112.247.109.102：以“急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一，因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。有...”为内容创建页面

2014-01-26T10:01:26Z

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急性[[穿孔]]是[[胃溃疡]]最常见的严重的[[并发症]]之一，因[[溃疡]]穿孔而住院治疗的病例占[[溃疡病]]住院治疗的20%左右。有报道，[[胃溃疡穿孔]]的[[病死率]]为27%，年龄越大，病死率越高，超过80岁病死率可迅速上升。病死率与穿孔后手术治疗的时间长短有关，据报道穿孔6h后才行手术者，则术后病死率迅速增加。
==胃溃疡性穿孔的病因==
(一)发病原因

导致DU病人[[穿孔]]的因素很多，主要危险因素有：

1.[[紧张]]与劳累精神过度紧张或劳累，会增加[[迷走神经兴奋]]，使[[溃疡]]加重而穿孔。

2.饮食过量过量饮食使胃内压力增加，促使[[胃溃疡穿孔]]。

3.[[非类固醇]]抗炎药的应用非类固醇抗炎药和GU、DU的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察，显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。

4.[[免疫抑制剂]]应用尤其在[[器官移植]]患者中应用[[激素]]治疗，会促进DU穿孔的发生。

5.其他因素包括患者年龄增加、[[慢性阻塞性肺疾病]]、[[创伤]]、大面积[[烧伤]]和多发性器官功能[[衰竭]]等。

(二)发病机制

胃溃疡穿孔多发生于[[慢性溃疡]]的[[病理]]基础之上。在情绪紧张、[[疲劳]]、饮食或药物等因素作用下，[[胃溃疡]]活动期病变可逐渐加深，侵蚀胃壁，由[[黏膜]]至[[肌层]]，再至[[浆膜]]终至穿孔。穿孔多位于前壁，胃溃疡穿孔大都位于小弯前部或前上部。穿孔多为单发，偶可为多发穿孔。70%的穿孔直径小于0.5cm，1.0cm以上的穿孔占5%～10%。

溃疡穿孔后，胃内容物溢入腹腔，高度酸性或碱性的内容物可引起[[化学性腹膜炎]]。约6h后，可转变为[[细菌性腹膜炎]]。[[病原菌]]多为[[大肠]]埃希杆菌。后壁溃疡在侵蚀至[[浆膜层]]前，与邻近器官多已愈着，形成慢性[[穿透性溃疡]]，因而很少出现急性穿孔。
==胃溃疡性穿孔的症状==
急性溃疡[[穿孔]]病例70%有[[溃疡病]]史，15%可完全无溃疡病史，有15%病例在穿孔前数周可有短暂的[[上腹]]部不舒服。有溃疡病史者在穿孔前常有一般[[症状]]加重的病程，但少数病例可在正规[[内科]]治疗的进程中，甚至是平静休息或睡眠中发生。

DU穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹，引起[[右下腹痛]]。病人常出现[[面色苍白]]、[[冷汗]]、肢体[[发冷]]、脉细等[[休克]]症状，伴[[恶心]]、[[呕吐]]。病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间。2～6h后，腹腔内大量渗液将消化液稀释，[[腹痛]]可稍减轻。再往后，由于发展至[[细菌性腹膜炎]]期而症状逐渐加重。

[[体征]]：病人呈重病容，强迫体位，[[呼吸]]表浅。全腹[[压痛]]，[[反跳痛]]，但以上[[腹部]]最明显，呈“[[板状腹]]”。[[胃穿孔]]后，胃内空气可进入腹腔，站立或半卧位时,气体位于膈下，[[叩诊]][[肝浊音界缩小或消失]]，即所谓“[[气腹征]]”。若腹腔内[[积液]]超过500ml以上时，可叩出[[移动性浊音]]。[[听诊]][[肠鸣音]]一开始即可消失，所谓“[[寂静腹]]”。通常的[[高热]]。

根据病史、体检以及腹穿、[[X线]]腹部立位平片等，一般均可明确诊断。
==胃溃疡性穿孔的诊断==

===胃溃疡性穿孔的检查化验===
1.[[血常规检查]]

(1)[[白细胞计数]]：白细胞计数多在(15～20)×109/L，以[[中性粒细胞]]增多为主。

(2)[[血红蛋白]]和红[[细胞]]：常因[[脱水]]，[[血液]]浓缩而升高。

2.[[血清淀粉酶]] 可中度升高，但血清淀粉酶[[肌酐清除率]]比值(CAM/CCr)在正常范围内。

1.[[腹腔穿刺]]或灌洗可得混浊液体，特别是抽得胃内容物有食物残渣与[[胆汁]]时，可立即作出诊断。

2.[[X线]]检查立位[[腹部]]平片检查，80%病人膈下可见半月形的游离气体影(图1)。[[穿孔]]大、渗液多的病例可发现腹腔内液平，[[腹膜]]外脂肪线消失或模糊。

3.[[B超]]检查病人仰卧时，可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体[[强回声]]，其后方常伴有多重[[反射]]。坐位检查，通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声(图2)。
===胃溃疡性穿孔的鉴别诊断===
[[急性胃溃疡]][[穿孔]]需要与下列[[疾病]]相鉴别：

1.[[急性胰腺炎]]　有[[上腹]]剧痛，伴[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹膜刺激征]]。但急性胰腺炎[[疼痛]]常为左上[[腹带]]状[[压痛]]，[[背部]][[放射痛]]。当[[胃穿孔]]进入[[小网膜]]腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别。[[胰腺炎]]发病前常有高脂肪暴餐史，检查时无“[[气腹征]]”。[[实验室检查]]血、尿液[[淀粉酶]]常升高。

