112.247.109.102：以“{{头部模板-肿瘤}} 胰岛素瘤（lusulinoma）为'''胰岛B细胞肿瘤'''，亦称'''内源性高胰岛素血症'''，占胰岛细胞肿瘤的70～75％...”为内容创建页面

2014-01-25T19:20:21Z

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[[胰岛素瘤]]（lusulinoma）为'''胰岛B细胞肿瘤'''，亦称'''内源性高胰岛素血症'''，占胰岛细胞肿瘤的70～75％。大多数为良性，恶性者占10～16％。Nicholis于1902年首先在[[尸检]]中发现胰岛素瘤。[[临床表现]]为[[胰岛素]]过多或[[低血糖综合征]]；1920年Roscose Graham首先用切除胰岛素瘤治疗“自发性[[低血糖]]”获得成功。本病的确切[[发病率]]不很清楚，国外一些作者报道，其发病率占1/800～1/1000，Mayo医院的材料为1/234；中国文献报道已超过500例。胰岛素瘤可发生于任何年龄，但多见于青、中年，约74.6％的病人发生于20～59岁。男性多于女性，男女之比为1.4～2.1。　

胰岛素瘤是自发性[[空腹低血糖]]最常见的原因，分为胰岛B细胞[[腺瘤]]和胰岛B细胞[[腺癌]]两种，分别占90％及10％。任何年龄均可发病，但多好发于40～60岁，无男女[[性别差异]]，[[低血糖]]的特征是多在清晨[[空腹]]时发作，当[[血糖]]低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，多数病人出现[[心悸]]、[[烦躁]]、[[饥饿]]、[[多汗]]和四肢颤抖等[[低血糖症]]状。有的病人可发生[[神经]]精神症状或[[低血糖昏迷]]，部分病人因进食次数增加而导致[[肥胖]]。　

==[[病理]]改变==
胰岛素瘤多数为单发，约占91.4%，少数为多发性。瘤体一般较小，直径在1～2.5cm者占82%左右。位于[[胰腺]][[头部]]者17.7%，体部35%，尾部占36%，异位胰岛素瘤的发生率不足1%。

肉眼观察胰岛素瘤表面光滑，呈圆形或椭圆形，偶为不规则形。一般呈粉红色或暗红色，边界清楚，质略硬。[[肿瘤细胞]]含胰岛素，大约每克瘤组织含10～30IU，多者达100IU（正常胰腺组织每克含胰岛素1.7IU）。镜下观察：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；[[细胞核]]圆形或椭圆形，大小一致，[[染色质]]均匀细致，[[核仁]]一般不易见到；瘤细胞成团排列，与[[毛细血管]]关系密切，呈小结节或岛状；瘤细胞亦可呈腺腔样排列，呈菊形团状，腺腔内有时可见红染分泌物，细胞多为柱状，核在基底部；瘤细胞还可呈片状分布。瘤细胞在电镜下可见其分泌颗粒具有B颗粒特征。胰岛素瘤可为良性或恶性，单纯从细胞形态上有时难以确认，最可靠的指标是有无转移。

胰岛素瘤引起的临床[[症状]]与血中胰岛素的水平升高有关，但更重要的是胰岛素的[[分泌缺乏]]正常的[[生理]][[反馈]]调节，而不单纯是[[胰岛素分泌过多]]。在生理条件下，正常的[[血糖]]浓度是由胰岛素和[[胰高血糖素]]调节维持的。血糖浓度下降时，胰高血糖素分泌增加，胰岛素的分泌则受到抑制，当血糖降至1.94mmol/L，胰岛素分泌几乎完全停止。但在胰岛素瘤病人，这种正常的生理反馈机制全部丧失，瘤细胞仍持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。人体脑细胞的[[代谢]]活动几乎只能用[[葡萄糖]]而不能利用[[糖原]]供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现[[中枢神经系统]]症状，如[[嗜睡]]、[[神志恍惚]]，甚至[[昏迷]]等。　　
==病理生理==
本病约83%为[[良性肿瘤]]，约7%为β-细胞[[增生]]，[[恶性肿瘤]]不到10%，且常有肝及附近[[淋巴结]]转移。肿瘤中约83%为单发[[性腺]]瘤，13%为多发性者，有4%见于Ⅰ型多发性内分泌腺瘤(MEN-Ⅰ)。肿瘤绝大多数生长在胰腺内，异位者罕见，胰腺头、体、尾的发病率基本相同，但[[胰头]]及[[钩突]]部位不易发现。瘤体直径一般在0.5～5cm之间，但80%以上的肿瘤直径小于2cm，这给定位诊断造成很大困难。

