2014年3月12日 (三) 15:15 Admin

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以“'''胸痛'''指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一，胸痛未必就是冠心病，需要具体情况具...”为内容创建页面

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'''胸痛'''指颈与[[胸廓]]下缘之间疼痛，[[疼痛]]性质可呈多种，是常见症状之一，胸痛未必就是[[冠心病]] ，需要具体情况具体分析。胸痛原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。[[外伤]]、[[炎症]]、[[肿瘤]]及某些理化因素所致组织损伤刺激[[肋间神经]]，[[膈神经]]，[[脊神经]]后根和[[迷走神经]]公分布在[[食管]]，[[支气管]]，肺脏，[[胸膜]]，[[心脏]]及[[主动脉]]的[[神经]]未梢，均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因。

==胸痛的原因[[病理]]==
1. 炎症：[[皮炎]]、非化脓性[[肋软骨炎]]、带状疱疹、[[肌炎]]、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、[[纵隔炎]]、食管炎等。

2. [[内脏]][[缺血]]：心绞痛、急性心肌梗塞、[[心肌病]]、肺梗塞等。

3. 肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、[[骨髓瘤]]、[[白血病]]等的压迫或[[浸润]]。

4. 其他原因：自发性气胸、[[胸主动脉瘤]]、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。

5. 心脏神经官能症

==临床症状==

===胸痛的部位===
胸壁皮肤炎症在罹患处[[皮肤]]出现红、肿、热、痛等改变。[[带状疱疹]]呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。[[流行性肌痛]]时可出现胸、[[腹部]][[肌肉]]剧烈疼痛，可向肩部、[[颈部]]放射。非化脓性肌[[软骨炎]]多侵犯第1、2[[肋软骨]]，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无[[红肿]]。[[心绞痛]]与[[急性心肌梗塞]]的疼痛常位于[[胸骨]]后或心前区。食管疾患、[[膈疝]]、[[纵隔肿瘤]]的疼痛也位于胸骨后。[[自发性气胸]]、急性[[胸膜炎]]、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。评价胸痛的首要任务是区别[[呼吸系统]]的胸痛还是和其他系统有关的胸痛,这并非总是很容易.疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或[[心肌梗死]]的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别间壁[[动脉瘤]]所致的疼痛.　　
===胸痛的性质===
[[肋间神经痛]]呈阵发性的[[灼痛]]或刺痛。[[肌痛]]则常呈酸痛。[[骨痛]]呈酸痛或锥痛。[[食管炎]]、膈疝常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有[[窒息]]感。[[主动脉瘤]]侵蚀胸壁时呈锥痛。[[原发性]][[肺癌]]、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。　　
===影响胸痛的因素===
心绞痛常于用力或[[精神紧张]]时诱发，呈阵发性，含服亚硝酸[[甘油]]片迅速缓解。[[心肌梗塞]]常呈持续性剧痛，虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。[[心脏神经官能症]]所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、[[心包炎]]的胸痛常因[[咳嗽]]或[[深呼吸]]而加剧。过度换气[[综合征]](hyperventilation syndrome)则用纸袋回吸[[呼气]]后胸痛可缓解。

胸痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：
#伴咳嗽，常见于[[气管]]、支气管胸膜[[疾病]]。
#伴[[吞咽困难]]，常见于食管疾病。
#伴[[咯血]]，常见于[[肺结核]]、肺梗塞、原发性肺癌。
#伴[[呼吸困难]]，常见于[[大叶性肺炎]]、自发性气胸、[[渗出性胸膜炎]]、过度换气综合征等。
#心绞痛、心肌梗塞常发病于[[高血压]]、[[动脉硬化]]的基础上。　　
　　
==鉴别诊断==
急性胸痛病人是急诊[[内科]]最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括[[急性冠脉综合征]]、[[主动脉夹层]]、[[肺栓塞]]和[[张力性气胸]]等患者。因为这4个疾病，一旦误诊，往往是致命的。任何胸痛，都必须先排除这些可快速致命的疾病。排除的手段不一定是昂贵的医疗检查，可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。　　
===急性冠脉综合征 20分钟确诊===
[[急性冠脉综合征]]（ACS）是以[[冠状动脉]]粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以[[急性心肌缺血]]为共同特征的一组综合征，包括[[不稳定心绞痛]]（UA）、[[非ST段抬高心肌梗死]]和[[ST段抬高心肌梗死]]。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价。20分钟确立诊断：首先获取病史、[[体格检查]]、12导联[[心电图]]和初次心脏[[标记物]]检测，将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初12导联[[心电图]]和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。

