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2014-02-06T07:50:18Z

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'''（一）急性化脓性[[心包炎]]'''

急性化脓性心包炎是一种由[[化脓]]性[[细菌]]引起的[[心包]]急性化脓性[[炎症]]。由于[[抗菌素]]广泛应用，[[发病率]]明显降低。

1.病因及[[致病菌]]：可由[[外伤]]所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于[[皮肤]]、软组织、[[骨髓]]等[[急性感染]]所致[[败血症]]或[[脓毒血症]]。亦有部分继发于膈下化脓性感染。致病菌以[[葡萄球菌]]、[[链球菌]]、[[肺炎双球菌]]等常见。

2.[[病理]]：病变早期为心包[[充血]]、[[水肿]]、大量[[白血球]][[浸润]]、纤维素沉积，可侵犯[[心肌]]引起心肌表面化脓性炎症。心包内[[渗出液]]含多形核白血球，呈米渣汁或脓血样，[[渗出]]多且速度快时，可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当，可炎症消退而愈，否则病情迁延可转为[[慢性心包炎]]。

3.[[临床表现]]及[[体征]]：患者多为幼儿或青少年。起病多有[[发冷]]、[[发热]]、[[多汗]]、周身倦怠、[[食欲减退]]及[[贫血]]等[[全身感染]]征象，可有不同程度心慌、[[气短]]、[[咳嗽]]、不能平卧及[[胸骨]]后疼痛不适。

[[体格检查]]，早期心前区可听到心包[[摩擦音]]，随心包内渗液增加，心界扩大，[[心尖搏动]]消失，[[心音]]遥远，脉压变窄，心率加快，[[颈静脉]]怒张，肝大等。

4.有关诊断检查：

[[X线]]：表现[[心包积液]]征，心影呈烧瓶样，心缘各孤消失，[[心脏]]搏动减弱等。

[[心电图]]：各导联呈现QRS波群低电压，标准肢体导联ST段抬高，T波倒置。

[[超声心动图]]：[[心包腔]]内大量液体反射波。

心包穿刺：抽出有脓性液体即可诊断，[[穿刺]]物送[[涂片]]和[[细菌培养]]，明确致病菌。

5.治疗：

（1）全身治疗：[[静脉]]给足量有效抗菌素行[[抗菌治疗]]。同时加强全身支持，少量多次输新鲜血，高蛋白、高维生素饮食，维持[[电解质平衡]]，必要时[[物理]]降温。

（2）[[心包穿刺术]]：适用于病变早期，渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视[[积液]]多少，可选用[[剑突]]下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全，穿刺可在心电图监测下进行，即[[穿刺针]]连到胸前导联探查[[电极]]上，针尖触及心肌时，心电图即出现反向QRS波群，有条件时，亦可在[[超声监测]]下进行。

（3）[[心包切开引流术]]：适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六[[肋软骨]]，[[结扎]]切断乳内动脉，经肋软骨床切开心包，清除心包内脓液后，用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口，心包内可放橡皮片[[引流]]。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。

（4）心包部分[[切除术]]：适用于久病，已发展为[[慢性缩窄性心包炎]]的患者。

'''（二）慢性缩窄性心包炎'''

是由于心包[[慢性炎症]]所导致心包增厚、粘连甚至[[钙化]]，使心脏[[舒张]]、收缩受限，[[心功能]]减退，引起全身[[血液循环]]障碍的[[疾病]]。

1.病因及病理：慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其他亦可由[[风湿]]、[[创伤]]、[[纵隔]][[放疗]]等引起，占极少数。

病理改变发生在心包[[壁层]]和[[脏层]]，随病变发展，心包之间粘连，增厚，甚至钙化。普遍增厚的心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环，造成严重梗阻，在房室沟形成重度缩窄，使患者产生类似房室瓣狭窄的[[症状]]和体征。由于心脏活动受限，心肌早期发生废用性[[萎缩]]，晚期可发生[[心肌纤维化]]。由于心脏舒张明显受限，充盈量减少，心肌收缩力减弱，[[心室]]舒张压升高，[[静脉回流]]受限，静脉压升高，全身各脏器[[淤血]]，出现颈静脉怒张、肝大、[[腹水]]、[[胸水]]等征象。

2.临床表现：结核性心包炎可在[[急性期]]后3～6个月出现症状。常见的有[[疲乏]]、气短、[[尿少]]、[[腹胀]]、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者，[[呼吸困难]]加重。

3.体格检查：缩窄较重者，多呈[[慢性病]]容，[[颈部]][[浅静脉]]怒张，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音弱，[[脉搏]]细而有[[奇脉]]。[[腹部]]膨隆，呈蛙腹状，[[肝脏]]肿大，肝颈征阳性。[[血压]]处于低水平，脉[[压差]]变窄。[[中心静脉压]]升高可达20cmH<sub>2</sub>O以上。

4.辅助检查：

X线：心影正常或轻度扩大，左右心缘变直，[[上腔静脉]]影增宽，心脏搏动减弱，可有心包钙化或[[胸腔积液]]征。

心电图：各导联QRS波群低电压，T波低平或倒置。部分病人可见[[心房纤颤]]。

超声心动图：可见心包增厚、粘连、积液和钙化、[[心房扩大]]，心室缩小，心功能减退。

[[右心导管检查]]：心排[[血量]]低于正常。心腔各部位压力普遍升高，肺毛细压亦升高，右室[[舒张压]]升高明显，舒张早期低垂，晚期升高。

5.鉴别诊断：慢性缩窄性心包炎根据病史、症状和体格检查多不难诊断，但常需注意与[[心肌病]]、[[肝硬化]]、[[瓣膜]]病所致[[心衰]]等鉴别。

6.[[外科]]治疗：慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断，应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用[[利尿剂]]，维持水电解质平衡，加强营养，补充[[蛋白质]]、[[维生素]]、小量[[输血]]或[[血浆]]、结核性病人[[抗痨]]治疗，以及适量排除胸水腹水等。

手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌时需小心，至心包壁、脏层之间时，可见心脏收缩时心肌向外稍膨出，沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离，分离顺序为先左室、再右室流出道，[[右心室]]本部，最后松解上、[[下腔静脉]]。心包切除范围两侧应达[[膈神经]]后，上至大动脉根部，下达[[膈面]]大部。分离过程中防损伤[[冠状动脉]]和心肌。

重症患者，手术[[死亡率]]较高，在死亡病例中约75%死于急性或[[亚急性]][[心力衰竭]]，因此，术后严格根制容量，适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。
==参看==
*[[心包疾病]]
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