持呼吸道通畅===

及时清除[[口腔]]及气管内分泌物，如痰、血块、胃内容物等。可用手将口腔内分泌物挖出，紧急时可用口对口吸痰。在病情不重的清醒伤员，可给予适当[[止痛药]]或[[肋间神经]]阻滞处理以减轻疼痛后，鼓励作有效的咳嗽排痰。在伤势较重[[无力]][[咳痰]]者，可用鼻[[导管]]插入气管内吸痰，或经[[喉镜]][[气管镜]]吸痰，必要时行[[气管切开]]，以利吸痰。

===补充[[血容量]]===

对[[失血性休克]]伤员要根据病情输入全血、[[血浆]]或代用品以补充血容量，纠正休克。

===尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动===

采用各种方法使软化胸壁固定以保持稳定，从而减轻或消除反常呼吸运动。如让伤员卧向受伤侧胸壁、软化胸壁用棉垫和[[绷带]][[包扎]]或长宽[[胶布]]条重叠固定；局部沙袋压迫固定，用巾钳在胸壁[[肋骨]]作重力[[牵引]]固定等，对病情严重者还可[[经气]]管插管或气管切开，应用人工[[呼吸机]]进行[[辅助呼吸]]通气。有时亦可通过手术用钢针行肋骨骨折的[[内固定]]。

===迅速解除胸内[[高压]]以恢复正常胸膜腔负压===

对气胸特别是张力性气胸应立即行第二肋间的胸腔穿刺或[[胸腔闭式引流]]，以迅速减除胸内高压。对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或闭式[[引流]]予以减压。在胸腔闭式引流后，若持续不断有大量气体排出，病人呼吸困难不缓解，伤侧肺仍不能复张时，则常提示有严重的[[肺裂伤]]、支气管损伤或[[食管损伤]]。

===开放性气胸的急救===

应立即用[[消毒]]的厚[[敷料]]（多层无菌的[[凡士林纱布]]，外加厚[[纱布]]或棉垫）覆盖封闭伤口，再用宽胶布绷带或[[胸带]]包扎固定，使开放性气胸变为[[闭合性气胸]]，然后按闭合性气胸进行处理。在伤员转运过程中应注意防止固定敷料的移位或滑脱。

===对血胸的处理===

目前主张早期胸腔穿刺或胸腔闭式引流以排除胸内积血，以利于肺的膨胀及胸内负压的恢复，并可防止日后凝固性血胸、[[纤维胸]]及胸腔继发感染形成[[脓胸]]等[[并发症]]的发生。在已放置胸腔闭式引流的血胸伤员，应密切观察胸腔引流血液的量和速度。若引流[[血量]]每小时超过200ml，持续3小时以上，则提示胸内有进行性的活动出血。

===对心包[[积血]]的处理===

有心包填塞症状时应立即作[[心包]]穿刺减压，缓解心包填塞症状及引起的[[血液]]动力学改变，并积极作好开胸探查的手术准备。

===胸壁伤口的处理===

在处理上述诸类紧急情况病情稳定后，根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间，采取进一步的手术[[清创缝合]]或清创后延期[[缝合]]处理。受伤在12小时以内污染不严重的伤口可在清创后[[一期缝合]]。该类伤员应常规[[给予破伤风抗毒素]]。

===开胸探查===

手术的指征为：①进行性血胸；②严重的肺组织裂伤或气管、支气管损伤；③心脏大血管损伤引起的[[心包积血]]或心包填塞；④食管损伤或破裂；⑤[[膈肌损伤]]破裂或膈疝形成；⑥[[胸导管损伤]]；⑦胸腔内异物存留。

===[[复合伤]]的处理===

严重的胸部损伤常是复合伤，可同时合并头颅、腹[[盆腔]]、四肢[[脊柱]]等损伤，故应根据不同损伤的不同病情，分别予以处理，有时需要多专业、多学科的共同抢救治疗，避免顾此失彼或主次不分。

参考书目

葛宝丰主编：《创伤[[外科学]]》，甘肃人民出版社，兰州，1988。
==参看==
*[[胸外科学/胸部创伤]]
*[[放射诊断/胸部创伤]]

胸部创伤 - 版本历史

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