2.[[急性阑尾炎]] [[胃十二指肠溃疡]]穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹，引起[[右下腹痛]]。容易与[[阑尾炎]]相混淆。阑尾炎多以阵发性脐周[[绞痛]]开始，以后逐渐加重。[[腹膜炎]][[体征]]以右下腹最明显，穿孔前常表现为右下腹固定压痛和[[反跳痛]]，穿孔后可有全腹压痛，反跳痛及[[肌紧张]]，但仍以右下腹和下腹部明显，而胃穿孔以上[[腹部]]体征最明显。阑尾炎无“气腹征”，亦不伴[[休克]][[症状]]，总之没有胃穿孔那么严重。腹穿和[[X线]]腹部立位平片可作参考。

3.[[胃癌]]穿孔少见。单从症状体征难以鉴别，但年长者[[胃病]]史短应考虑到此病的可能，术中送快速[[病理]]切片检查。另外尚应予[[坏死]]性[[胆囊穿孔]]等胆道疾病，以及[[肠坏死]][[肠梗阻]]等疾病相鉴别。
==胃溃疡性穿孔的并发症==
病情严重者可发[[生脓]]毒症或[[感染性休克]]。
==胃溃疡性穿孔的西医治疗==
(一)治疗

有手术和非手术治疗两种方法。

1.非手术治疗主要是通过[[胃肠减压]]减少漏出，加上[[抗生素]]控制[[感染]]，待[[溃疡]]穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗有较高的[[病死率]]，尤其溃疡穿孔患者年龄大，若因非手术治疗耽误太久的时间，再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡[[症状]]，最终还需手术，且再[[穿孔]]率可高达8.5%，此外有一定数量的误诊与漏诊。因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证：①穿孔小，[[空腹]]穿孔，渗出量不多，症状轻;②病人年轻，病史不详，诊断不肯定，[[临床表现]]较轻;③病人不能耐受手术或无施行手术条件者;④穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势(可能形成[[脓肿]])者。总之饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血[[幽门梗阻]]。恶变者均不适合非手术治疗。

2.手术治疗目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分[[切除术]]，随着[[迷走神经切断术]]的开展，[[胃溃疡穿孔]]的手术治疗也有了新的变化。另外少数[[医院]]还开展了[[腹腔镜]]穿孔修补或粘补术。

(1)单纯穿孔修补术：过去30年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧，焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发，20%～40%的病人还需行治愈性手术。国外报道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%～80%，40%需再手术治疗。国内约64.8%远期效果差，因此有人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术。但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等报道占51.23%。这种现象的发生可能有以下几种原因：①[[胃溃疡]]的[[发病率]]较[[十二指肠溃疡]]发病的比例在上升，且年龄偏大，行治愈性[[胃大部切除术]]的病死率高。②药物治疗的进展，[[外科]]医生对于[[消化性溃疡]]手术和术式选择趋于保守。上海医科大学附属中山医院报道20世纪90年代单纯修补所占比例上升至86.91%。湖南医科大学附属第二医院1990年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上。无论选择何种术式应掌握适应证。

单纯穿孔修补术适应证：①穿孔时间&gt;8h，腹腔内有明显的脓性[[渗出液]]，全身情况较差者。②急性溃疡，穿孔边缘柔软而无[[硬结]]，病人年轻，无[[慢性溃疡]]病史。③年龄&gt;65岁。伴有其他[[慢性疾病]]者。

手术方法是术前置[[胃管]]、禁食、[[输液]]、抗感染等治疗，取[[正中切口]]。入腹后检查穿孔位置,吸净渗液，在穿孔周围取活检[[标本]]后，于穿孔处用细线[[间断缝合]]3针，打结前或在打结后覆盖网膜。冲洗腹腔，放置[[引流]]。

(2)胃大部切除术：[[胃穿孔]]后的胃大部切除术应尽量施行毕Ⅰ式手术，术后远期效果优于毕Ⅱ式手术。

胃大部切除术的适应证：①慢性[[胃十二指肠溃疡]]穿孔，穿孔时间&lt;8h，全身情况较好，可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术。如高位巨大胃溃疡，应先冰冻切片排除[[胃癌]]。②DU穿孔曾做[[缝合]]修补术后穿孔复发者。③DU穿孔，位于[[幽门]]环附近，缝合可能会狭窄者。④穿孔合并[[出血]]或梗阻者。⑤慢性溃疡病治疗期穿孔者。

(3)[[胃穿孔修补术]]+[[胃迷走神经切断术]]：除以上两种手术方法以外，国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术。李世拥等对60例穿孔患者行修补术加扩大[[壁细胞迷走神经切断术]]，术后随诊6年，溃疡复发率2.3%，仅1例复发穿孔(1.7%)。远期疗效良好。溃疡穿孔行HSV+穿孔修补术优点在于不切除胃体，手术病死率低。Boey等(1982)报道350例，其中仅2例死亡。Boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、[[迷走神经]]干切断加[[引流术]]三者进行比较。随诊3年以上，发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%。Jordan报道一组60例，作HSV术加修补，其中无死亡者，术后遗症极少，复发率约1.7%。

(4)腹腔镜下胃穿孔的处理：随着腹腔镜的应用，国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术。

(二)预后
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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