诊断ST段抬高心肌梗死需满足下列标准中的两项或两项以上。典型胸痛（[[心绞痛]]）持续时间20分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化；[[心肌坏死标记物]]（CK、CKMB、[[肌钙蛋白]]等）动态演变。诊断一旦确立，早期[[再灌注治疗]]是改善[[心室]]功能和提高[[生存率]]的关键。治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。

ST段不抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变，使破裂的斑块逐渐愈合，变成稳定病变；处理危险因素（高血压、[[高血脂]]、吸烟和[[糖尿病]]），防止进一步发生斑块破裂。根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊断。

对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋白升高、ST段压低、胸痛时[[心功能不全]]症状或[[体征]]、负荷试验阳性、UCG EF＜0.40、血流动力学不稳定、持续性[[室性心动过速]]、6个月内PCI、CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。同时，对[[不稳定心绞痛]]与[[非ST段抬高心肌梗死]]也应该早期给予强化的[[他汀类]]降脂治疗，并进行冠心病的[[二级预防]]。　　
===主动脉夹层 CT扫描可确诊===
主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，[[血液]]经裂口入主[[动脉]]壁，使中层从[[外膜]]剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有[[血管迷走]]样反应，[[休克]]。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如[[脑卒中]]，[[心肌梗死]]或小肠梗死，到[[脊髓]]的血供受影响引起[[下肢]][[轻瘫]]或[[截瘫]]，肢体缺血，这些表现类似[[动脉栓塞]]。主动脉CT扫描等[[影像学]]检查可以确立诊断。

主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予[[镇静]]和[[镇痛]]治疗；迅速控制[[血压]]，通常联合应用[[硝普钠]]和β-[[阻滞剂]]，目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平；控制心率和减慢左室收缩的速率，通常使用β受体阻滞剂。此外，所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术。尤其是急性心肌梗死和主动脉夹层两者之间的鉴别，二者有时非常相似，不注意鉴别容易误诊。一旦误诊，容易造成惨剧。以为二者治疗刚好相反，急性心肌梗死需要溶栓、抗凝治疗，而这些治疗如果用在主动脉夹层上，那么就更有可能发生严重的大出血，患者常可迅速死亡。所以，心肌梗死的病人必须得与主动脉夹层相鉴别。　　
===肺栓塞特异性心电图助诊断===
急性[[肺动脉血栓栓塞]]（PE）首发表现为[[低氧血症]]。较大面积肺栓塞常见的[[临床表现]]有严重的[[呼吸困难]]，[[呼吸]]增快，胸痛，[[发绀]]，低氧血症甚至出现[[晕厥]]。肺栓塞[[急性期]][[发病率]]、误诊率及[[病死率]]颇高，发病1小时内[[猝死]]11%，总[[死亡率]]为32%。当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图（其形态为S1QⅢTⅢ倒置型，特征性改变为急性[[右心室]]负荷），抽血查[[D-二聚体]]，做二维[[超声心动图]]和肺增强螺旋CT等检查。

大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以考虑[[溶栓]]、[[外科手术]]取栓或者介入[[导管]]碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现[[栓塞]]或有[[抗凝]]禁忌的患者，可以考虑安装[[下腔静脉滤器]]。　　
===张力性气胸临床症状较典型===
张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及[[心肺功能]]。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，[[呼吸困难]]，偶尔有[[干咳]]。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于[[急性冠脉综合征]]或[[急腹症]]。体征可以出现[[叩诊]]鼓音，[[语颤减弱]]或消失，患侧运动减弱。[[纵隔移位]]可表现为心脏浊音及[[心尖搏动]]移向健侧，[[呼吸音]]明显减低或消失。胸部X线显示肺外周部分空气、无[[肺纹理]]可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。张力性气胸往往都有较为明确的病史，比如有[[慢性阻塞性肺疾病]]等，突然用力后胸痛剧烈，应考虑发生了[[气胸]]。体格检查一般可确诊。

