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2014-02-06T07:46:08Z

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[[肺癌]]大多数发生于各级[[支气管]]粘膜及其腺体的[[上皮细胞]]，亦称[[支气管肺癌]]，临床上则通称为肺癌。

== 一、[[流行病学]]与病因==

'''流行病学概况：'''

近半个世纪以来，世界肺癌的[[死亡率]]以每十年增加一倍的速度在迅速地上升着。西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、西德等24个国家和地区肺癌的死亡率居[[恶性肿瘤]]的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤之首位的有上海、北京、沈阳、云南个旧等市。

'''病因：'''

肺癌的病因与其他[[肿瘤]]相比，相对较为清楚。它与吸烟、职业及大气污染，环境因素有关。

1.自1939年至1963年在世界范围共进行了30多次达数万人次的回顾性调查研究证明：①吸烟者比不吸烟的人肺癌发生率高20倍；②吸烟与肺癌发生有[[剂量效应关系]]，即吸烟越多，发生肺癌的机会越多；③戒烟后可以减少肺癌的发生。最新研究表明：直接吸烟者不仅其本身受害，而且放出烟雾可造成周围的人[[被动吸烟]]而引起相同效应；母亲吸烟可影响[[胎儿]]的健康。吸烟可引起肺癌的主要原因是烟草中含有烟草[[焦油]]，3，4-苯丙芘、亚硝胺等10多种有害致癌物质。

2.职业与肺癌：某些工业生产及矿区职工肺癌的[[发病率]]较高，这可能是由于长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、铀等[[放射性]]元素有关。

3.大气污染与肺癌：[[流行病学调查]]资料表明，肺癌的分布规律是：工业发达、空气污染严重的地区高于工业不发达地区，城市居民高于农民，近郊高于远郊。这可能是与煤和[[石油]]燃烧后释放出[[二氧化硫]]、[[煤焦油]]、特别是3，4-苯丙芘等可致癌的有害气体，直接作用于和环境空气接触面积最大的肺脏，使其成为致癌因素的[[靶器官]]。

因此，应该提倡不吸咽，加强治理工矿、城市[[环境污染]]、三废处理工作。

4.肺内疾患与肺癌：肺内[[瘢痕]]或非特异性[[炎症]]的刺激，可使[[上皮]]异常[[增生]]，进而发生[[癌变]]。[[尘肺]]、[[矽肺]]、[[石棉肺]]，合并肺癌率可达15%，[[结核]]合并肺癌可达2～4%。

此外，人体内在的因素，如[[免疫功能低下]]，[[代谢障碍]]，[[遗传因素]]等与肺癌的发病有一定的关系。

== 二、[[病理]]==

肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿可向管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过[[淋巴]]，血行或经支气管扩散，癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的[[组织学]]类型，[[分化]]程度等[[生物学]]特性有一定关系。

'''（一）大体分型：'''肺癌的分布情况，[[右肺]]多于[[左肺]]，上叶多于下叶。根据其病变部位发生于[[主支气管]]、[[肺叶支气管]]的肺癌，位置靠近[[肺门]]者称为中心（或中央）型肺癌；起源于[[肺段支气管]]以下的肺癌，位置在肺的周边部分者称为周围型肺癌。此外，临床上将[[痰中]]查到瘤[[细胞]]，而[[X线]]片上却看不到肿块阴影者称为隐性肺癌。

'''（二）组织学类型：'''肺癌的组织学分类较为繁多，临床上通常分为：

1.[[鳞状细胞癌]]（[[鳞癌]]）：在肺癌中最为常见，约占50%，患者年龄多在50岁以上，男性多于女性。大多起源于较大的支气管[[鳞状上皮]]、近肺门多为中心型。虽然鳞癌的分化程度不一，但在常见的各型肺癌中此型生长速度较缓慢，病程较长；通常首先经[[淋巴管]]局部转移较多见，血行远处转移发生较晚。对[[放疗]]及[[化疗]]均较敏感，因此其五年[[生存率]]相对较高。

病变多在肺门大支气管，病变沿支气管[[浸润]]，[[增殖]]，可引起支气管管腔变窄、甚至堵塞发生[[阻塞性肺炎]]或[[肺不张]]。切面可见癌组织呈灰白色或灰黄色粗细不一的颗粒状。由于瘤体生长增大，其中心血供差呈乏氧细胞，约10～15%的鳞癌中心有[[坏死]]，可形成癌性空洞。