肉眼观肿瘤的切面大都呈灰白色或粉红色，质地较正常组织为软，血供丰富。多数肿瘤的边界清楚但无明显[[包膜]]；部分肿瘤有包膜或假包膜。胰岛素瘤是各种[[胰岛细胞瘤]]中最常见的一种，约50%的肿瘤为单纯的β-[[细胞瘤]]，但有些是含有α-、δ-，PP和G细胞的混合性肿瘤，目前无论是光镜还是电镜都很难鉴别瘤细胞的具体类型。光镜下瘤细胞与正常的β-细胞颇为相似，呈多角形、立方形或柱状，[[胞核]]呈圆或卵圆形，[[核分裂]]罕见。瘤细胞的[[组织学]]排列类型不一，有实体或弥漫结构的、呈[[腺泡]]或管样结构、小梁或脑回状结构的等。电镜下瘤细胞内有丰富的功能性细胞器，胞浆中线粒体丰富，在部分肿瘤的瘤细胞内还含有典型的β-[[细胞分泌]]颗粒，但由于并非所有的胰岛素瘤细胞内部均含有分泌颗粒，而且其他类型的胰岛细胞中也可出现高密度的分泌颗粒，故电镜下仍很难判断瘤细胞的具体类型。

[[免疫]]组织化学填补了光镜和电镜的不足，它是迄今为止确诊和鉴别胰岛肿瘤的最好的技术。此法利用特异的[[抗胰岛素]][[抗体]]，可使绝大多数的β-细胞瘤呈[[免疫阳性]]反应，是目前胰岛素瘤[[病理学]]诊断的主要依据。[[恶性胰岛素瘤]]单从形态上不易与良性者区分，虽然镜下有时可见细胞核分裂，但目前诊断恶性胰岛素瘤的可靠依据是肿瘤转移或明显的周围组织[[浸润]]。β-细胞增生有弥漫性和[[结节]]性两种，有时可伴微小[[腺瘤]]，光镜下表现为局部胰岛的体积增大或数量增多。　　
==胰岛素瘤的典型临床表现==
①阵发性发作的低血糖或昏迷、[[精神神经症]]状；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或[[静脉注射]]葡萄糖后，症状立即消失。这三项称为Whipple三联征或胰岛素瘤三联症。[[低血糖症]]状多于清晨、[[空腹]]、劳累后或情绪紧张时发作，间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。但并非所有病人都有非常典型的症状，有的表现为慢性的低血糖症状，如性格改变、记忆力减退、[[步态]]不稳、视物不清，有时出现[[狂躁]]、[[幻觉]]、行为异常，以至被误诊为[[精神病]]。通常胰岛素瘤病人可呈现4组症状：　1.[[交感神经]][[兴奋]]的表现　为低血糖引起的[[代偿]]性反应，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、[[心悸]]、手颤腿软。　2.[[意识障碍]]　因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖引起，如精神恍惚、啫睡、昏迷等；也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。　3.精神异常　为低血糖反复发作，大脑皮层受到进一步抑制的结果，症状多种多样，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病病人，或病人反复就诊于精神病院。　4.[[颞叶]][[癫痫]]　与[[癫痫大发作]]相似，为最严重的精神神经症状，发作时[[知觉]]丧失、牙关紧闭、四肢[[抽搐]]、大小便失禁。　　
==诊断==
胰岛素瘤根据典型的Whipple三联症诊断多无困难，即：①自发性[[周期性]]发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。但是，有些病人的症状并不典型，可做血糖测定、胰岛素测定、[[甲磺丁脲]]（D860）激发试验、胰高血糖素实验、[[L-亮氨酸]]试验、钙剂激发试验、[[血清]]C-[[肽]]测定等都对胰岛素瘤的诊断有帮助，并有助于排除其他低血糖的原因。