还有很多疾病也能引起胸痛，包括[[心包炎]]、[[大叶性肺炎]]、[[反流性食管炎]]、[[胸膜炎]]、纵隔肿瘤、[[膈疝]]、[[颈椎病]]、[[肋软骨炎]]、[[肋间神经痛]]、[[带状疱疹]]等相对于前述疾病，它们属于低危胸痛。准确识别这些患者，把他们分流到[[门诊]]处理，可以节约有限的医疗资源，同时也避免对这些患者造成不必要的心理压力。
==疾病自测==
有的患者经常感到[[胸痛]]。时轻时重，时短时长，应仔细自我鉴别，以利于治疗。

病人在体力劳动、情绪激动、寒冷刺激、饱餐后突然出现[[胸骨]]后疼痛，持续时间短，疼痛向双肩和左臂内侧放散，病人有压榨感或[[窒息]]感，甚至有濒死或恐惧感，经休息或舌下含服[[硝酸甘油片]]缓解，应怀疑为[[心绞痛]]；如感到心前区与胸骨后闷痛、压榨痛，如针刺刀割，放射到左肩或左臂内侧，少数放射至颈、背、[[上腹]]部、右肩，持续1～10小时，也可持续数天，伴有[[口唇]]、四肢[[皮肤]]青紫，则应怀疑为[[急性心梗]]；[[心前区疼痛]]剧烈，有紧压感，放射至左肩、左臂内侧、左[[肩胛区]]、[[背部]]、[[颈部]]、下颌部及[[剑突]]下，疼痛可呈持续性或间歇性，[[咳嗽]]，深吸气，举臂时可使疼痛加剧，多见于[[急性心包炎]]；[[胸部]]一侧或双侧烧灼样疼痛，伴有咳嗽、[[咳痰]]，[[体温]]升高，[[呼吸]]时疼痛加剧，多为[[肺炎]]；感觉胸部肋间如闪电样一过性疼痛，局部有[[压痛]]，则多见于[[肋间神经痛]]。

胸痛是一种常见[[症状]]，尤其是对[[心血管疾病]]的诊断有重要意义。由于胸痛的剧烈程度不一定和病情轻重相一致，故发现胸痛，应及时到[[医院]]就诊，[[X线]]、[[心电图]]、[[超声心动图]]常能为诊断提供正确的依据。
==应急处理==
胸痛的应急处理较为复杂。根据病因不同而有所不同。但一旦出现胸痛，尤其是老年人，必须考虑有冠心病的可能，若有明确冠心病史，则诊断更加容易。应停止活动，休息，舌下含服硝酸甘油等。尽快联系医生，尽早处理。因为无法确定导致胸痛的病因。尤其是有可能发生主动脉夹层的病人，必须住院治疗。

常可导致致命的胸痛包括[[急性心肌梗死]]、[[主动脉夹层]]、[[张力性气胸]]、[[急性肺栓塞]]等。这些疾病引起的胸痛必须到医院治疗。根据病因不同而有所不同的治疗方法，但都包括休息、[[吸氧]]、[[止痛]]（诊断明确，可用[[哌替啶]]等）等对症支持治疗。急性心肌梗死则需要尽快回复冠脉血供（包括扩张血管、再灌注治疗），主动脉夹层若有指征应行控制血压，减缓心率，必要时可以行手术治疗等。张力性气胸则须紧急救命，可用针头在锁骨中线第二肋间穿刺排气，再转送医院行进一步治疗（比如胸腔负压引流等）。

一般原因引起的胸痛则无需紧张，比如肋软骨炎、肺炎等，这些疾病虽然不能掉以轻心，但也无需像应付急性心肌梗塞那样紧张。

综上所述，胸痛的治疗并不是首要问题。首要问题应该是明确诊断问题。再根据不同病因进行相对应的治疗。
　　
==与[[神经官能症]]的关系==
在日常诊治病人中，常遇到一些患者，[[主诉]][[胸闷]]、心慌、胸痛，自认为患了“[[心脏病]]”，忧心忡忡地来院就诊。但大多病人经检查：X摄片、心电图及[[超声]]心电图检查均正常。这并非是器质性心脏病，而是一种以[[心血管]]症状为主的功能性失调的心脏神经官能症(即[[心脏植物神经功能紊乱]]症)。