根据癌组织结构及[[癌细胞]]异形程度的不同，可将鳞癌分为高、中、低分化三型，亦有按鳞癌是否角化分为角化型及非角化型，前者分化高，后者分化低。

2.[[腺癌]]：发病年龄较小，女性多见。多数腺癌起源于较小的支气管上皮，少数则起源于大支气管。约75%的腺癌为周围型。早期一般没有明显临床[[症状]]，往往在[[胸部X线检查]]时发现，表现为园形或类园形分叶状肿块影。一般生长速度较慢，但往往在早期即发生血行转移，而淋巴转移则较晚发生。

病变多居肺的周边，常伴有局限性或弥漫性瘢痕形成。[[脏层]][[胸膜]]有凹陷，皱缩，有时可侵及[[壁层]]胸膜发生癌性浸润粘连，分化高者瘤体可以很大，切面呈灰白色、炭沫沉着甚少，病灶与周围常无清楚界限。

癌细胞排列成腺体，常有腺腔形成。可分成腺管[[性腺]]癌：癌组织中腺管样结构占优势；[[乳头状腺癌]]；癌细胞主要呈乳头状向腺腔内突出。

[[细支气管肺泡癌]]，是腺癌的一种类型，癌肿起于[[细支气管]]粘膜或[[肺泡]]上皮，故又称[[肺泡细胞癌]]。发病率低，女性多见，常位于[[肺野]]周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、[[肺泡管]]和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔。但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他[[肺叶]]。淋巴和血行转移发生较晚。X线形态上可分为结节型和弥漫型两类，前者可以是单个或多个[[结节]]，后者类似[[支气管肺炎]]。镜下呈高柱状或立方形，泡浆淡染，含有粘液，[[胞核]]多位于细胞基底部。

伴有粘液形成的[[实体癌]]：是低分化腺癌，癌细胞体积大、[[胞浆]]丰富，核大、[[核小体]]明显，癌组织不形成腺腔样、乳头状等典型腺癌的结构。

3.[[小细胞癌]]（[[小细胞]][[未分化癌]]）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于大支气管，大多为中心型。分化极差、生长快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现3～6个月死亡，五年生存率1～3%，对放射和[[化学疗法]]虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

病变多在肺门，多压迫支气管，瘤体切面呈结节状，质地细腻，呈鱼肉状。细胞密集形态与小[[淋巴细胞]]相似，形如燕麦穗粒，因而又称为[[燕麦细胞癌]]。

4.[[大细胞癌]]：此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不规则，呈片形或条索状。大细胞癌分化程度低，常发生[[脑转]]移，预后差。

此外，少数病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存，这一类癌称为混合型肺癌。

'''（三）肺癌的转移与扩散'''

1.直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向管腔内或腔外生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞，多见于中心型肺癌。周围型肺癌则以[[膨压]]性及浸润性生长进行扩散。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死[[液化]]形成癌性空洞。此外，随着癌不断生长扩大，还可以侵及胸内其他器官及胸壁。

2.淋巴转移：淋巴转移是常见的[[扩散途径]]。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的[[肺段]]或肺叶支气管周围的[[淋巴结]]，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或[[气管]]隆凸下淋巴结，再侵入[[纵隔]]和气管旁淋巴结，最后累及[[锁骨]]上前[[斜角肌]]淋巴结。纵隔和气管旁以及[[颈部]]淋巴结转移一般发生在同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。也可向[[腋下]]、或[[上腹]]部[[主动脉旁淋巴结]]转移。

3.血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入[[肺静脉]]，然后经左心随[[大循环]]血流而转移到全身各处器官，常见的有肝、[[骨骼]]、脑、[[肾上腺]]等。也可通过血行发生肺内转移。

'''（四）肺癌的分期'''

TNM分期为国际通用的统一分期标准。

1987年国际抗癌联盟对肺癌的分期标准修订如下：

T代表原发肿瘤

N区域淋巴结

M远处转移

{| class="wikitable"
|-
| | 隐性癌
| | TX
| | NO
| | MO
|-
| | O期
| | Tis
| | NO
| | MO
|-
| | Ⅰ期
| | T1 T2
| | NO NO
| | Mo MO
|-
| | Ⅱ期
| | T1 T2
| | N1 N1
| | Mo MO
|-
| | Ⅲ期A
| | T1 T2 T3
| | N2 N2 NO，N1，N2
| | Mo MO MO
|-
| | Ⅲ期B
| | 任何T [[T4]]
| | N3 任何N
| | Mo MO
|-
| | Ⅳ期
| | 任何T
| | 任何N
| | M1
|}

