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2021-07-21T16:45:21Z

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'''胸腔闭式引流术'''是[[胸外科]]应用较广的技术，是治疗[[脓胸]]、[[外伤]]性[[血胸]]、[[气胸]]、[[自发性气胸]]的有效方法。以[[重力引流]]为原理，是[[开胸术]]后重建、维持[[胸腔]]负压、[[引流]]胸腔内积气、[[积液]]，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从[[胸膜腔]]内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防[[纵隔移位]]及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。

适应证

[[急性脓胸]]、胸外伤、肺及其他胸腔大手术后、[[张力性气胸]]。

禁忌证

[[结核性脓胸]]。　　
==操作方法==
1．患者取斜坡卧位。手术部位应依[[体征]]、X线胸片或[[超声]]检查确定，并在胸壁作标记。常规[[皮肤]]消毒，术者戴[[无菌]]手套，铺无菌巾，局麻。

2．首先用[[注射器]]作胸膜腔[[穿刺]]，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各[[肌层]](必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔([[壁层]][[胸膜]]应注入足量[[局部麻醉]]剂)，置入较大[[橡胶管]]。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌[[水封瓶]]。

　1．肋间插管法：(1)病人取半坐位或平卧位，如以引流液体为主，则患侧可抬高30度-45度。以1%[[普鲁卡因]]20ml，先作插管处皮肤、皮下及肌层[[浸润]]；至少有一半[[麻醉药]]注射在胸膜外(注射针在抽[[得气]]体或液体时，为胸膜腔内，针头稍退出在不能抽得气体或液体处，即为胸膜外)。(2)选择一根适当的引流管(引流气体则口径可稍小，引流浓液的口径宜大些)，引流管一端剪成弧形，距顶端1cm，再开一侧孔。根据注射麻醉剂针头进入胸膜腔的距离。可了解患者胸壁的厚度。在引流管侧孔远端，在以胸壁厚度加1cm处，以丝线作标记，即引流管应插入胸膜腔之深度(丝线平皮肤处)。(3)一切准备好之后，于皮肤浸润[[麻醉]]处切开1.5-2.0cm，以[[血管]]钳分离[[皮下组织]]、肌层，直至胸膜腔，并扩大胸膜上的裂口。以血管钳夹住引流管弧形端，经切口插入胸膜腔。将引流管与水封瓶连接。观察有无气体或液体溢出。如果引流通畅，将引流管调整至适当深度(即丝线标记处)，即可[[缝合]]皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以[[消毒]][[纱布]]覆盖，并以[[胶布]]固定，引流管必须垂直于皮肤，以免造成皮肤压迫性[[坏死]]。(4)水封瓶为一广口玻璃瓶，以橡胶瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。长玻璃管一端，应与[[胸腔引流管]]连接，另一端应在瓶内水面下2cm。引流瓶应较胸膜腔低50-60cm。瓶内应放置消毒盐水或冷开水，放入水后应作标记。根据引流瓶外的刻度(标记)，可以随时观察及记录引流量。每日应更换引流瓶内消毒水一次。引流管必须保持通畅。若引流管通畅，则长玻璃管内液面，随病人[[呼吸]]而上下波动。液面波动停止，则表示引流管已被堵塞，或肺已完全[[膨胀]]。经常挤压胸腔引流管，是一保证引流通畅的有效方法。引流过程中，应严观察患侧[[呼吸音]]，和必要时作[[胸部X线检查]]，了解引流后肺膨胀情况。若引流后未达到肺完全膨胀，应即时更换引流部位。引流液体的性质和量，应详细记录，随时根据情况，作相应检查，如[[细菌培养]]及药敏；[[乳糜]]定性等，然后作进一步处理。引流气体者，停止排气24小时后；胸腔引，流液24小时内少于100ml，则可拔除胸腔引流管。拔管时，应先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人深[[呼气]]后摒住，以8层[[凡士林]]油纱布堵塞[[伤口]]，迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴[[敷料]]，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。(5)也可采用有侧臂的套管针，引流管的粗细，必须能通过侧臂进入。切开皮肤后，将套管针插入(应沿该肋间，下一[[肋骨]]上缘进入)胸膜腔，引流管末端应以血管钳夹住，当套管针退出时，顶端经侧臂插入，在引流管进入胸膜腔后，将套管针全退出，同样将引流管与水封瓶连接，并缝合皮肤切口，固定引流管。(6)若气胸经水封瓶引流后，仍有持续漏气可改用[[负压吸引]]装置。即在水封瓶引流的基础上，另加一个有一长二短共三根玻璃管的广口密封瓶，两瓶的连接，长玻璃管在瓶内水面以下，其深度即为负压数，如浸于水下8cm，则产生负8cm水柱压力。根据临床需要，瓶内液体高度，可随意调节。故长玻璃管为调节管。以负8cm水柱压力为例，则对病人胸膜腔产生负6cm水柱压力的吸引作用。随着胸引瓶内液体的不断增多，若负压瓶所产生的负压不变，作{{百科小图片|bk9is.jpg|}}用于胸膜腔内的负压则不断降低，为了维持作用于胸膜腔的负压不变，则需随时倒去胸引瓶内过多的液体，或增加调节瓶内水面的高度。在使用此装置时，仍需注意保持胸腔引流管通畅，方法与水封瓶时相同。