心脏为何有神经官能症呢? 由于[[焦虑]]、紧张、情绪激动、[[精神创伤]]等因素的作用，中枢的[[兴奋]]和抑制过程发生障碍，受[[植物神经]]调节的[[心血管系统]]也随着发生紊乱，引起了一系列[[交感神经]]张力过高的症状。此外，过度劳累，体力活动过少，[[循环系统]]缺乏适当锻炼，以致稍有活动或少许劳累即不能适应，因而产生过度的心血管反应而致本病。

心脏神经官能症是全身神经官能症的一种(即[[植物神经功能紊乱]]在心血官系统的表现)，其症状表现是多种多样的，最普通的自觉症状是[[心悸]]、呼吸不畅、[[心前区疼痛]]和[[全身乏力]]等，还有容易激动、[[失眠]]、[[多汗]]、发抖、[[眩晕]]、[[多梦]]等表现。

本病虽没有生命之虞，但病情时好时坏，迁延不愈，严重者甚至不能正常生活和工作，使患者饱受痛苦。由于本病患者心脏并无器质性病理改变，长期来往往得不到足够重视，有关研究报道不多。临床上由于其缺乏有效的诊断手段和治疗措施，造成漏诊和误治情况并不少见，尤其是当本病有少量早搏或ST-T改变时，如果不再做进一步检查排除，患者常会被误作[[病毒性心肌炎]]或冠心病等进行治疗，结果适得其反。心脏神经官能症特效治疗方法：[[解郁]]抗虑[[胶囊]] 服用方法：每日粒，早晨中午各1粒，饭前饭后均可服用。

==中医对胸痛的认识==
证名，[[胸部]]正中或偏侧作痛。出《[[素问]].脉解篇》。多与心、肺、肝三脏有关。《素问.脏气法时论》：“心病者，胸中痛。”《医碥.胸痛》：“胸者，肺之部分，则其痛尤多属肺可知。”其病多属[[气滞]]，气滞则[[痰饮]]亦停，治宜[[行气]]除饮。《[[杂病]]源流犀烛.胸膈脊背乳病源流》：“胸者，肝之分，[[肺心]]脾肝胆肾[[心包]]七[[经脉]]俱至胸，然诸经虽能令胸满[[气短]]，而不能使之痛，惟肝独令胸痛，故属[[肝病]]。”肝虚，胸痛引腰，宜补肾，补肾所以补肝也，用[[六味丸]]加[[首乌]]、[[牛膝]]；肝实，胸痛不能转侧，善太息，宜[[疏肝]]，用[[宽胸]]饮；胸痛常欲蹈压其胸，先未痛，但欲饮热，名曰肝着，用旋复汤；胸痛短气，是水气，用[[五苓散]]；胸痛痞塞，痰气为害，用[[二陈汤]]；[[胸痹]]急痛如锥刺，难于俯仰，汗出，或彻背上，用生韭汁；胸痹痛引背，[[喘息]]咳唾短气，寸沉迟，关紧数，用栝蒌[[薤白]]白酒汤，加[[半夏]]尤妙。胸膈隐痛，为肾虚不能[[纳气]]，[[气虚]]不能生血，用补肝散。亦指膈痛或胸痹之重者。《医宗必读.心腹诸痛》：“胸痛即膈痛。”《[[医宗金鉴]].订正[[金匮要略]]注》卷二十：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”参见胸痹、膈痛条。　　
==参看==
*[[治疗胸闷和胸痛的药品列表]]
*[[中医内科学/胸痛|《中医内科学》- 胸痛]]
*[[常见病自测]]
*[[常见病自测/常见症状辨病/疼痛/胸痛|常见病自测 - 胸痛]]
*[[急性心肌梗塞]]
*[[主动脉夹层]]
*[[急性肺栓塞]]
*[[张力性气胸]]
*[[肋软骨炎]]
*[[肺炎]]
*[[二尖瓣狭窄]]
*[[神经官能症]]
[[分类:疾病]][[分类:中医]][[分类:心内科]][[分类:症状]]
{{症状查询专题}}
==参考==
*[[家庭诊疗/胸痛|《默克家庭诊疗手册》- 胸痛]]
*《希氏内科学》第22版
*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川等主编
==健康问答网关于胸痛的相关提问==
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	*《希氏内科学》第22版		*《希氏内科学》第22版
	*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川等主编		*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川等主编
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2014年3月12日 (三) 15:15 Admin

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