Tx:：[[细胞学]]阳性

Tis：[[原位癌]]

T1≤3cm

T2＞3cm/侵及肺门区/侵及脏层胸膜/部分肺不张。

T3侵及胸壁，膈肌、[[心包]]、[[纵隔胸膜]]，全肺不张。

T4侵入纵隔、心包、[[大血管]]、气管、[[食管]]、癌性[[胸水]]。

N1支气管旁、同侧肺门。

N2同侧纵隔。

N3对侧纵隔、斜角肌或锁骨上。

== 三、肺癌诊断与鉴别诊断==

'''[[临床表现]]：'''肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长，常出现刺激性[[咳嗽]]。癌肿增大影响支气管[[引流]]，继发[[肺部感染]]时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰，通常为[[痰中带血]]点、血丝或间断少量[[咯血]]；有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现[[胸闷]]、[[气短]]、[[发热]]和[[胸痛]]等症状。

晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生：①压迫或侵犯[[膈神经]]，引起同侧[[膈肌麻痹]]。②压迫或侵犯[[喉返神经]]，引起[[声带麻痹]]声音嘶哑。③压迫[[上腔静脉]]引起面部、颈部、[[上肢]]和上[[胸部]][[静脉]]怒张、[[皮下组织]][[水肿]]、上肢静脉压升高。④侵犯胸膜，可以引起[[胸腔积液]]，多为血性。⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起[[吞咽困难]]。⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或[[肺上沟瘤]]，可以侵入和压迫位于[[胸廓上口]]的器官或组织，如[[第一肋骨]]、锁骨上[[动脉]]和静脉、[[臂丛]]神经、[[颈交感神经]]等，产生胸痛、[[颈静脉]]或上肢静脉怒张、水肿、[[臂痛]]和上肢[[运动障碍]]，同侧上[[眼睑]]下垂，[[瞳孔缩小]]，[[眼球内陷]]，面部[[无汗]]等颈交感神经[[综合征]]。

少数肺癌，由于癌肿产生[[内分泌物]]质，临床上呈现非转移性的[[全身症状]]：如骨关节综合征（[[杵状指]]、[[关节痛]]、[[骨膜]]增生等）、Cushing综合征、[[重症肌无力]]、男性[[乳腺]]增大、多发性[[肌肉]][[神经痛]]等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。

诊断：早期诊断具有重要意义。对40岁以上人员定期进行胸部X线普查；对中年人[[久咳]]不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。

'''诊断肺癌的主要方法'''

1.X线检查：是诊断肺癌的主要手段。中心型肺癌的X线表现，在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生[[感染]]，受累的肺段或肺叶出现[[肺炎]]征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。

在[[断层]]X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或[[纵隔阴影]]增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使[[气管分叉]]角增大，相邻的食管前壁也可受压。晚期病例还可看到胸膜[[积液]]或[[肋骨]]破坏。

周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的[[毛刺]]。少数病例在块影内偶见[[钙化]]点。周围肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现[[节段性肺炎]]或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

结节型细支气管肺癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影；弥漫型细支气管肺泡癌X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，从小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。

电子计算机体层扫描（[[CT]]）可显示薄层断面图象避免病变与正常肺组织重迭，密度分辨率高，可发现一般X线检查隐藏区（如[[肺尖]]、膈上、[[脊柱]]旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。

[[磁共振]]（[[MRI]]）：又称[[核磁共振]]，其优点是容易区别纵隔，肺门[[血管]]与肿块及淋巴结，且多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，对比分辨率好。但对于肺部由于含气高，效果不如CT，且价格昂贵，应用还不广泛。

2.痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咯出，痰细胞学检查找到癌细胞可明确诊断，准确率可达80%以上。特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多，应连续数口重复送痰检查。

3.[[支气管镜检查]]：对中心型肺癌可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。

4.经胸壁[[穿刺]][[活组织检查]]：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。但极少数可能产生[[气胸]]，[[胸膜腔]]感染或[[出血]]、癌细胞沿[[针道]]播散等[[并发症]]。

5.胸水检查：抽取胸水离心处理后，取其沉淀作[[涂片]]检查找癌细胞。

6.[[纵隔镜检查]]：可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取活组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。阳性者，说明病变范围广，不宜手术治疗，中心型肺癌阳性率较高。

7.[[胸腔镜检查]]：经胸壁作小切口插入[[胸腔]]镜或[[纤维]]支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查。