2．切除部分肋骨插管法：(1)此法适用于脓液较粘稠，或脓腔内有分隔气裹者。在切除一段肋骨后，进入脓腔，将分隔完全分离后，放入管径较大的引流管，以利引流。(2)依据脓腔定位后，在[[腋前线]]至[[腋后线]]之间，沿选定的肋骨，作一6-8cm的切口，顺肋骨方向，切开胸壁各层[[肌肉]]，显露肋骨，切开[[骨膜]]，切除肋骨一段4-5cm，经肋骨床以注射针穿刺，确认脓腔。沿穿刺点，切开增厚胸膜，吸尽脓液，或脓腔有分隔包裹者，则以海绵钳夹住[[纱布块]]，进入脓腔，轻拭脓腔四周，清除脓苔，然后置入引流管，缝合切口，固定引流管。引流管接水封瓶引流。　　
==注意事项==
1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。

2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜[[休克]]。

3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明[[气腔]]或液腔的存在。

4.插管深度要事先标记好。

5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。

6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后[[肺水肿]]。

7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。

8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。

9.每天记录引流量及性质。

10.使用负压吸引装置时，[[吸引器]]不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。　　
==术后护理常规==
1 每日更换引流瓶1～2次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的[[酒精]]，以降低泡沫的[[表面张力]]，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被[[血凝]]块堵塞。

挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的[[食指]]、中指、[[无名指]]、[[小指]][[指腹]]用力、快速挤压引流管，使挤压力与[[手掌]]的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。

（2）用[[止血钳]]夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性[[内出血]]，应不停的挤压引流管。

2 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60~70 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。

3 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上[[肺段]]切除或肺裂不全行[[肺叶]]切除后造成肺段面漏气，术后病人在[[咳嗽]]、[[深呼吸]]后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜[[凝血]]。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性[[出血]]。其主要原因为术中局部[[止血]]不良，在病人拔除[[气管插管]]前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边[[胸部]]X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后[[并发症]]除胸腔内出血外，还可能出现[[乳糜胸]]，原因是[[胸导管]]或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部[[外科手术]]之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的[[潜伏期]]。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为1～3cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。

4 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。医.学教育网搜集整理

5 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致[[感染]]；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。

6 操作过程中，严格[[无菌操作]]和消毒[[隔离]]，常规应用[[抗生素]]，以防[[继发感染]]。

7 加强基础护理，如[[口腔]]护理、皮肤护理、[[褥疮]]护理，防止护理并发症。

8 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。

拔管指证

①生命体征稳定。

②引流瓶内无气体溢出。

③引流液体很少，24小时内引流量<100ml.

④[[听诊]]余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%[[葡萄糖]]40 ml加[[四环素]]0.5g，诱发胸腔内[[无菌性炎症]]使胸膜[[渗出]]，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的[[胸痛]]、[[发热]]，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。

9 拔管后24小时内要密切观察病人有无[[胸闷]]、[[憋气]]、[[呼吸困难]]、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。　　
==特殊护理==
1 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性[[胸膜炎]]，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予[[镇咳]]剂，痰稠时口服[[化痰]]药或[[雾化吸入]]及[[静脉]]给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体[[康复]]，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

2 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性[[血块]]，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对[[无力]]咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压[[胸骨上窝]]处，刺激总[[气管]]，以引起咳嗽[[反射]]有利[[咳痰]]。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，[[肺泡]]和[[支气管]]内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做[[超声雾化]]吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

3 此法操作损伤大，易感染。术前做好心理护理，术后使用适当镇痛剂，预防[[伤口感染]]，可每天在伤口周围滴入[[庆大霉素]]2次，每周可换药2次，如伤口感染，每天换药1次。换管后，用[[凡士林纱布]]填塞创口，覆盖纱布，保持伤口周围洁净，敷料干燥。

4 疼痛较甚者，分别应用[[止痛剂]]，如[[去痛片]]、[[安定]]、[[强痛定]]，无堵管现象。若伤口感染[[化脓]]，拔管后用[[甲硝唑]]换药1周，多数伤口可愈合。

5 心理护理，如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于[[疾病]]的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。

[[分类:气胸]]

胸腔闭式引流术 - 版本历史

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