由于胰岛素瘤瘤体较小，位置不恒定，可做B超、电子计算机[[断层扫描]]（CT）、[[核磁共振]]（MRI）、[[腹腔动脉造影]]、选择性[[门静脉]]系统分段取血（SPVS）、选择性[[动脉注射]][[美蓝]]等定位诊断技术的检查，可正确判断肿瘤的位置。　　
===辅助检查===
一.化验室检查

1.空腹血糖测定

禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至24～48小时以上，以诱时发作。本病病人多在禁食15～36小时内出现低血糖症状，如果禁食60～72小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。

2.胰岛素测定

测定病人的空腹或发作时周围[[静脉血]]胰岛素水平,是确诊为胰岛素瘤的直接依据。正常人空腹周围血胰岛素水平为5～30μU/ml，平均低于24μU/ml。本病病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高（可达100～200μU/ml），为本病最特异试验。

除了空腹测定外，还可在手术中经门静脉取血测定胰岛素，方法为：手术中在办理输葡萄糖液前用细针[[穿刺]]门静脉主干取血，测定血糖和胰岛素水平。如门静脉主干血的胰岛素大于100μU/ml时，应考虑有胰岛素瘤存在的可能，如胰岛素值大于200μU/ml，可诊断为胰岛素瘤。此法在诊断上的特异性优于周围静脉血所测定的结果；也可用于判断胰岛素瘤是否已切除完全。

3.空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法

病人禁食15～72小时，再检测周围静脉血胰岛素和葡萄糖水平，并计算胰岛素（IRI）和葡萄糖（G）比值。正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确。

4.甲磺丁脲（D860）激发试验

甲磺丁脲可刺激胰岛释放胰岛素，产生持续3～5小时的低血糖。

（1）[[静脉]]法：早晨空腹抽血测血糖后，静脉注射甲磺丁脲（20～25mg/kg体重，溶于20ml[[生理盐水]]中），于注射后5、15、30、45、60分钟各测血糖1次，第2、3小时每半小时测血糖1次，观察血糖变化。正常人在用药后半小时血糖达最低值，1.5～2小时恢复正常。胰岛素瘤病人注药后5～15分钟出现明显低血糖，且2～3小时后低血糖仍不恢复。

（2）口服法：口服甲磺丁脲和[[碳酸氢钠]]各2g，然后每半小时测血糖1次，连续5小时。正常人于服药后1～3小时内血糖达最低值；胰岛素瘤病人可早期出现血糖最低值，且持续3～5小时血糖不回升，[[血浆]]胰岛素含量增高。

进行甲磺丁脲试验时应注意以下几点：①对D860不敏感者可出现[[假阴性]]；②空腹血糖低于2.78mmol/L时不宜做此试验；③[[肝硬变]]病人可能引起[[低血糖昏迷]]。

5.[[胰高血糖素试验]]

静脉注射胰高血糖素1mg，每30分钟测血糖和血浆胰岛素水平。30分钟内血糖迅速升高，而胰岛素浓度下降；注射后1～1.5小时血糖降至正常，2小时后出现低血糖，而胰岛素含量升高。如果血糖低于2.5mmol/L，胰岛素＞100μU/ml，即可明确诊断。正常人无低血糖表现。本试验阳性率达80%，且较甲磺丁脲法安全，准确性更大。

6.[[胰岛素原]]与胰岛素比值测定

正常人胰岛素原与胰岛素的比值不超过25%；而胰岛素瘤病人的比值增高；有恶性变时更加显著。

7.其他试验

L-亮氨酸试验、钙剂激发试验、血清C-肽测定等都对胰岛素瘤的诊断有帮助，并有助于排除其他低血糖的原因。

二.定位检查

1.无创性检查

（1）B超：由于B超检查具有简便、无创和费用低廉等优点，有一定的应用价值。Mayo医院报道一组胰岛素瘤病人，术前B超的定位诊断率为59%。而Michigan大学报道的阳性率仅为25%。因此，不能单纯依靠B超进行胰岛素瘤的术前定位诊断。