8.[[放射性核素]][[肺扫描]]检查：肺癌及其转移灶与67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力。[[静脉注射]]后，在癌变部位呈现放射性核素深浓集影像，阳性率可达90%左右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结合临床表现和其他资料综合分析。

9.转移病灶活组织检查：晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现[[皮下结节]]者可切取病灶组织病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

10.开胸探查：经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌可能性又不能排除时，如病人全身情况允许，应作开胸探查。术中根据病变作活检或相应治疗，以免延误病情。

'''鉴别诊断'''

1.[[肺结核]]

①[[结核球]]易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。

②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。[[粟粒性结核]]常见于青年，全身[[毒性]]症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。

③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核[[感染症]]状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及[[支气管镜]]检，早期明确诊断，以免延误治疗。

2.肺部炎症

①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，[[全身感染]]症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。

②[[肺脓肿]]：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在[[急性期]]有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，[[脓肿]]周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。

3.肺部其他肿瘤

①肺部[[良性肿瘤]]：如[[错构瘤]]、[[纤维瘤]]、[[软骨瘤]]等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。

②[[支气管腺瘤]]：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。

4.纵隔淋巴[[肉瘤]]：可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅[[淋巴结肿大]]，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对[[放射治疗]]敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。

== 四、肺癌的治疗==

肺癌的治疗方法，主要有[[外科手术]]、[[放射疗法]]和[[药物疗法]]，以及这三种方法的综合应用。各型肺癌如病灶较小，尚未发现远处转移，病人全身情况较好，均应采用手术[[疗法]]，并根据病理类型和手术发现，综合应用放射疗法和药物疗法。小细胞肺癌易较早发生转移，因此，有人主张采用放射和药物疗法，但对早期病例，仍宜考虑手术和药物综合治疗。

（一）手术疗法：手术治疗的目的，是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。

[[肺切除术]]的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行[[肺叶切除术]]；中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧[[全肺切除术]]。有的病变，主要位于一个肺叶内，但已侵入局部主支气管或中间段支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端即袖状切除。早期肺癌经手术治疗，约半数病人可获得长期生存。

手术[[禁忌症]]：①胸[[外淋巴]]结（锁骨上、腋下）转移。②远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。③广泛肺门、纵隔淋巴结转移。④胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。⑤心肺、肝、[[肾功能不全]]，全身情况差的病人。

（二）放射疗法：放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗，3年生存率约为10%。通常是将放疗、手术、药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上采用的是术后放疗，对未能切除的肿瘤，手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或[[银夹]]作标记，便于放疗时准确定位。一般在术后一个月左右，病人健康情况改善后开始放疗，剂量为40～60GY，疗程为6周。为了提高肺癌切除率，有的病例可行术前放疗。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不张、[[上腔静脉阻塞综合征]]工[[骨转移]]引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射性治疗，以减轻症状。

放疗可以引起倦乏、[[食欲减退]]、低热、[[骨髓]]造血功能抑制、[[放射性肺炎]]、[[肺纤维化]]和癌肿坏死液化形成空洞、以及局部[[皮肤]]损伤等反应和并发症，在治疗中应予注意。

下列情况一般不宜治疗：①健康情况不佳，呈现[[恶病质]]。②高度[[肺气肿]]，放疗将会引起[[呼吸功能不全]]。③全身或胸膜、肺广泛转移者。④癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和[[呼吸]][[代偿]]功能不全。⑤癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。

（三）药物疗法

1.化学疗法：低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例，以缓解症状或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。

常用[[化疗药物]]有：[[环磷酰胺]]、5-[[氟脲嘧啶]]、[[丝裂霉素]]C、[[阿霉素]]、[[甲基苄肼]]、长春新硷、氨甲嘌呤、环已亚硝脲、[[顺氯氨铂]]、噻、[[哌]]等。

2.中医[[中药]]疗法：按病人症状、[[脉象]]、[[舌苔]]应用[[辩证]][[论治]]法进行治疗，部分病人的症状得到改善，寿命延长。

（四）[[免疫疗法]]

1.[[特异性免疫]]疗法：用经过处理的自体[[肿瘤细胞]]或加用[[佐剂]]，作皮下[[接种]]进行治疗。

2.[[非特异性免疫]]疗法：用[[卡介苗]]、[[短小棒状杆菌]]、[[转移因子]]、[[干扰素]]、[[白细胞介素Ⅱ]]等以激发[[人体免疫功能]]。
==参看==
*[[肺癌]]
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胸外科学/肺癌 - 版本历史

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