（2）电子计算机断层扫描（Computed Tomography,CT）：在胰岛素瘤的定位诊断中，CT是最广泛应用的无创性检查方法，且增强扫描比[[平扫]]的敏感性更高，能更好地了解肿瘤与胰腺、[[胆总管]]之间的关系。但是各家报道的阳性率也有很大差异，Broughan、Dunnick报道CT对胰岛素瘤的定位诊断率大于60%，而Mayo医院的资料是35%，Vinik等报道仅为15%。

（3）核磁共振（Magnetic Resonance Imaging,MRI）：随着核磁共振检查的逐步推广，也已开始用于胰岛细胞瘤的定位诊断。由于本项技术开展较晚。而胰岛素瘤又十分少见，故目前尚无大宗检查应用报道，一般认为其敏感性与CT相仿。

2.有创性检查

（1）选择性腹腔动脉造影：由于胰岛素瘤含有丰富的血供，通过高选择性腹腔动脉造影（[[脾动脉]]或[[胃十二指肠动脉]]），能清楚地显示肿瘤的位置，尤其是结合运用数字减影（Digital Substraction Angiography,DSA）等新技术，可使准确定位率更高。多数作者报道腹腔动脉造影对于胰岛素瘤的定位诊断率达80%（Fraker和Norton84%,Fulton等88%），但也有的稍低一些，仅为52%。

（2）经皮肝穿刺门静脉系统置管分段取血（Percutaneous Transhepatic Portal Catheterization Sampling,PTPC）测胰岛素：本方法又称选择性门静脉系统分段取血（Selective Portal Venous Sampling，SPVS）其方法是经皮经肝穿刺肝内门静脉分支，并将[[导管]]插入至[[脾静脉]]，分段抽取胰腺[[引流]][[血管]]的血，测量其胰岛素含量。将各段的测值作一曲线，[[激素]]峰值所在的区段就是肿瘤的位置所在。应用PTPC判断肿瘤部位具有很高的符合率，Vinik和Roche等报道其定位符合率分别为81%和95%，而Fraker和Norton的资料则达到100%。国内曾宪九等自1981年开始应用此法定位胰岛素瘤，检测的6例病人均获得成功。

（3）术中B超：本方法对于位于胰腺头部、位置深、体积小的肿瘤的诊断尤为适用。胰岛细胞瘤9islet cell tumor）容易与周围的胰腺实质相区别；也有助于识别肿瘤与周围[[大血管]]、胰腺管和胆总管之间的关系。Grant等对36例胰岛素瘤病人进行术中B超检查，定位诊断率为90%。

（4）选择性动脉注射美蓝（selective arterial methylene blue injection）：由于胰岛细胞肿瘤能选择性地结合美蓝等生物染料，通过[[动脉]]或静脉注射美蓝，有助于寻找胰岛素瘤的所在部位。Fedorak等介绍在手术当天早上进行超选择性[[腹腔动脉]]插管，将一根5.0F号[[动脉造影]]管留置在胃十二指肠动脉或脾动脉。术中将2ml[[消毒]]美蓝快速注入导管，15秒钟内整个动脉供血范围内的组织全被染成蓝色，2分钟后，肿瘤以外的正常胰腺组织均已褪色，而肿瘤部位的[[染色]]可持续15分钟以上。Cordon报道从周围[[静脉滴注]]美蓝（5ml/kg体重），溶于1000ml糖盐水内，半小时注完，1小时后观察，正常胰腺组织染色浅蓝色，肿瘤则为深红蓝色。但国内少数单位进行类似检查，却未能取得类似结果。　　
==治疗措施==
胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是[[大脑]]造成不可逆的损害。

1.手术治疗

[[麻醉]]采用[[全身麻醉]]或持续硬膜外[[阻滞麻醉]]。切口选用左上腹[[旁正中切口]]或[[上腹]]部弧形切口，[[青岛市立医院]]采用Mason切口，据报道显露很好。无论术前检查中是否已确定肿瘤部位，术中均应仔细全面地探查整个胰腺，了解肿瘤的部位、大小、数目、深浅以及有无[[肝脏]]转移。为此，应作Kocher切口，游离[[十二指肠]]和胰头部；切开[[胰体]]、尾部上、下缘[[腹膜]]，游离胰体、尾部；沿[[肠系膜]]上血管切开并分离腹膜后组织，以探查胰腺钩突部；必要时还需探查有无[[异位胰腺]]。术中B超结合手术探查，可使探查更为准确。手术方式应视肿瘤部位、数目而定：

（1）单纯肿瘤[[切除术]]：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。

（2）胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行胰体、尾部切除术。

（3）胰头部的良性胰岛素瘤，可采用[[楔形切除]]法，但切缘应距肿瘤0.5～1cm。术中应避免损伤[[胰管]]。一旦损伤胰管，应行胰腺[[空肠]]Roux-y[[吻合术]]；如果胰管与胆总管均被损伤，则应行[[胰十二指肠切除术]]。

（4）对于虽经全面、仔细探查而仍找不到肿瘤者，可行盲目胰体尾部切除术，因为胰岛素瘤位于体尾部者占2/3以上。近年来许多人则采用渐进式[[胰尾]]部切除术，其方法为：由胰尾部开始分段切除，每切一次均送冰冻切片检查及测血糖和血胰岛素含量。如冰冻切片已证实为胰岛素瘤，而血糖仍低，血胰岛素含量不降，就可能为多发性肿瘤，应继续切除部分胰腺组织，直至血糖水平升高、血胰岛素含量下降，方可停止手术。对这种隐匿的胰岛素瘤，一般不主张行全胰切除术。

（5）如果病理检查证实为[[胰岛细胞增生]]，往往需要切除80%以上的胰腺组织。

（6）手术中注射事项：①术中强调无糖输液和随时监测血糖的变化。②肿瘤组织全部切除后，血糖可比未切除前升高2倍，未见升高者需等待90分钟后才能认为肿瘤未完全切除。③有时病理切片对良、恶性胰岛素瘤也很难鉴别，这时应仔细检查有无肝脏或胰周淋巴结转移，若有转移即为恶性肿瘤。

（7）术后处理：①术后5天内每日测定血糖和[[尿糖]]，部分病人可出现术后[[高血糖]]，且有尿糖，可通过调节葡萄糖液的输入量和速度来控制，少数病人需用胰岛素控制。一般可在15～20天内下降。②部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现，可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。③术后常见[[并发症]]有[[胰瘘]]、假性[[胰腺囊肿]]、[[术后胰腺炎]]、膈下[[感染]]等。

2.非手术治疗

（1）对少数不能手术的病人，可长期服用氯苯甲嗪（Diazoxide），以抑制胰岛素的分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。

（2）对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮（Nitrogen Dioxide）或[[链脲霉素]]（Streptozotocin），该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性[[胰岛细胞癌]]也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶（L-asparaginase）、[[链黑霉素]]（Streptonigrin）对恶性胰岛素瘤也有作用

预防常识：

对低血糖原因未明确者，尤其是[[糖尿病]]患者使用[[降糖药]]物(包括外源性胰岛素及口服降糖药)治疗，颇易发生[[低血糖反应]]。此时，即使减少降糖药物剂量或停用降糖药物，仍反复发作时，应疑及并发胰岛素瘤的可能性。必须尽早到医院就诊，在专科医师的指导下进行检查确诊。一经确诊，应及早手术治疗，以免久病后中枢神经系统发生不可逆性病变，如[[脑萎缩]]或严重功能损毁，或长期引起[[肥胖症]]。不适合手术者也应积极使用药物治疗。

[[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:肿瘤]]
==参考==
*[[家庭诊疗/胰岛素瘤|《默克家庭诊疗手册》- 胰岛素瘤]]
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胰岛素瘤 - 版本历史

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